Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Гистиоцитарные опухоли

Гистиоцитарные опухоли
В настоящее время в эту гетерогенную группу неоплазий, согласно классификации ВОЗ, входят лангергансоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитарная саркома, интердигитирующая саркома из дендритных клеток, фолликулярная саркома из дендритных клеток и ювенильная ксантогранулема. Данные заболевания объединены в одну группу на основании общего происхождения из клеток гистиоцитарного ряда и антиген-презентирующих дендритных клеток. Ниже будут представлены заболевания этой группы, которые встречаются в детском возрасте.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз
Синонимы: гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз X, эозинофильная гранулема (при солитарном поражении), синдром Хэнда-Шуллера-Крисчена (при множественном поражении костей), болезнь Абта-Леттерера-Зиве (при диссеминированном висцеральном поражении).

Эпидемиология: лангергансоклеточный гистиоцитоз может возникать в любом возрасте — от неонатального периода до старшего возраста. Пик заболеваемости приходится на 1-3 года, частота составляет 4-6 больных на 1 млн детского населения, несколько чаще болеют мальчики белой расы.

Этнология: неизвестна.

Патогенез.


В настоящее время, несмотря на изучение и выявление особенностей морфологии клеток при лангергансоклеточном гистиоцитозе и их иммунологических функций, остается неясным участие этих клеток в пролиферативном процессе. Не до конца понятно, связана ли их пролиферация с генными нарушениями или с избыточной выработкой цитокинов и ростовых факторов. На текущий момент нет убедительных данных в пользу изменений иммунной системы, синтеза интерферона, цитокинов, кроме указания на дефицит Т-супрессорных клеток, увеличение уровня IgM и С04+-клеток. Гистиоциты и клетки Лангерганса продуцируют цитокины, и можно предположить, что в патогенезе лангергансоклеточный гистиоцитоз продукция цитокинов гистиоцитами и патологическими клетками играет существенную роль.

Нарушение клеточного иммунитета имеет большое значение в патогенезе лангергансоклеточного гистиоцитоза. Возможно, эти нарушения способствуют пролиферации клеток Лангерганса после воздействия вируса или других агентов. Дисфункция иммунитета представлена нарушением уровней иммуноглобулинов, Т-супрессоров, ответов на митогены.


Вероятно, вирус активирует гистиоциты за счет нарушения иммунной регуляции и иммунного ответа, но по результатам ряда исследований считается, что это не основная роль в пролиферативном процессе при лангергансоклеточном гистиоцитозе.

Было доказано, что гистиоцитарные элементы в очагах поражения состоят из клональных гистиоцитов. В связи с этим можно думать, что лангергансоклеточный гистиоцитоз является клональным опухолевым заболеванием с различным течением и клиническими проявлениями болезни. Высокая выживаемость при лангергансоклеточном гистиоцитозе, случаи спонтанной регрессии, необычное клиническое течение указывают на определенные особенности опухолевой пролиферации и степень опухолевой прогрессии. При этом необходимы дальнейшие исследования в подтверждение опухолевой природы лангергансоклеточного гистиоцитоза с выявлением соматических или наследуемых генетических мутаций.

Клиническая картина. Возможны локализованные и распространенные варианты течения заболевания, с поражением одной или нескольких систем органов.


Одним из наиболее важных симптомов заболевания при лангергансоклеточном гистиоцитозе является деструкция костной ткани с наиболее частой локализацией в костях черепа, таза и длинных трубчатых костях. Кисти и стопы поражаются редко. Деструктивные изменения в костях являются следствием пролиферации гистиоцитарных клеток Лангерганса с образованием гранулем и деструкцией костной ткани. Репарация очагов происходит в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Рентгенологически периферический склероз является начальным признаком репарации костной ткани. При остеолитическом процессе возможны осложнения. Так, при поражении сосцевидной кости картина напоминает мастоидит и отит, поражение костей орбиты приводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм), а в случае вовлечения в процесс позвоночника могут возникнуть симптомы компрессии спинного мозга.

Поражение кожи наблюдается у 80% больных с диссеминированными формами и у 30% детей с менее распространенным процессом. Возможно и изолированное поражение кожи. Чаще всего в процесс вовлекается кожа в области головы и шеи, реже — туловища и конечностей. Поражение легких при лангергансоклеточном гистиоцитозе может быть изолированным, но наиболее часто сочетается с другими изменениями у больных с диссеминированным процессом. Выделяют органы риска (печень, селезенка, костный мозг и легкие), поражение которых является фактором неблагоприятного прогноза в терапии лангергансоклеточного гистиоцитоза. Кроме того, при поражении центральной нервной системы, костей лицевого скелета, передней или средней черепной ямки повышается риск рецидива заболевания. Изолированное поражение легких встречается обычно у курящих взрослых больных. При лангергансоклеточном гистиоцитозе может поражаться центральная нервная система (чаще всего — гипоталамо-гипофизарная зона) и эндокринная система. Больные жалуются на головные боли, припадки, связанные с объемным образованием. При поражении мозжечка, варолиева моста могут наблюдаться нарушения рефлексов, атаксия, изменение интеллекта, тремор и т. д.

Несахарный диабет может либо предшествовать диагнозу лангергансоклеточный гистиоцитоз, либо развиваться в течение 5 лет после его установления.

Редко встречаются врожденные формы лангергансоклеточного гистиоцитоза. У новорожденных течение заболевания агрессивное, с быстрой диссеминацией и поражением жизненноважных органов и систем. Крайне редко встречаются семейные случаи лангергансоклеточного гистиоцитоза.

Показания к консультации других специалистов: в зависимости от локализации поражения и симптоматики необходимы консультации ортопеда, невропатолога, эндокринолога, оториноларинголога, лучевого терапевта.

Дальнейшее ведение: динамическое наблюдение с периодическим контрольным обследованием в течение 5 лет.

Прогноз заболевания зависит от локализации поражения и от функционального состояния пораженных органов. Локализованные формы имеют лучший прогноз по сравнению с распространенньш процессом. Особенно тяжелый прогноз отмечен у детей младшего возраста при наличии диссеминированного процесса с вовлечением многих органов и нарушением их функций.

Гистиоцитарная саркома
Гистиоцитарная саркома представляет собой редкую злокачественную опухоль детского возраста, морфологическим субстратом которой являются зрелые тканевые гистиоциты. В мировой литературе описано всего несколько случаев заболевания у новорожденных и среди детей более старшей возрастной группы.

Этиология гистиоцитарной саркомы не известна, но в ряде случаев заболевание возникает у детей с неходжскинской лимфомой, лейкозами и герминогенными опухолями.

Клиническая картина: отмечается поражение экстранодальных органов (желудочно-кишечного трата, кожи и мягких тканей), реже гистиоцитарная саркома локализуется в лимфатических узлах. По мере диссеминации опухоли происходит вовлечение многих органов и систем организма. Общие симптомы, такие как лихорадка и снижение массы тела, встречаются часто. Поражение кожи может широко варьировать и быть представлено как единичными уплотнениями, так и мно-жественными опухолевыми узлами, локализующимися на коже конечностей и туловища. При поражении органов желудочно-кишечного тракта в клинической картине возможна кишечная непроходимость. Локализация гистиоцитарной саркомы в костях рентгенологически проявляется литическими очагами костной ткани.

Морфологическая картина: обращает внимание диффузное разрастание мономорфных или полиморфных крупных опухолевых клеток с распространением на синусовые структуры при поражении лимфатического узла и селезенки. Отдельные клетки могут быть круглыми или овальными, с выраженной эозинофильной цитоплазмой, редко с вакуолями. Ядрышки, как правило, крупные, округлые или овальные, но встречаются нуклеолы неправильной формы, эксцентрично расположенные. Ядерный хроматин везикулярный, реже отмечены явления ядерной атипии. Реактивное микроокружение представлено малыми лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и нормальными гистиоцитами. Иногда опухолевые клетки располагаются среди воспалительного инфильтрата, который представлен нейтрофилами, что особенно характерно при распространении гистиоцитарной саркомы на органы центральной нервной системы.

Морфологическая картина может быть очень сходной с крупноклеточной лимфомой и только ИГХ-исследование позволяет установить правильный диагноз. При электронной микроскопии обращает на себя внимание выраженная цитоплазма опухолевых клеток с большим количеством лизосом. Гранулы Бирбека и межклеточные контакты не обнаруживаются.

Иммуногистохимически удается определить гранулярную цитоплазматическую реакцию в опухолевых клетках с CD163 и лизоцимом, тогда как CD168 обнаруживается на мембране и/или в цитоплазме. Характерные для ЛКГ CD1a и langerin отсутствуют. Кроме того, на опухолевых клетках не обнаруживаются маркеры фолликулярных дендритных клеток CD21, CD35, а также миелоидных клеток CD33, CD13 и миелопероксидаза. Реакция с антителом к CD15 может быть слабой. Кроме того, опухолевые клетки позитивны в реакции с CD45, CD45RO, CD4 и HLA-DR. Описаны случаи слабой экспрессии S100. Специфические цитогенетические аберрации не отмечены.

Лечение: применяются программы терапии лангергансоклеточного гистиоцитоза, но прогноз, как правило, плохой, что обусловлено быстрой диссеминацией опухоли. Несколько лучшие результаты показаны при использовании циклофосфана, антрациклиновых антибиотиков, кладрибина и лучевая терапия. При локальных вариантах гистиоцитарной саркомы общая выживаемость детей выше.

Интердигитирующая саркома из дендритных клеток
В мировой литературе описано около 35 случаев этого заболевания у детей. Несколько чаще болеют мальчики.

Клиническая картина: проявления заболевания достаточно вариабельные, характеризуются поражением лимфатических узлов, кожи, мягких тканей, печени и селезенки. Возможна лихорадка, ночная потливость, тошнота.

Морфологическая картина: опухолевый субстрат представлен клетками различной формы (веретенообразные, овальные), с выраженной слабо базофильной цитоплазмой, одним или несколькими ядрами с ячеистым хроматином и четко выраженными ядрышками. Инфильтраты саркомных клеток присутствуют в паракортикальных зонах, формируя очаги. Индекс пролиферативной активности достаточно низкий. Среди инфильтрата встречаются реактивные лимфоциты и плазматические клетки. Морфологическая картина очень сходна с таковой при фолликулярной саркоме из дендритных клеток, и только исследование иммунофенотипа опухолевых клеток позволяет установить правильный диагноз.

Ультрамикроскопически определяются рассеянные лизосомы в опухолевых клетках, но оформленные десмосомы и гранулы Бирбека отсутствуют.

Иммунологически клетки интердигитирующей саркомы из дендритных клеток S100+, vimentin+, fascin+, р53+, лизоцим+/-, CD45+/-, CD68+/- CDla-, langerin-. Маркеры фолликулярных дендритных клеток на опухоли не определяются (CD21-, CD23-, CD35-). Отрицательные маркеры Т- и В-клеток, миелопероксидаза, CD30-, CD34-, Ki-67 = 10-20%. 

Классификация опухолей центральной нервной системы. В настоящее время в мире пользуются классификацией опухолей головного мозга, предложенной ВОЗ в 1993 г., в основе которой лежит тип клеток, из которых состоят опухоли. В клинической практике классификацию опухоли проводят патологи на основании гистологического исследования биоптата или удаленной опухоли. Надо отметить, что существуют и другие, менее распространенные, классификации.

Этиология и патогенез. Связь с наследственными факторами выявля¬ется только у 2-4% детей с опухолями центральной нервной системы:
- нейрофиброматоз — глиомы зрительных путей, другие глиомы, менингиомы, шванномы;
- туберозный склероз — глиальные опухоли и эпендимомы;
- синдром вон Хиппель-Линдау — гемангиобластома мозжечка, феохромоцитома, ретинобластома;
- синдром Ли-Фраумени — астроцитома;
-синдром Горлина — медуллобластома;
- атаксия-телангиэктазия — медуллобластома.

Клиническая картина. Несмотря на то что клинические проявления многих опухолей центральной нервной системы имеют общие неспецифические черты, анатомически можно выделить три основные локализации с типичной клиникой: пинеальная область, супратенториальная и инфратенториальная локализации (включая ствол головного мозга). Пинеальная область (3-8% интракраниальных опухолей у детей).

Типичные опухоли: герминогенные опухоли, парапинеальные но-вообразования (глиомы). Часто имеется водянка головного мозга вследствие обструкции водопровода мозга. Синдром Парино — вследствие давления на средний мозг и намет. Расширенные зрачки, парез взора вверх, нарушения конвергенции, паралич VI пары черепно-мозговых нервов. Эндокринопатия — вследствие врастания в III желудочек и давления на гипоталамус. Повышенное внутричерепного давления: головная боль, рвота (обычно по утрам), тошнота. Личностные изменения, раздражительность, депрессия. Нарушение сердечной и респираторной функции, кома (триада Кушинга: брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания).

Супратенториальные опухоли: полушария головного мозга, базальные ганглии, таламус, гипоталамус и хиазма.
Типичные опухоли: супратенториальные глиомы (35% всех опухолей центральной нервной системы), эпендимомы, ПНЭО, глиомы зрительных путей. Повышенное внутричечерепное давление. Судороги (локальные, продолжительный паралич после судорожного приступа, эпилептический статус в дебюте). Зрительные нарушения. Зрительный нерв: монокулярная потеря зрения.

Хиазмальные опухоли: гемианопсия. Зрачок Маркуса-Ганна: расширение зрачка под действием света (опухоль зрительного нерва или хиазмы). Нарушения речи. Гемипарез или гемиплегия, гиперрефлексия, сенсорные нарушения +/-. Изменения личности (лобные доли). Диэнцефальный синдром (часто при опухолях гипоталамической области у младенцев). Инфратенториальные опухоли (мозжечок и ствол мозга). Симптомы, связанные с опухолями мозжечка: повышенное внутричерепное давление, рвота (обычно по утрам, без тошноты), головная боль, интенционный тремор, расстройство походки (атаксия), неуклюжесть, скандированная речь.

Срединные опухоли (червь мозжечка): атаксия туловища и повышение внутричерепного давления. Латеральные опухоли (полушария мозжечка): дисметрия и нистагм. Симптомы, связанные с опухолями ствола: повышенное внутричерепное давление, судороги, эндокринные нарушения, нарушения зрения, головные боли, парезы/параличи, паралич VI пары черепно-мозговых нервов: диплопия, нарушения дыхания.

Диагностика
Инструментальные исследования. Благодаря своей доступности компьютерной томографии является первым исследованием, выполняемым у детей с подозрением на объемное образование в центральной нервной системы. Срезы делаются до и после внутривенного введения йод-содержащего контрастного вещества. На компьютерной томографии, в отличие от магнитно-резонансной томографии, видны кальцинаты. Для более точной оценки распространения опухолевого процесса, планирования терапии и оценки эффекта от проведенного лечения у детей с опухолями центральной нервной системы обычно проводится магнитно-резонанснаятомография.

При магнитно-резонансной томографии в отличие от компьютерной томографии лучевая нагрузка минимальна, снимки могут производиться в нескольких плоскостях, нет артефактов от костей. Магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом в выявлении инфильтративных очагов (в первую очередь глиом), которые легко пропустить на компьютерной томографии.

Контрастирование при магнитно-резонансной томграфии позволяет повысить точность оценки объема и анатомического расположения опухоли (контрастное вещество проникает через поврежденный гематоэнцефалический барьер и избирательно накапливается в ткани опухоли).

При оценке распространения процесса по спинномозговому субарахноидальному пространству магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением является методом выбора.

Магнитно-резонансная томография имеет и некоторые отрицательные моменты. Она более чувствительна к двигательным артефактам и требует большего времени для проведения сканирования, чем компьютерная томография. Кальцинаты хуже видны на магнитно-резонансной томографии.

Позитронно-эмиссионная томография — относительно новый вид обследования у больных с опухолями центральной нервной системы. Проводится с использованием многих агентов, которые отражают метаболизм мозга. Данный метод может быть полезен при дифференциальном диагнозе между остаточной или рецидивной опухолью и лучевым некрозом. С этой же целыо могут использоваться магнитно-резонансная спектроскопия и однофотонная эмиссионная томография.

Медуллобластомы. Более гомогенные по сравнению с другими опухолями на магнитно-резонансной томографии. Изоинтенсивные на Т2-изображениях. Магнино-резонансная томография спинного мозга необходима при первичном обследовании.

Астроцитарные глиомы. В задней черепной ямке обычно развиваются ювенильные пилоидные астроцитомы. В отличие от медуллобластом ювенильные пилоидные астроцитомы с большей вероятностью имеют кистозную структуру и сильнее накапливают контраст.

В полушариях головного мозга обычно развиваются злокачественные астроцитомы (анапластическая астроцитома) — гетерогенные очаги с нечеткими контурами на магнитно-резонансной томографии, гиперинтенсивные на Т2-изображениях с очень яркой окружающей зоной отека.

Глиомы ствола. При Магнитно-резонансной томографии диффузные глиомы ствола гипоинтенсивные на Т1- и гиперинтенсивные на Т2-изображениях, редко содержат кальцинаты.

Компьютерная томография: гиперинтенсивные, накапливающие контраст, могут содержать кальцинаты и кисты.
Магнитно-резнансная томография: гетерогенные, изо- или гиперинтенсивные на Т1, гиперинтенсивные на Т2. При первичном обследовании необходимо проведение магнитно-резонансной томографии спинного мозга.

Лечение. Цель — достижение полной ремиссии и выздоровления ребенка.
Показания к госпитализации — проведение хирургического, химиолучевого лечения.
Хирургическое лечение — см. разделы по нозологиям.

Побочные эффекты лучевой терапии. Сомнолетный синдром — возникает на 4-8-й нед., особенно при облучении всего головного мозга. Лучевой некроз — может развиться через 3 мес. и до 3 лет после облучения. Клинически проявляется очаговой симптоматикой, судорогами. Поскольку миелинизация головного мозга заканчивается примерно к трем годам жизни ребенка, отдаленные нейропсихологические побочные эффекты лучевой терапии особенно выражены при ее проведении у детей младше 3 лет. Снижение интеллекта у выживших больных — результат облучения больших полушарий головного мозга. Умственная отсталость имеет тенденцию нарастать со временем, прошедшим после облучения.

Эндокринные расстройства в отдаленном периоде:
- Дефицит гормона роста.
- Гипотиреоз.

Развитие вторых опухолей.
Химиотерапия опухолей центральной нервной системы. На проникновение химиопрепаратов в опухоли центральной нервной системы оказывает влияние существование гематоэнцефалического барьера — сосудистого эндотелия с плотными межклеточными соединениями и отсутствием фенестраций, помогающего поддержать гомеостаз в пределах центральной нервной системы и задерживающего крупные гидрофильные молекулы.


Оцените статью: (8 голосов)
3.88 5 8
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Лимфома Ходжкина
Неходжкинские лимфомы
Острые миелоидные лейкозы
Острый лимфобластный лейкоз
Хронический миелолейкоз





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти