Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Наиболее частые опухоли центральной нервной системы у детей

Наиболее частые опухоли центральной нервной системы у детей
Медуллобластома/примитивные нейроэктодермальные опухоли
Медуллобластомы — это злокачественные опухоли мозжечка, которые составляют 30-40% всех опухолей задней черепной ямки и 20% всех опухолей головного мозга у детей. Гистологически примитивная нейроэктодермальная опухоль являются опухолями, схожими с медуллобластомой, однако локализующимися супратенториально, чаще всего в полушариях головного мозга и шишковидном теле (пинеобластомы). Медуллобластомы и примитивная нейроэктодермальная опухоль также являются наиболее часто метастазирующими опухолями головного мозга с частотой субарахиоидальных метастазов от 11 до 43% и частотой распространения вне центральной нервной системы до 4%.

Эпидемиология. Медуллобластомы вместе с примитивной нейроэктодермальной опухолью является наиболее частой злокачественной опухолью центральной нервной системы у детей (30-40%). Заболеваемость составляет 0,5 на 100 000 детей ежегодно. Пик заболеваемости — 7 лет. В соответствии с классификацией ВОЗ 2007 г.


Медуллобластомы и примитивная нейроэктодермальная опухоль входят в одну группу с другими эмбриональными опухолями.

Клиническая картина. Для медуллобластохмы характерна та же симптоматика, что и для других опухолей задней черепной ямки. Отличительной особенностью является короткий анамнез заболевания — чаще всего от 3 мес. до полугода. Как правило, заболевание манифестирует головной болью, тошнотой, появлением мозжечковой и стволовой симптоматики, застойными дисками зрительных нервов. Гидроцефалию различной степени выраженности диагностируют в большинстве случаев.

Стадии опухоли. В настоящее время общепринятой считается классификация по Chang.

Диагностика. Типично: 3-5-летний ребенок, начало с атаксии и общемозговых симптомов (опухоли, расположенные по средней линии) или дисметрии и нистагма (латеральная локализация).

Лабораторные и инструментальные исследования. Специфические лабораторные маркеры отсутствуют.


Гистологически выделяется 5 гистологических вариантов медуллобластом: три прогностически благоприятных варианта (классический, десмопластический и узловой), и два прогностически неблагоприятных (крупноклеточный и анапластический варианты). Основными методами диагностики являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение. Лечение больных с медуллобластомами в настоящее время состоит из трех этапов: хирургическое удаление опухоли с восстановлением нормальной ликвороциркуляции, лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение. Кемплексную терапию начинают с удаления опухоли.

Шунтирующие операции. У большинства больных с медуллобластомой развивается окклюзионная гидроцефалия. Наилучшим способом ее устранения является удаление опухоли. В случае выраженного гипертензионного синдрома, угрожающего жизни больного, оптимальным решением является наложение наружного вентрикулярного дренажа на несколько дней до основной операции.


В некоторых клиниках в этих случаях выполняют эндоскопическую перфорацию дна III желудочка. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что шунт (в особенности вентрикулоперитонеальный) способствует распространению опухоли экстракраниально. В послеоперационном периоде шунтирующую систему приходится устанавливать в 10-30% случаев.

Удаление опухоли. Целью операции является как можно более полное удаление опухоли и восстановление нормального оттока ликвора. Совершенствование хирургической техники (использование микроскопа, ультразвукового отсоса), улучшение анестезиологического пособия в значительной степени сказалось на снижении операционной смертности, а также на повышении радикальности оперативного вмешательства. Как правило, первым этапом операции является установка наружного вентрикулярного дренажа, если он не был установлен ранее.

Лучевая терапия. Медуллобластома является относительно радиочувствительной опухолью у детей. Так как у больных с медуллобластомой существует высокий риск диссеминации опухолевых клеток по субарахноидальному пространству, облучение всего краниоспинального пространства является обязательным элементом терапии у детей старше 3 лет. Неполное или неадекватное краниоспинальное облучение, даже в сочетании с химиотерапией, приводит к повышенному риску рецидивирования.

Наилучший местный эффект и большая продолжительность выживания получена при использовании суммарной очаговой дозы более 50 Гр. Оптимальная же суммарная очаговая доза, подводимая к задней черепной ямке в режиме стандартного фракционирования разовыми очаговыми дозами 1,8 Гр, составляет 54-56 Гр. Что касается радикально удаленных медуллобластом без первичного метастатического распространения, то в настоящее время считается доказанным, что необходимую дозу «профилактического» облучения на спинной мозг и супратенториальное пространство (краниоспинальное облучение) можно уменьшить с суммарной очаговой дозой 36 Гр до 23,4 Гр, если к лечению добавляется адекватная адъювантная химитерапия. Относительно распространенных или не полностью резецированных опухолей современное лечение предусматривает краниоспинальное облучение в суммарной очаговой дозе 36 Гр. При проведении краниоспинального облучения голова и верхний отдел спинного мозга облучаются с двух боковых противолежащих фигурных полей с экранированием лицевого скелета свинцовыми блоками. Нижняя граница спинального поля проходит по нижнему краю S2 или по нижнему уровню оболочечного мешка, определяемого при магнитно-резонансной томографии. У детей младшего возраста можно использовать одно спинальное поле, а у более старших детей необходимо применять два поля с подвижной зоной стыковки полей для уменьшения вероятности недооблучения либо переоблучения указанной области стыковки. Зазор между краниальным и спинальным полями должен быть не более 0,5-1 см. Дополнительное локальное облучение задней черепной ямки осуществляется параллельными боковыми полями либо методиками конформного облучения. Опасность ошибки при выполнении краниоспинального облучения, особенно в зонах стыковки полей, велика и может привести как к развитию необратимых миелитов в случае переоблучения, так и к рецидивам опухоли — при недооблучении.

Лучевое лечение супратенториальных примитивной нейроэктодермальной опухолью проводится аналогично вышеуказанной методике краниоспинального облучения. Дозы краниоспинального облучения 35-36 Гр с дополнительным прицельным облучением уменьшенными полями до суммарной очаговой дозы 54-55 Гр.

Химиотерапия. Медуллобластомы и примитивной нейроэктодермальной опухолью, несомненно, являются чувствительными к химиотерапии опухолями. Основные хихмиопрепараты, проявившие активность в исследованиях второй фазы: алкилирующие препараты — CCNU (ломустин), BCNU (кармустин), циклофосфан, цисплатин и карбоплатин. В настоящее время роль адъюватной химиотерапии в улучшении выживаемости доказана как для больных с М+, так и для больных с локализованными стадиями опухоли.

Наилучшие опубликованные результаты для больных группы стандартного риска — 90% пятилетняя безрецидивная выживаемость. В данной группе больные после операции получали стандартную лучевую терапию и длительную 48-недельную химиотерапию с включением цисплатина, ломустина и винкристина.

Использование более интенсивной и менее длительной химиотерапией после облучения центральной нервной системы привело к великолепным результатам, в том числе у больных из группы высокого риска (70 % — у больных с остаточными опухолями и/или метастазами). Показано, что проведение химиотерапии на первом этапе — перед лучевой терапией — отрицательно сказывается на отдаленных результатах лечения. Проведение химиотерапии у больных из группы стандартного риска позволяет снизить дозу краниоспинального облучения до 23,4 Гр без негативного влияния на выживаемость. 

Подавляющее большинство рецидивов эпендимомы развивается локально, субарахноидальные метастазы развиваются обычно в поздние сроки у терминальных больных. Появились убедительные данные, свидетельствующие о том, что краниоспинальное облучение у больных с локализованной эпендимомой не приводит к улучшению выживаемости и не предотвращает метастатическое распространение опухоли. В настоящее время большинство терапевтических протоколов включает только локальное послеоперационное облучение. Стандартом является подведение лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 54 Гр.

Химиотерапия. В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что химиотерапия улучшает выживаемость больных с эпендимомой. Непосредственная эффективность различных химиопрепаратов в монорежиме при проведении испытаний II фазы оставляет желать лучшего. Наилучшую активность продемонстрировали цисплатин и карбоплатии, при использовании которых сокращение опухоли наблюдали в 40% случаев. Имеются сообщения об эффективности этопозида в режиме длительного (21 день) ежедневного приема внутрь низких (50 мг/м2) доз препарата.

Комбинации химиопрепаратов. Опубликованные схемы полихимиотерапии, использовавшиеся у больных с эпендимомой, включали такие препараты, как винкристин, карбоплатин/цисплатин, циклофосфан, ифосфамид, ломустин, прокарбазин и этопозид. Ни одна из использовавшихся комбинаций не привела к достоверному улучшению выживаемости детей с эпендимомой. Отсутствие доказанной эффективности химиотерапии ставит под сомнение концепцию использования послеоперационной химиотерапии с целью отказа от лучевой терапии у детей младшего возраста. Наилучшие результаты — 5-летняя 42 % безрецидивная выживаемость без проведения лучевой терапии — уступают результатам, полученным после проведения только локальной конформной лучевой терапии. Результаты применения интенсивной терапии и высокодозной химиотеарпии оказались крайне неудачными. Исследователи из SJude Children’s Research Hospital также показали, что конформная лучевой терапии на область первичной опухоли не приводит к снижению интеллекта и другим нейрокогнитивным побочным эффектам. В результате текущий протокол Children’s Oncology Group включает проведение только локальной конформной лучевой терапии у детей старше 12 мес. с полностью удаленной эпендимомой.

Прогноз. Прогностическое значение имеют следующие факторы. Полнота хирургического удаления опухоли является главным прогностическим фактором при эпендимоме. Наличие метастазов при первичной диагностике. В целом, частота лептоменингеального распространения у первичных больных варьирует от 5 до 18 %. Неблагоприятный прогноз (высокий риск): возраст младше 3 лет, стадия М+, остаточная опухоль более 1,5 см2.

Доброкачественные астроцитарные глиомы
Глиомы — опухоли центральной нервной системы, происходящие из клеток глиального ростка. Хотя формально эпендимомы тоже попадают в эту категорию, практически термин «глиомы» используется взаимозаменяемо с «астроцитомами» и обозначает гетерогенную группу опухолей разной степени злокачественности, про¬исходящих из астроцитов и олигодендроцитов.

Эпидемиология. Астроцитарные глиомы являются наиболее частыми опухолями центральной нервной системы у детей, в основном, за счет доброкачественных глиом (low-gracle или глиом низкой степени злокачественности), которые составляют приблизительно одну треть всех детских опухолей центральной нервной системы. Злокачественные глиомы (high-grade или глиомы высокой степени злокачественности) встречаются реже и составляют 7-11 % всех злокачественных опухолей центральной нервной системы у детей. Согласно классификации ВОЗ наиболее частый гистологический вариант — ювенильная пилоидная астроцитома — I степени злокачественности. Следующий по частоте вариант — фибриллярная астроцитома — II степени злокачественности, имеет тенденцию к более инфильтративному росту. Мономорфный пиломиксоидный вариант, ассоциированный с менее благоприятным прогнозом, был недавно описан у детей младшего возраста.

Клиника. Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Доброкачественные астроцитарные глиомы у детей локализуются в полушариях головного мозга (в 20% случаев), полушариях мозжечка (35%), гипоталамусе (12%), таламусе (12%), стволе мозга (12 %), спинном мозге (4%) и в зрительных нервах/хиазме (3%). Опухоли задней черепной ямки манифестируют симптомами повышенного внутричерепного давления вследствие окклюзионной гидроцефалии: застойные диски зрительных нервов, головная боль, утренняя рвота и атаксия. Опухоли хиазмы или гипоталамуса могут манифестировать нарушениями зрения (выпадение полей и/или потеря остроты зрения).

Лабораторные исследования. Специфические лабораторные маркеры отсутствуют.

Лечение. Доброкачественные глиомы крайне редко метастазируют в пределах центральной нервной системы. Риск злокачественного перерождения у детей очень невелик. Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения астроцитарных глиом полушарий головного мозга и мозжечка. Лучевая терапия и химиотерапия используются в случае рецидивов или прогрессирования заболевания.

Хирургическое лечение. Общая пятилетняя выживаемость после радикального удаления доброкачественных астроцитом мозжечка достигает 90-100%. Безрецидивная выживаемость несколько хуже, составляет 40-50% к 10 годам. Полное удаление опухоли обычно невозможно в случае глиом зрительных путей и гипоталамуса. В этих случаях показаниями к хирургическому вмешательству служат необходимость уменьшения массы опухоли для облегчения симптомов, необходимость устранения обструкции на уровне отверстия Монро или необходимость биопсии опухоли.

Лучевая терапия. Роль лучевой терапии при глиомах низкой степени злокачественности остается под вопросом. Показано улучшение 10-летней выживаемости для больных с дифференцированными астроцитомами, которым после частичного удаления проводилось облучение (35 %), в сравнении только с хирургическим лечением (11%). Высокоэффективно использование лучевой терапии и при ювенильных пилоидных астроцитомах — около 70% детей выживают более 10 лет. Объем мишени при глиомах низкой степени злокачественности должен соответствовать размеру опухоли. При ювенильных пилоидных астроцитомах и обычных астроцитомах 95%-изодоза проходит в 1,5-2 см от краев опухоли. При центрально и в большинстве периферийно расположенных опухолях полушарий предпочтение отдается многопольной методике с использованием клиновидных фильтров для того, чтобы ограничить объем, подвергающийся облучению высокой дозой. При диффузно-инфильтрирующих или плохо ограниченных астроцитомах от краев опухоли отступают на 2-3 см. У детей до двух лет суммарная очаговая доза составляет 45-50 Гр, с 2 до 5 лет — 50-55 Гр, а в более старшем возрасте — 54-55 Гр фракциями 1,8 Гр.

Химиотерапия. Большинство клинических исследований химиотерапии проводилось у больных с глиомами зрительных путей. Комбинация винкристина и карбоплатина принята в качестве «золотого стандарта» во многих европейских, российских и североамериканских программах. Существуют различные подходы к схеме химиотерапии: фракционированное введение карбоплатина по 175 мг/м2 еженедельно либо ежемесячное введение по 560 мг/м2. Развитие аллергических реакций на карбоплатин отмечено чаще при ежемесячной схеме введения. Объективное сокращение опухоли наблюдается у 42-56% больных. Проведение химиотерапии позволяет отдалить использование лучевой терапии у 50-60% больных детей.

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль
Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль — относительно недавно появившаяся нозология, впервые описана в 1987 г. До выделения в отдельную нозологию эта опухоль описывалась как медуллобластома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, эпендимома или карцинома хориоидного сплетения. Только в 1993 г. ВОЗ начала классифицировать ее как эмбриональную опухоль.

Эпидемиология. Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль преимущественно встречается у детей младше трех лет. Среди них она составляет около 15% от всех злокачественных опухолей.

Клиническая картина. Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль неспецифична. Набор симптомов зависит от локализации опухоли.

Диагностика. Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль трудна. MPT-картина неспецифична, характеризуется гетерогенным накоплением контрастного вещества, высокой интенсивностью сигнала при исследовании в режиме FLAIR. По картине на магитно-резонансная томография атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли может быть сходна с примитивной нейроэктодермальной опухолью центральной нервной системы, что затрудняет дифференциальную диагностику этих нозологий. Диссеминация опухоли по спинному мозгу встречается у 24% пациентов. Большое место в диагностике этой опухоли занимает ИГХ-исследование.

Лечение. Долгое время не было специальных клинических исследований, посвященных атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли, но в последние несколько лет в Западной Европе и США началась целая серия исследований по лечению этого заболевания. В настоящее время проводятся три крупных исследования (два — в США и одно — в Германии), которые будут завершены в ближайшие пять лет. Опубликованы данные лишь одного исследования из клиники Дана-Фарбер, в котором использовалась стратегия лечения сарком мягких тканей с применением аитрациклинов и интратекальной химиотерапии, а также облучения нервной системы (краниоспинальное или локальное облучение). Получены хорошие результаты, но только в группе больных с полностью удаленной опухолью без метастазов (2-летняя бессобытийная выживаемость составила 52 %). Другой подход к лечению выбрали исследователи из группы COG и Head Start — эскалация доз химиопрепаратов и трансплантация периферических стволовых клеток крови. В исследовании Head. Start есть длительно живущие пациенты, но только те, кому удалось выполнить полную резекцию опухоли и не было метастазов. Больные из высокой группы риска (с наличием метастазов и/или не полностью удаленной опухолью) должны, по возможности, входить в исследования новых препаратов, так как современными средствами добиться излечения у них очень проблематично.

Прогноз при атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли крайне неблагоприятный: пациенты с не полностью удаленной опухолью и метастазами редко живут более года от постановки диагноза. Пациенты с полностью удаленной опухолью без метастазов имеют неплохой шанс на выздоровление — около 40 %.

Карцинома паутинного сплетения
Карцинома паутинного сплетения состоит из эпителия паутинного сплетения. Как правило, эти опухоли растут внутри желудочков. Среди опухолей паутинного сплетения выделяют карциному и папиллому.

Эпидемиология. Среди детей опухоли паутинного сплетения встречаются чаще, чем у взрослых и составляют 1-4% детских опухолей мозга, а среди опухолей головного мозга у детей первого года жизни — 10-20%.

Клиническая картина. Типичным проявлением карциномы паутинного сплетения является картина обструкции оттока ликвора и повышения внутричерепного давления. Нарастание гидроцефалии также обусловлено гиперсекрецией ликвора с нарушением резорбции. У маленьких детей это может быть выбухание родничков, задержка развития, увеличение окружности головы, страбизм; у детей более старшего возраста может быть головная боль, рвота, судороги, очаговая симптоматика, сонливость, изменения поведения.

Диагностика. На магнитно-резонансной томографии обычно визуализируется гиперинтенсивный очаг, хорошо накапливающий контраст и располагающийся, как правило, в желудочке мозга. Данная картина сопровождается гидроцефалией и иногда кровоизлияниями. Карцинома паутинного сплетения может метастазировать по ликворопроводящим путям.

Папиллома паутинного сплетения характеризуется I стадией злокачественности по классификации ВОЗ. Отличие папилломы от обычной ткани паутинного сплетения заключается в удлиненной форме эпителиальных клеток и их некоторой скученности. При папилломе отсутствуют инвазия ткани мозга и некрозы. Иногда папиллома имеет некоторые признаки злокачественности (единичные некрозы и митозы) и тогда она называется «атипичная папиллома паутинного сплетения», однако четких критериев этого диагноза нет. Карцинома паутинного сплетения характеризуется четкими признаками злокачественности: клеточным полиморфизмом, большим количеством митозов (более пяти в 10 полях зрения при большом увеличении), некрозами. Как правило, присутствует инвазия ткани мозга. Нормальная папиллярная структура сплетения стирается, отмечается высокая пролиферативная активность клеток. Имеются единичные наблюдения о перерождении папилломы в карциноме паутинного сплетения, но это крайне редкое явление. Паутинное сплетение могут затрагивать целый ряд других патологий, которые необходимо дифференцировать с карциномой паутинного сплетения и папилломой хориоидного сплетения. Встречается гипертрофия ворсин хориоидного сплетения, вызывающая доброкачественную пролиферацию хориоидного сплетения в боковых желудочках, однако микроскопически сплетение выглядит нормально и пролиферативные индексы низкие. С карциномой паутинного сплетения надо иногда дифференцировать эпендимому, особенно папиллярный вариант, который в отличие от карциномы паутинного сплетения характеризуется эпендимальными и псевдоваскулярными розетками. Папиллярная гемангиома (III степень злокачественности по ВОЗ) — редкая опухоль, но может затрагивать паутинное сплетение, особенно у детей. Метастазы солидных опухолей в паутинное сплетение встречаются в крайне редких случаях (0,14% всех метастазов в головном мозге) и наиболее часто встречаются у взрослых при почечно-клеточном раке. Иммуногистохимически карцинома паутинного сплетения характеризуется положительной окраской на цитокератины; окраска другими маркерами очень непостоянная, среди наиболее стабильных маркеров можно выделить вимеитин, S100, иногда СЕА и GFAP. В целом, ИГХ-исследование при карциноме паутинного сплетения не обладает достаточной специфичностью и редко может помочь в дифференциальной диагностике этой опухоли. Опубликовано исследование, в котором образцы карциноме паутинного сплетения были проанализированы при помощи микрочипов, в результате чего было выделено несколько генов, экспрессирующихся избирательно в карциноме паутинного сплетения и папилломе хориоидного сплетения: антитела к станнинокальцину.

Лечение. По причине своей редкости серьезные рандомизированные исследования терапии этого заболевания отсутствуют, и современные рекомендации базируются на небольших исследованиях. Выяснено, что более чем в % случаев опухоли метастазируют по ликворопроводящим путям. Наиболее важным прогностическим фактором является полнота хирургического удаления, которая, впрочем, достигается не более, чем в половине случаев. Удаление карциномы паутинного сплетения сложно из-за повышенного риска неконтролируемого обширного одномоментного кровотечения из стромы, восполнить которую у маленьких детей очень сложно. Известны попытки использования предоперационной химиотерапии с целью уменьшения васкуляризации опухоли, однако они не стали стандартным подходом.


Оцените статью: (12 голосов)
3.83 5 12





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти