Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы
Определение. Неходжскинская лимфома представляют собой гетерогенную группу злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, с широким спектром клинических, морфоиммунологических и молекулярно-генетических проявлений, неоднозначным течением и прогнозом.

Эпидемиологам. В структуре злокачественных новообразований детского возраста неходжскинские лимфомы занимают третье по частоте место вслед за лейкозами и опухолями центральной нервной системы. В большинстве развитых стран заболеваемость неходжскинской лимфомой составляет 7-15% от всех злокачественных опухолей у детей в возрасте от 0 до 15 лет. Неходжскинские лимфомы встречаются во всех странах, однако установлены определенные географические закономерности в эпидемиологии отдельных видов лимфом. Так, 2/3 экстранодальных лимфом с локализацией в орофарингиальной области выявляются у итальянцев, первичные лимфомы желудочно-кишечного тракта чаще диагностируются у жителей среднего Востока, описаны эндемические районы в экваториальной Африке, в которых зарегистрирована самая высокая в мире заболеваемость лимфомой Беркитта, Т-клеточная лимфома/лейкоз чаще всего встречается у жителей Японии и Карибских островов.

Профилактика: отсутствует.

Скрининг: отсутствует.

Классификация.


В настоящее время используется ВОЗ-классификация опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей, 4-я редакция, 2008 г. У детей встречаются неходжскинские лимфомы, как правило, высокой степени злокачественности.

Лимфомы из к леток-предшественников:
1. В-лимфобластная лимфома/лейкоз:
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз, неспецифицированная;
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с повторяющимися генетическими нарушениями;
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с t(9;22)(q34;q 1.2); BCR-ABL1;
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с t(v;11q23); MLL-реаранжировкой;
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6- RUNX1);
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с гипердиплоидностью;
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с гиподиплоидностью (гиподиплоид острый лимфобластный лейкоз);
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с t(5; 14)(q31;q32); IL3-IGH;
- В-лимфобластная лимфома/лейкоз с t(1;19)(q23;p13.3); Е2А-РВХ1 (TCF3-РВХ1).

2.


Т-лимфобластная лимфома/лейкоз.

Лимфомы из зрелых В-клеток:
1. Диффузная b-крупноклеточная лимфома, неспецифицированная:
- Диффузная b-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками и гистиоцитами;
- первичная диффузная b-крупноклеточная лимфома центральной нервной системы;
- первичная диффузная b-крупноклеточная лимфома кожи;
Диффузная b-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с хроническим воспалением.

2. Виутрисосудистая диффузная b-крупноклеточная лимфома.
3. ALK-позитивная диффузная b-крупноклеточная лимфома.
4. Лимфома, первично ассоциированная с выпотом.
5. Первичная медиастинальная (тимическая) В-крушзоклеточная лимфома.
6. Лимфома Беркитта.
7. В-клеточная лимфома, неклассифицированная, с промежуточными признаками между диффузной b-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта.
8. В-клеточная лимфома, неклассифицированная, с промежуточными признаками между диффузной b-крупноклеточной лимфомой и классической лимфомой Ходжкина.
9.


Фолликулярная лимфома детского возраста.

В детском возрасте наиболее часто встречаются лимфома Беркитта, диффузная b-крупноклеточная лимфома неспецифицированная и первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, остальные варианты диагностируются крайне редко, а некоторые являются казуистикой.

Лимфомы из зрелых Т-клеток и NK-клеток:
1. Агрессивный NK-клеточный лейкоз.
2. Системное ЭБВ-позитивное Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание детского возраста.
3. Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип.
4. Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома.

5. Первичные кожные CD30+Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания:
- лимфоматоидный папулез;
-первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома.

6. Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная.
7. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.
8. Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-позитивная.
9. Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная.

Из группы Т-зрелоклеточных неходжскинских лимфом в детском возрасте наиболее часто встречаются анапластическая крупноклеточная лимфома.

Этиология. Активно изучается проблема вирусной этиологии лимфом, доказана связь эндемической лимфомы Беркитта с вирусом Эпштейна-Барр, Т-лимфомы/лейкоза с вирусом HTLV-1, изучается роль Helicobacter pylori в развитии лимфомы желудка, Chlamidiapsittaci, Campylobacter jejuni и Borrelia burgdorferi — в патогенезе лимфом орбиты. Однако окончательное решение проблемы еще впереди.

Патогенез. Неходжскинская лимфома у детей отличаются высоко злокачественным течением, приводящим к летальному исходу при отсутствии лечения в течение нескольких месяцев, а иногда — нескольких недель. Высокая злокачественность неходжскинской лимфомы в детском возрасте является отражением развития иммунной системы, становления ее функциональной компетентности. Стимуляция различными антигенами после рождения вызывает пролиферацию лимфоцитов и быстрое нарастание массы всей лимфоидной ткани, наиболее выраженные в период от 6 лет до пубертатного возраста, после чего начинается ее обратное развитие. Высокая митотическая активность лимфоидной ткани в период детства и отрочества может служить благоприятной почвой для онкогенных мутаций, приводящих к неконтролируемой моноклональной пролиферации. Это положение находит подтверждение при выявлении специфических цитогенетических аберраций при неходжскинской лимфоме. Так, в большинстве случаев лимфомы Беркитта определяется реаранжировка гена с-тус, результатом чего являются транслокации t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p11;q24) и t(8;22)(q34;q11). При ананпластической крупноклеточной лимфоме происходит трнслокация t(2;5)(p23;q35), вовлекающая киназу анапластической лимфомы . При диффузной b-крупноклеточной лимфоме реже, чем у взрослых пациентов, в детском возрасте определяется транслокация t(14;18) (q32;q21). Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома не имеет специфических хромосомных перестроек, но иногда определяются изменения, вовлекающие 9р24 и 2р15.

Иммунофенотипическое, а точнее иммуноморфологическое, исследование стало неотъемлемым компонентом диагностического процесса при неходжскинской лимфоме, который позволяет определить не только клеточную принадлежность опухолевой клетки, но и степень ее дифференцировки, что необходимо при выборе программы терапии.

Клиническая картина. Клинические проявления неходжскинской лимфомы у детей разнообразны и зависят от морфоиммунологического варианта, степени распространенности процесса и первичной локализации опухоли. Внутрибрюшная локализация неходжскинской лимфомы у детей — одна из наиболее часто встречающихся. Первичное поражение органов и структур брюшной полости составляет от 33 до 40%. При неходжскинской лимфоме возможно поражение желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки, наиболее часто неходжскинская лимфома локализуется в илеоцекальном отделе кишечника и проявляется клиникой острой хирургической патологии (инвагинационная или механическая кишечная непроходимость, «острый аппендицит» и т. п.).

Второй по частоте локализацией неходжскинской лимфомы у детей является средостение с клиникой дыхательной недостаточности различной степени, синдрома сдавления верхней полой вены. Происходит поражение лимфатических узлов средостения, тимуса с распространением на ткань легкого, реже — перикард и кости. Следующей типичной локализацией неходжскинской лимфомы у детей являются периферические лимфатические узлы, чаще всего шейных групп, с формированием конгломератов различных размеров. Четвертая основная первичная локализация неходжскинской лимфомы у детей — носоглотка: возникая в одной из миндалин, опухоль быстро распространяется на все кольцо Пирогова-Вальдейера и придаточные пазухи. В группе редких первичных локализаций неходжскинской лимфомы у детей возможны любые варианты (кости, кожа, орбита, гонады и др). Прогрессивный рост опухоли находит свое отражение также в развитии специфических симптомов интоксикации, к которым относятся лихорадка неясного генеза, потеря массы тела, проливные ночные поты и, у детей более редко, кожный зуд. В зависимости от степени распространения опухолевого поражения на момент первичной диагностики определяется стадия заболевания. Общепринятой у детей является St. Jude Staging Scheme, предложенная S.B. Murphy и учитывающая особенности течения и прогноза неходжскинской лимфомы детского возраста. Согласно этой системе стадирования, к I стадии отнесены одиночные экстранодальные опухоли и поражения лимфатических узлов одной анатомической области, исключая средостение, брюшную полость и эпидуральное пространство; II стадия диагностируется при одиночном экстранодальном поражении с вовлечением регионарных лимфатических узлов или при модальном поражении двух и более анатомических областей по одну сторону диафрагмы, или при двух экстранодальных опухолях с/без вовлечения регионарных лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы, или при первичном поражении желудочно-кишечного тракта с/без вовлечения близлежащих брыжеечных лимфатических узлов, если опухоль полностью резецирована; III стадия включает все внутригрудные поражения (средостение, плевра, вилочковая железа) или все распространенные внутрибрюшные поражения, или опухоли по обе стороны диафрагмы, а также все параспинальные или эпидуральные поражения; IV стадия предполагает наличие любого из вышеуказанных поражений с вовлечением центральной нервной системы и/или костного мозга. Изменение прогноза течения неходжскинской лимфомы у детей в условиях интенсификации химиотерапевтических режимов явилось предпосылкой дальнейших попыток модификации системы S.B. Murphy. Так, исследователи группы BFM предлагают отнести ко II стадии также неполностью резецированную одиночную опухоль желудочно-кишечного тракта, особенно локализующуюся в илеоцекальной области, а к IV стадии добавить пациентов с множественным поражением костей. Специфический плеврит также ухудшает прогноз неходжскинской лимфомы и может быть отнесен к IV стадии.

Диагностика. Ранняя диагностика неходжскинской лимфомы у детей в значительной степени затруднена из-за отсутствия патогномоничной симптоматики на ранних этапах развития опухолевого процесса, высоких компенсаторных возможностей детского организма, сложности получения морфологического субстрата при ряде локализаций. Основной целью диагностических мероприятий на первом этапе является морфологическое и иммунологическое подтверждение диагноза, затем — уточнение степени распространения опухолевого процесса и определение стадии и группы прогностического риска.

Анамнез: специфических симптомов нет, обычно длительность не превышает 3 мес.

Физикальные исследования: полный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, размеров пальпируемых опухолевых узлов, оценкой органной недостаточности.

Лабораторные исследования
• Гемограмма с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов; наиболее характерны умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При поражении коечного мозга возможны анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови.
• Биохимический анализ крови с оценкой показателей функции почек, печени, уровня мочевой кислоты, лактатдегидрогеназа, а также электролитов (ионов калия, кальция, фосфатов).
• Миелограмма с оценкой состояния костномозгового кроветворения и исключением специфического поражения костного мозга.
• Исследование ликвора для исключения поражения центральной нервной системы.

Инструментальные исследования
• УЗИ всех зон периферических лимфатических узлов, пораженных мягких тканей, области средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для выявления локализаций опухолевого поражения и оценки их размеров.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показан¬ям — носоглотки и придаточных пазух, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. 
• Радиоизотопное исследование всего тела с цитратом галия-67 и костной системы с технецием-технефором для определения очагов патологического накопления.
• компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография — для уточнения наличия и характера поражения.
• Эндоскопические исследования в зависимости от локализации опухолевого поражения: эпифарингоскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия, с целью взятия материала для морфоиммунологического исследования и уточнения протяженности поражения.

Дифференциальная диагностика: проводится с другими видами лимфом, опухолями гистиоцитарной системы, лимфаденопатиями различного генеза.

Показания к консультации других специалистов: консультация невролога при появлении неврологической симптоматики для дифференциального диагноза между специфическим и токсическим поражением; консультация кардиолога при использовании высоких доз антрациклиновых антибиотиков; консультация гепатолога для дифференциального диагноза между токсическим поражением печени и гепатитом.

Пример формулировки диагноза: диффузная b-крупноклеточная лимфома с поражением носоглотки, лимфатических узлов шеи с обеих сторон, 11Б стадия, 2-я группа прогностического риска.

Лечение: основным методом является химиотерапия, длительность и интенсивность которой зависят от иммуноморфологической характеристики опухоли и ряда прогностических факторов, которые легли в основу выделения прогностических групп риска при неходжскинской лимфоме. Так, при лимфобластной лимфоме/лейкозе стратификация больных по группам риска проводится в зависимости от стадии и ответа на лечение к 33-му дню терапии. В случаях анапластической крупноклетой лимфомы большое значение имеют клинические характеристики опухоли — поражение легочной ткани, костей, кожи. При зрелоклеточных В-НХЛ — стадия и уровень лактатдегидрогеназа.

Цель лечения: полное выздоровление.

Показания к госпитализации: все лечение должно проводиться в условиях специализированного стационара.

Немедикаментозное лечение: лучевая терапия на головной мозг у пациентов с Т-клеточной лимфобластной лимфомой/лейкозом.

Медикаментозное лечение: программная интенсивная химиотерапия (протоколы BFM-90, 95, 2002, 2009). В последнее время дополнительно к химиотерапии в продвинутых стадиях используются моноклоальное антитело, например мабтера (ритуксимаб).

Хирургическое лечение: диагностическая биопсия опухолевого узла, экстренные лапаротомии при перфорации кишечника или непроходимости на фоне химиотерапи у пациентов с внутрибрюшной локализацией неходжскинской лимфлмы, в отдельных случаях — операции по поводу удаления остаточной опухоли.

Показания к консультации других специалистов: консультация специалиста по гемодиализу в случае развития синдрома «острого лизиса опухоли», консультация хирурга, детского психолога, лучевого терапевта.

Дальнейшее ведение: динамическое наблюдение с периодическим контрольным обследованием в течение 5 лет.


Оцените статью: (8 голосов)
3.75 5 8
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Гистиоцитарные опухоли
Лимфома Ходжкина
Острые миелоидные лейкозы
Острый лимфобластный лейкоз
Хронический миелолейкоз





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти