Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Принципы нутритивной поддержки в онкологии

Принципы нутритивной поддержки в онкологии
При солидных опухолях недостаточность питания регистрируется чаще по сравнению с лейкемиями и лимфомами. Неполноценное питание связано не только с особенностями роста злокачественной опухоли, но и с агрессивностью лечения. Специфическое противоопухолевое лечение способно привести к питательной недостаточности за короткий срок. Учитывая многообразие причин, причиняющих ущерб детскому организму в период специфического лечения, роль адекватного питания трудно переоценить. Только в условиях рационального снабжения организма ребенка источниками энергии и пластическими материалами можно рассчитывать на поддержание иммунного статуса.

Причины недостаточного питания включают:
- сниженное потребление пищи в связи с анорексией, тошнотой и мукозитами;
- рвоту, диарею и недостаточность всасывания;
- повышенную потребность в энергии (гиперметаболизм). 

При адекватной нутритивной поддержке:
- улучшаются показатели иммунологической защиты;
- отмечается меньшая восприимчивость к инфекции;
- увеличивается выживаемость детей со злокачественными опухолями;
- проявляется меньшее число нежелательных эффектов лечения и лучший ответ на лечение.

Отсутствие полноценной нутритивной поддержки ребенка может привести к увеличению потерь азота с мочой в 2-3 раза и саркопении (истощению скелетных мышц), возрастанию окисления глюкозы в тканях и повышению основного обмена в несколько раз.




Особенности обмена веществ у детей. У детей, в отличие от взрослых, значительная часть энергии расходуется на рост и пластические процессы. Главной причиной, во многом определяющей состояние процессов обмена в детском возрасте, является незавершенность развития гуморальных и нервных механизмов регуляции, которые обеспечивают приспособление организма к воздействию внешней среды и более однородный характер ответных реакций. Выражением незрелости регуляторных механизмов является, например, недостаточная способность печени и почек осуществлять дезинтоксикацию организма, а также значительные колебания осмотического давления плазмы крови, тенденция к гиперкалиемии и проч.

Белковый обмен характеризуется положительным азотистым балансом и повышенной потребностью в белке. Ребенку требуется в 4-7 раз больше аминокислот, чем взрослому. Белки играют самую важную роль в поддержании азотистого баланса. Для нормального развития организма важно не только количество, но и качество белка, биологическая ценность которого определяется комплексом содержащихся в нем аминокислот.


Белковая потребность зависит от возраста ребенка и его массы тела. Доля животных белков, содержащих все незаменимые аминокислоты в оптимальных количествах и соотношении, должна быть максимальна в рационе детей раннего возраста с постепенным снижением до 60% у детей старшей возрастной группы. Использование белка для энергетических затрат нерационально, так как в результате его распада образуется большое количество кислых радикалов и аммиака, токсичных для организма ребенка.
Азотистое равновесие — это состояние азотистого обмена, при котором количество введенного за единицу времени азота равно количеству выведенного. 

У детей более активно, чем у взрослых, протекают процессы трансаминирования аминокислот. Активность ферментов (аминотрансфераз, трансаминаз), катализирующих эти реакции, имеет большое диагностическое значение. Интенсивность азотистого обмена на протяжении роста и развития ребенка подвергается изменениям, особенно ярко выраженным у новорожденных и детей раннего возраста.


Так, в течение первых 3 дней жизни азотистый баланс отрицателен, что объясняется недостаточным поступлением белка с пищей. Наиболее высокая усвояемость азота в организме ребенка наблюдается у детей первых месяцев жизни, что сопровождается положительным азотистым балансом, который постепенно приближается к равновесию в первые 3-6 мес. жизни, хотя и остается положительным.
Средние величины потребности в незаменимых аминокислотах у детей в 6 раз больше, чем у взрослых (незаменимой аминокислотой для детей в возрасте до 3 мес. является цистин, а до 5 лет — и гистидин). Грудной ребенок в отличие от более старших детей не может ограничиваться минимальными или средними количествами белка, а требует для своего нормального развития оптимального количества, соответствующего суточным потребностям.

Утилизации белков в раннем детском возрасте значительно способствует адекватное введение углеводов. Суточное количество азота, выделяемое с мочой, у детей в возрасте до 1-го года выше, чем у более старших детей, и составляет в среднем 350-450 мг/кг в сутки. У грудных детей общего азота мочи выделяется за счет мочевины на 10 % меньше, чем у взрослых людей.

Дефицит белка не только нарушает процессы роста детей, но и снижает резистентность к инфекции, так как в условиях белкового голодания нарушаются специфические и неспецифические механизмы иммунитета (синтез иммуноглобулинов, интерферона, белков комплимента и др.). Инфекционный процесс, в свою очередь, повышает потребность в белке, получается замкнутый круг.

У ребенка значительно выше потребность в углеводах, чем у взрослых. В основном за счет углеводов покрываются энергетические потребности. Обмен углеводов тесно связан с обменом азота. Глюкоза способствует регенерации белка, ее введение уменьшает концентрацию аминокислот в крови. Энергия реакций углеводного обмена требуется для полного использования жира.

Углеводы — важнейший источник энергии для организма в целом и для таких органов, в частности, как головной мозг, нервная ткань, эритроциты, почки, сетчатка. Углеводы грудного молока обеспечивают не менее 40% энерегетической ценности в рационе новорожденных и детей грудного возраста. Углеводы участвуют в регуляции различных жизненно важных процессов. Особенности углеводного обмена у детей раннего возраста характеризуют¬я высокой усвояемостью углеводов (98-99%). Это объясняет относительно низкий уровень сахара в крови у детей в возрасте до 1-го года по сравнению с детьми более старшего возраста.

Натощак в крови здоровых грудных детей количество глюкозы колеблется в пределах 3,3-4,9 ммоль/л. Гликолиз у маленьких детей протекает более ингипоаллергенное элементное питание на основе свободных аминокислот Содержит незаменимые аминокислоты, эффективно восстанаваливающие азотистый баланс. Смесь применяется не только при пищевой аллергии, но и при мальабсорбции, а также мальдигестии. За счет физиологической осмолярности не дает побочных реакций в виде диареи.

Применяется не только для лечения, но и диагностики пищевой аллергии. Вводят смесь как через зонд, так и перорально. Неокейт может применяться как единственный полноценный источник питания. Помимо полимерных и полуэлементных смесей для перорального применения в настоящее время активно применяют модули для обогащения натуральной пищи белком, углеводами или липидами. Модули, применяемые для коррекции дефицита того или иного нутриента, добавляют в каши, супы, соки, пюре непосредственно перед употреблением пищи.

В детской онкологической практике широкое применение нашли полуэлементные смеси, которые легко усваиваются благодаря гидролизованному белку и среднецепочечным триглицеридам. Эти смеси оптимизируют процесс всасывания нутриентов при нарушении функции желудочно-кишечного тракта, включая ранний послеоперациононый период, реакцию кишечника на химиотерапию в виде диареи или пареза кишечника. Ранний этап энтерального питания называют адаптирующим. На этом этапе применение легких для усвоения ингредиентов в виде элементных или полуэлементных смесей признано наиболее целесообразным. Кроме того, пептиды и аминокислоты, образовавшиеся при гидролизе белка, не носят антигенных детерминант, свойственных белку, и поэтому могут использоваться при пищевой аллергии.

Характеристики современных полимерных иолисубстратных смесей, применяемых в педиатрии, детской хирургии и детской онкологии
Для детей до 1 года предназначена питательная смесь Инфатрини. Смесь изокалорическая (100 ккал/100 мл), имеет оптимальное соотношение белковых и небелковых калорий, физиологическую осмолярность (295 мосм/л). Как и другие жидкие смеси для энтерального питания, Инфатрини показана как для перорального применения, так и для питания через зонд в ситуациях, когда невозможно питание естественным путем (нарушение глотания и проходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при синдроме анорексии-кахексии, при гипотрофии, при белково-энергетической недостаточности, а также при острых и хронически протекающих заболеваниях.

Смесь инфатрини имеет достаточно высокое содержание белка (2,6 г/100 мл), включающего белок молочной сыворотки (60%). Углеводы (10,3 г/100 мл) представлены моно-и полисахаридами, включая лактозу. Жиры (5,4 г/100 мл) представлены жирами растительного происхождения. Отношение омега-6 : омега-3 жирных кислот 5:1. Смесь также содержит пищевые волокна, каротиноиды, карнитин, холин, инозитол и таурин. Кислотность невысока (pH 6,8), осмолярность физиологическая (295 мосм/л). Смесь содержит все необходимые по возрасту витамины и минералы.

Таким образом, смесь инфатрини предназначается не только для коррекции веса и роста ребенка, имеющего ту или иную степень недостаточности питания, но и представляет собой средство иммунного питания и препарата, подавляющего системную воспалительную реакцию за счет обогащения омега-3 жирными кислотами. Оптимальное количество пищевых волокон позволяет использовать инфатрини для нормализации функции желудочно-кишечного тракта, восстановления микробиоценоза кишечника.

Смесь содержит L-карнитин, оптимизирующий усвоение жирных кислот, и таурин — условно незаменимую аминокислоту, необходимую детям в период лечения. Белковый компонент смеси состоит на 50% из сывороточного белка и 50% — казеина, что обеспечивает наличие всех незаменимых и заменимых аминокислот, в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Сывороточный белок богат аминокислотой цистеином, которая идет на синтез глутатиона — самого главного антиоксиданта в организме человека. К тому же цистеин способствует активному всасыванию железа в тонком кишечнике. Белковый состав смеси способствует быстрому опорожнению желудка, что снижает риск регургитации, аспирации желудочного содержимого и обеспечивает длительный эффект насыщения. Общее содержание белка в расчете на 1 000 ккал готовой смеси составляет 30 г.

Жировой компонент смеси на 20% состоит из среднецепочечных триглицеридов; 5,7 % общего калоража смеси покрывается за счет незаменимых жирных кислот. Соотношение омега-6: омега-3 равно 5,4:1, что обеспечивает целостность клеточных мембран и адекватный иммунный ответ. Общее со¬держание жира в 100 мл готовой смеси составляет 3,9 г. Углеводный компонент представлен легко абсорбируемыми сахарозой и мальтодекстрином, способствующими выделению эндогенного инсулина. Общее содержание углеводов в 100 мл готовой смеси составляет 11,3 г. При стандартном разведении смесь изотонична. Осмолярность — 270 мосм/л.

Показания к применению:
- повышенные энергетические потребности, которые невозможно покрыть за счет обычной диеты (тяжелые заболевания, включая онкологические, при сохраненной функции желудочно-кишечного тракта);
- задержка роста, гипотрофия, недостаточность питания (кахексия различного генеза), белково-энергетическая недостаточность, истощение;
- нарушения функции жевания и глотания (в онкологии при опухолях языка, тканей дна полости рта, раке гортаноглотки, опухолях пищевода);
- нарушения проходимости твердой пищи (перечисленные выше причины);
- катаболические состояния, сопровождающиеся повышением основного обмена и высокими потерями азота с мочой (предоперационная подготовка, иутритивная поддержка в послеоперационный период, дополнительное питание как часть поддерживающей терапии);
- анемии и гипопротеинемии;
- быстрая усвояемость в тонкой кишке (более 90 %) дает возможность применения смеси после проведения проктологических оперативных вмешательств, особенно когда показана бесшлаковая диета;
- при частичной и полной анорексии;
- состояния, требующие применения поливитаминов;
- иммунодефицитные состояния;
- на фоне применения антибактериальной и гормонотерапии.

Парентеральное питание. В последние годы, согласно многочисленным зарубежным публикациям, основанным на результатах крупных мультицентровых исследований, и рекомендациям ESPEN, парентеральное питание в различных разделах клиничечской медицины стало постепенно уступать место энтеральному. За применение последнего приводится много разумных аргументов, включая медицинские и фармэкономические, однако в детской онкологии парентеральное питание распространено достаточно широко. Показаниями к его применению, помимо стандартных для стационарных больных, находящихся в клиниках различного профиля, являются следующие:
- коррекция катаболической реакции организма на рост опухоли;
- коррекция потерь азота на этапах специфического лечения онкологических больных детского возраста: хирургического вмешательства;
- полихимиотерапия;
- лучевая терапия.

Как правило, все перечисленные ситуации, характеризуются неадекватностью естественного или энтерального питания, обусловленной различными причинами. В период подготовки тяжелых больных к оперативному вмешательству необходима коррекция белково-энергетической недостаточности, которую следует осуществлять в короткие сроки, так как хирургическое лечение онкологических больных носит в принципе неотложный характер. Выполнение таких задач, как уменьшение дефицита азотистого баланса, увеличение в крови уровня протеина и альбумина, коррекция водно-электролитных расстройств и, главное, адекватная доставка больному энергии и незаменимых нутриентов — нереально за короткий срок в условиях естественного или даже искусственного энтерального питания. Практика показывает, что только парентерально можно относительно быстро провести необходимую коррекцию патологических изменений гомеостаза.

Полихимиотерапия у детей, имеющая токсикогенный характер, особенно при использовании высоких доз химиопрепаратов, также требует ежедневно инфузионно-траннсфузионной терапии и парентерального питания. Возможность использования энтерального питания лимитируют побочные эффекты химиотерапии, особенно анорексию, синдром тошноты/рвоты и мукозиты в тяжелых стадиях. Диарея, часто отмечающаяся во время химиотерапии, также лимитирует полценное применение смесей для энтерального питания. Осложнения хииотерапии (печеночная, почечная недостаточность) требуют метаболической коррекции, которая проводится с участием энтеральных смесей и парентерального питания с помощью растворов кристаллических аминокислот специального назначения.

Принципы проведения парентерального питания включают ряд правил, в равной степени важных как для взрослых, так и для детей:
- одновременное введение пластических и энергетических субстратов: на 1 г азота должно приходиться 120-180 небелковых ккал;
- необходимо соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов: аминокислоты — до 0,1 г/кг/ч, жиры — до 0,15 г/кг/ч, угле-воды — до 0,5 г/кг/ч; о обязательное применение всех незаменимых нутриентов;
- инфузия высокоосмолярных растворов (> 900 хмосмоль/л) только в центральные вены.

В педиатрии применение центрального венозного доступа при парентеральном питании является строго обязательным.

К условиям, обеспечивающим эффективность парентерального питания, относят следующие:
- предварительная коррекция водно-электролитного баланса; 
- ликвидация грубых нарушений кислотно-щелочного состояния;
- устранение гемодинамических расстройств;
- восполнение дефицита ОЦК.

Детям, как и взрослым, назначают растворы кристаллических аминокислот в зависимости от основной задачи нутритивной поддержки. При необходимости коррекции питательного статуса, белково-энергетической недостаточности, при выраженном синдроме кахексии-анорексии показаны стандартные растворы кристаллических аминокислот. В случаях органной патологии с нарушением функции печени, почек, снижении толерантности к глюкозе и т. д. назначают метаболически направленные растворы кристаллических аминокислот типа гепа, нефро, диабет соответственно. Для детей младшего возраста, особенно до 1 года, выбором является раствор кристаллических аминокислот Аминовен Инфант. Состав аминокислот в этом растворе подобран по формуле грудного молока.

Наряду с растворами аминокислот детям необходимо вводить жировые эмульсии в качестве основного источника энергии и незаменимых жирных кислот. В настоящее время согласно стандартам ESPEN применение жировых эмульсий с содержанием среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов имеет определенные преимущества перед жировы¬ми эмульсиями на основе соевого масла благодаря их лучшей переносимости.

В последние годы все большую популярность получают системы для парентерального питания «три в одном» благодаря высокой безопасности, простоте и удобству применения. Данные системы содержат в сбалансированном физиологическом соотношении аминокислоты, жиры и глюкозу, позволяют обеспечить необходимый суточный объем инфузии и снижают количество ошибок при расчете питания. Кроме того, системы «три в одном» уменьшают количество инфекционных осложнений и расходы на их лечение. Например, система нутрифлекс липид выпускается в трех концентрациях (40/80,48/150,70/180), двух вариантах объема (1,25 и 1,875 л) и позволяет реализовать на практике все возможные варианты современного парентерального питания.

Искусственное питание в поддерживающей терапии при хирургическом лечении
Нутривная поддержка в период хирургического лечения онкологических больных детского возраста проводится в несколько этапов. Перед оперативным вмешательством при осмотре ребенка анестезиологом необходимо оценить питательный статус и определить показания к дополнительной нутритивной поддержке, рассматривая ее как один из компонентов предоперационной подготовки. После госпитализации ребенка назначаемый больничный рацион необходимо дополнить питательными смесями с учетом состояния желудочно-кишечного тракта.

Правила подбора смеси для энтерального питания:
- оценка функции желудочно-кишечного тракта;
- при нормальной функции желудочно-кишечного тракта в качестве дополнения к естественному питанию назначают полимерную сбалансированную питательную смесь;
- полимерная смесь выбирается в соответствии с возрастом ребенка и переносимостью отдельных компонентов искусственного питания (молоко, соя, лактоза, глютен и проч.);
- при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, в частности при синдроме мальабсорбции, предпочтение отдают полуэлементным сбалансированным смесям; 
- у детей с непереносимостью лактозы и глютена выбирают питательные смеси, не содержащие указанные вещества;
- у детей в возрасте до 1 года при непереносимости грудного молока используют питательные смеси на основе белка сои;
- при полиаллергии или других аллергических состояниях показаны элементные смеси на основе глубокого гидролиза белка;
- больным в тяжелом состоянии с такими клиническими явлениями, как упорная рвота, выраженная диарея, нарушения водно-электролитного обмена, парез кишечника показано парентеральное питание. В особо тяжелых случаях больные переводятся в отделение интенсивной терапии. Детям, госпитализируемым в клинику непосредственно перед планируемым оперативным вмешательством, целесообразно проводить предоперационную подготовку амбулаторно, перед поступлением ребенка в клинику. Нутритивную поддержку смесями для энтерального питания в течение нескольких дней следует проводить за несколько дней до операции под контролем врача поликлиники.


Оцените статью: (7 голосов)
4.29 5 7





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти