Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Хондросаркома

Хондросаркома

Хондросаркома, что это за болезнь у детей?


Хондросаркома относится к числу крайне злокачественных и непредсказуемых по клиническому течению опухолей. Полагают, что эти новообразования могут возникать из островков хряща, сохранившегося с периода эмбрионального или раннего постнатального развития кости, а также из недифференцированных мультипотентных клеток мезенхимального происхождения.

Эпидемиология:


Частота выявления хондросаркомы составляет от 10 до 38% первичных опухолей скелета. Хондросаркома может развиться как первичная злокачественная опухоль или как вторичная в результате малигнизации доброкачественной хрящевой опухоли или диспластического процесса в кости.

Опухоль может встречаться у лиц в возрасте от 5 до 85 лет. Хондросаркома встречается у 0,45% детей с первичными опухолями, дисплазиями и дистрофиями скелета. Хондросаркома, как первичная злокачественная опухоль хрящевой ткани, встречается значительно реже, чем вторичное новообразование, возникшее в результате малигнизации доброкачественных хрящевых разрастаний, в первую очередь, диспластических, но у детей обе формы встречаются редко.


Хондросаркома, локализующиеся в длинных трубчатых костях, растут медленно, хондросаркомы, локализующиеся в плоских костях, растут быстрее. Хондросаркома почти одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Патоморфология:


Как самостоятельная нозологическая единица хондросаркомы была выделена из групп остеосарком в 1930 г. D.R. Phemister, проанализировав 10 случаев злокачественной скелетной опухоли с выраженным хрящевым компонентом, предложил включить хондросаркому в классификацию Американского комитета по регистрации костных опухолей в 1939 г. Однако структурные критерии хондросаркомы оставались неясными до тех пор, пока в 1943 г. Lichtenstein и Jaffe не предприняли попытку найти критерии дифференциальной диагностики между высокодифференцированной хондросаркомы и хондромой.

Авторы выделили три основных морфологических критерия по наличию:
1) большого количества клеток с пухлыми ядрами;
2) большого количества клеток с двумя ядрами;
3) гигантских хрящевых клеток с большими одиночными или с множественными ядрами, содержащих глыбчатый хроматин.

Вместе с тем, как отмечают эти же авторы, при истинной хондросаркомы ткань опухоли никогда не продуцирует остеоид, и имеющееся атипичное костеобразование проходит через стадию хряща (вторичный остеогенез) в отличие от остеосаркомы, где формирование кости идет по типу первичного остеогенеза.


Наличие остеоида и до настоящего времени является главным морфологическим отличием данных опухолей.

В дальнейшем, продолжая работу в данном направлении, на основании собственных и ранее описанных в литературе наблюдений разделили хондросаркому в зависимости от гистологического строения опухоли на три степени злокачественности:
• 1 степень — низкой злокачественности;
• 2 степень — умеренной злокачественности;
• 3 степень — высокой злокачественности.

Эти обозначения являются условными и отражают, главным образом, только структурную характеристику новообразования, а понятие степени зрелости гораздо шире и должно отражать функциональные особенности опухолевой ткани, по-видимому, правильнее обозначать как хондросаркома низкой, средней и высокой степени структурной анаплазии. В 1955 г. Lichtenstein описал новый вид хрящевой опухоли под названием «периостальная хондросаркома», локализовавшуюся в плечевой кости у мальчика, a Joffe в 1958 г. назвал опухоль юкстакортикальной хондросаркомы, под которым она и вошла в Международную гистологическую классификацию опухолей кости.




Следует отметить, что данную опухоль следует дифференцировать с вторичной хондросаркомой, развившейся из остеохондромы. В 1959 г. Lichtenstein, Bernstein выделили хрящевую опухоль, гистологически характеризующуюся наличием, кроме типичных структур хондросаркомы, участков типа гемангиоперицитомы и недифференцированного компонента в виде полей крупных клеток типа саркомы Юинга. Из-за схожести недифференцированных участков хондросаркомы с мезенхимальным хрящем данная опухоль и получила название мезенхимальной хондросаркомы.

Более 90 % составляют так называемые обычные, или классические (внутрикостные), хондросаркомы. Первичная юкстакортикальная (поверхностная) хондросаркома встречается исключительно редко, но известны злокачественные изменения в виде вторичной малигнизации остеохондром (костно-хрящевых экзостозов). В 1970 г. Me. Farland и Reed выделили опухоль под названием дедифференцированная хондросаркома, в которой наряду с участками дифференцированной хондросаркомой встречаются резко анаплазированные участки, напоминающие рабдомиосаркому, остеосаркому и гемангиоперицитому и отличающуюся наиболее злокачественным течением и плохим прогнозом.

В 1976 г. Uni etal. выделили хрящевую опухоль низкой степени злокачественности под названием светлоклеточная хондросаркома, которая ранее расценивалась как доброкачественная опухоль. Характерной чертой данной опухоли является наличие хрящевых клеток со светлой широкой цитоплазмой. Если сопоставить различные варианты хондросаркомы по типу и степени дифференцировки, метастатическому потенциалу, то наиболее анаплазированной (с наибольшей степенью опухолевой прогрессии) окажется дедифференцированная хондросаркома, затем идет мезенхимальная, после этого располагаются светлоклеточная хондросаркома и хондросаркома III степени анаплазии, а затем уже хондросаркома II и I степени, которые обычно продуцируют значительное количество межуточного вещества гиалинового типа, что убедительно свидетельствует об их хрящевой природе.

Вторичные хондросаркомы, которые могут возникать как осложнение других патологических состояний (например, болезни Оллье — дисхондроплазии), морфологически подобны обычной классической хондросаркомы, но они составляют отдельную группу и определяются клиническими условиями, которые приводят к их возникновению.

Разделение хондросаркомы на первичную, возникающую в первично не измененной кости, и вторичную, развивающуюся из ранее имевшегося доброкачественного поражения, впервые произвел Phemister в 1931 г. Деление на первичную и вторичную хондросаркому признается не всеми исследователями, но имеет прогностическое значение. Первичные опухоли чаще возникают у молодых и характеризуются более злокачественным течением. Вторичные — возникают преимущественно в старшем возрасте и развиваются значительно медленнее. К доброкачественным процессам, на фойе которых развивается вторичная хондросаркома, относятся хондрома, остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз), множественные костно-хрящевые экзостозы, очаги дисхондроплазии, синдром Мафуччи, хондромиксоидная фиброма.

Учащению развития вторичной хондросаркомы способствуют травма, нерадикальные оперативные вмешательства, нерациональное терапевтическое лечение, особенно физиотерапевтическое и лучевое. Вторичная хондросаркома на фоне солитарого поражения скелета костно-хрящевым экзостозом развивается в 1-2% случаев, на фоне множественного поражения — от 5 до 25% наблюдений, причем при локализации в длинных трубчатых костях процент озлокачествления гораздо выше (до 50%), чем в коротких трубчатых костях (1 %). Озлокачествление хондробластомы и хондромиксоидной фибромы наблюдается исключительно редко. Иногда хондросаркома возникают экстраскелетно. Хондросаркома, возникающая в мягких тканях, обычно бывает миксоидной и представляет собой определенную нозологическую единицу. Хондросаркома хрящевых структур гортани — редкий, но хорошо известный вид поражения этого органа.

Локализация:


Опухоль преимущественно локализуется в длинных костях, главным образом нижних конечностей. В длинных костях опухоль может развиваться в любом ее отделе: центрально или эксцентрически, в плоских — обычно эксцентрически. Среди плоских костей хондросаркома наиболее часто локализуется в костях таза, ребрах и лопатке. Она несколько преобладает в костях туловища (около 25-45% в костях таза и 20% в ребрах), крайне редко наблюдается в позвоночнике и черепно-лицевом скелете,когда опухоль возникала в верхнечелюстной пазухе, нижней челюсти, полости носа, носоглотке, орбите и основании черепа.

Хондросаркома длинных трубчатых костей:


Примерно 45% хондросарком возникает в длинных трубчатых костях конечностей. Наиболее частым местом поражения является проксимальный отдел бедренной кости (около 12% всех случаев), затем дистальный отдел бедра (8%), проксимальный отдел плечевой кости (8%) и проксимальный отдел большеберцовой кости.

Хондросаркома плоских костей:


Таз — одна из самых частых локализаций хондросарком (около 25 % всех случаев). Чаще всего поражается подвздошная кость (около 15 % всех случаев), затем следуют лонные и седалищные кости (9 %). Второй частой локализацией среди плоских костей является лопатка (5 %).

Хондросаркома ребер и грудины:


Ребра и грудина являются частой локализацией (около 12% всех случаев). Хондросаркома ребер и грудины могут быть иногда диагностированы случайно при рентгенографии грудной клетки по другому поводу, возрастной пик частоты для опухолей этой локализации ниже, чем для хондросаркомы других отделов скелета. В типичных случаях это расширяющееся просветление на рентгенограмме с пятнами кальцификатов, что гораздо лучше различимо при КТ-сканировании. Широкое иссечение этих опухолей с прилежащими отделами грудной стенки требует последующего местного контроля на предмет рецидива. Хондросаркома данной локализации обычно имеют I или II степень гистологической зрелости. Клинические отличия, связанные с опухолями данной локализации, создают впечатление, что патогенетически они могут представлять собой отдельную группу хондросаркомы. С практической точки зрения все хрящевые поражения ребер и грудины с энхондромоподобной морфологией, превышающие в диметре 2-3 см, должны рассматриваться как потенциально злокачественные, т. е. хондросаркомы.

Хондросаркома черепно-лицевых костей:


Встречаются редко, составляя около 2 % всех случаев. Чаще они обнаруживаются в основании черепа, но могут возникнуть в орбите, полости носа, околоносовых пазухах или в области глотки. Гистологически хондросаркома этой локализации обычно имеют строение, соответствующее низким степеням злокачественности с четкими очагами кальцификации, которые лучше видны на компьютерных томограммах.

Хондросаркома позвоночника:


Встречаются редко (около 5% всех случаев). Как правило, они возникают в теле позвонков и распространяются на прилежащие мягкие ткани и позвоночный канал. С некоторым преобладанием хондросаркомы локализуются в нижних грудных, поясничных позвонках и в крестце. Реже они встречаются в верхних грудных и шейных отделах позвоночника. Рентгенологически хондросаркома выглядит как рентгенопрозрачный дефект. Если имеются типичные очаги кальцификации, то уже по рентгенограммам может быть высказано предположение о наличии хондросаркомы. Степень распространенности лучше выявляется при аксиальной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Хондросаркома мелких костей кистей и стоп:


Очень редко (в 1 % всех случаев) хондросаркома обнаруживается и в этой локализации.

Симптомы хондросаркомы:


Симптомы проявления хондросаркомы зависят от особенностей морфологического строения. Для высокодифференцированных опухолей характерен длительный анамнез с малой выраженностью симптомов. Опухоли могут достигать больших размеров. Местные симптомы в основном сводятся к классической триаде: боль, припухлость и нарушение функции. Степень выраженности симптомов различна в зависимости от возраста пациента, а также продолжительности анамнеза и локализации процесса. Общие симптомы в виде недомогания, постоянной гипертермии, слабости, похудания, нарушения сна наблюдаются, как правило, в поздних стадиях заболевания.

Несмотря на боли, пациенты иногда в течение продолжительного времени не обращаются к врачу. При осмотре определяется припухлость соответственно месту поражения. Возможен отек нижней конечности с признаками тромбофлебита, если опухоль локализуется в верхней трети бедренной кости или тазовых костях. Клинические симптомы поражения тазовых органов наблюдаются при прорастании хондросаркомы в полость таза. Клинически озлокачествление хондросаркома проявляется усилением болей и прогрессивным ростом образования. Одной из особенностей хондросаркомы является ее позднее метастазирование. Нарушение функции органов при хондросаркоме грудной стенки отмечается по нескольким вариантам в зависимости от локализации и течения заболевания. В 1-м варианте при расположении опухоли в верхних ребрах (1-4) может поражаться плечевое сплетение, что приводит к развитию синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм) и/или развитию мышечной слабости в верхней конечности.

При локализации опухоли в заднем отрезке ребра не исключена возможность врастания в позвонки, прорастания в позвоночный канал с развитием компрессии спинного мозга и соответствующими неврологическими нарушениями, такими как болевой синдром, парез или паралич нижних конечностей, нарушение функций тазовых органов. В некоторых случаях вследствие сдавления массивным внутригрудным внекостным компонентом опухоли органов средостения и крупных сосудов, раздражения нервных окончаний возможны одышка, симптомы дыхательной недостаточности и/или синдром сдавления верхней полой вены, возможны случаи спонтанного пневмоторакса. Иногда спонтанный пневмоторакс и дыхательная недостаточность возникают вследствие массивного метастатического поражения легочной ткани с распадом.

Ххондросаркома — злокачественная опухоль, склонная к быстрому гематогенному метастазированию. Наиболее часто метастазы возникают в легких. 

Диагностика хондросаркомы:


Диагностика хондросаркомы, так же как и описанные выше остеосаркома и опухоли семейства саркомы Юинга, требует комплексного мониторирования, включающего клинико-лабораторные, патоморфологические исследования и методы лучевой диагностики. В комплексной лучевой диагностике рентгенологический метод сохраняет ведущее положение и определяет последовательность и объем уточняющих исследований.

Уточнение рентгенсемиотики центральной хондросаркомы позволило выделить 3 основных типа. Первый тип проявляется очаговой или диффузной деструкцией, умеренным вздутием, разрушением замыкающей пластинки и образованием внекостного компонента. В последнем, а также в очагах деструкции, как правило, содержатся множественные известковые включения. При данном типе хондросаркомы возможен реактивный остеосклероз на границе очага деструкции, сочетающийся с периостозами. Второй тип характеризуется почти аналогичными признаками, однако вздутие, обызвествления, реактивный остеосклероз и периостоз слабо выражены либо вовсе отсутствуют.

Третий тип хондросаркомы рентгенологически проявляется умеренным вздутием кости и ячеистой структурой. В поздней фазе развития корковый слой разрушается и возникает внекостный компонент. Этот тип хондросаркомы — самый сложный для диагностики. При эксцентрическом варианте роста хондросаркомы выявляется краевая деструкция кости различной протяженности и глубины. На уровне деструкции располагается внекостный компонент с четкими бугристыми контурами, на фоне которого, как и в очаге деструкции, определяются обызвествления различной степени выраженности. Иногда среди конгломератов обызвествления прослеживаются участки окостенения.

Как правило, встречаются разнообразные периосты: линейные, многослойные, козырьковые и, очень редко, спикулы. Указанные периостозы локализуются на границе с очагом деструкции. Большие трудности для рентгенодиагностики представляет хондросаркома, растущая из реберного хряща. На рентгенограммах, выполненных по касательной, определяется добавочное образование; гомогенное или с известковыми включениями. Костная часть ребра не изменена. Описанные изменения абсолютно тождественны рентгенологическим проявлениям хондромы этого же отдела ребра.

Последнее время широкое внедрение в клиническую практику метода проточной цитофлюорометрии позволило изучить одну из основных характеристик злокачественных опухолей: степень плоидности ДНК и пролиферативную активность их клеток. Для большинства доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей характерно диплоидное содержание ДНК. Клетки остеохондром содержат диплоидный набор хромосом, хотя редко может отмечаться анеуплоидия. Хондрома и хондробластома являются преимущественно диплоидными.

Частота анеуплодии при хондросаркоме варьирует от 33 до 100%. Нарушения содержания ДНК могут заключаться в наличии диплоидных опухолей с высокой пролиферативной активностью, эуплоиднополиплоидных опухолей и четко анеуплоидных, особенно в низкодифференцированных опухолях. В исследовании, в котором все хондросаркомы были анеуплоидными, в половине случаев отмечен широкий G0-G1 пик; кроме этого, наблюдалась гиподиплоидность и выраженная анеуплоидия. Показано существование корреляции между анеуплоидностью и степенью дифференцировки опухоли. При опухолях низкой степени злокачественности частота и степень анеуплодии значительно ниже. Содержание ДНК в этих опухолях оказалось важным фактором прогноза. Больные с диплоидными опухолями имели лучший прогноз, чем больные с гипоплоидными хондросаркомами, при этом независимо от локализации, размеров, степени дифференцировки и лечения. Авторы полагают, что плотность более информативна для прогноза и лечения, чем гистологическая типификация хондросаркомы.

«Пограничная» группа хрящевых поражений является причиной большинства проблем в диагностике и лечении. Едва уловимые, но значительные гистологические изменения убирают эти опухоли из ряда явно доброкачественной категории. Опыт многих авторов показал, что те «атипичные» или «пограничные» хрящевые поражения, которые вызывают затруднения в интерпретации у патологоанатома, почти несомненно окажутся и будут вести себя как низкозлокачественная хондросаркома. Вторичные м имеют потенциал пониженного роста и медленное прогрессирование в отличие от первичных хондросарком, которые могут расти быстро и прогрессивно, с более злокачественным клиническим течением.

Лечение хондросаркомы:


Программа лечения для светлоклеточной хондросаркомы, хондросаркома 1 степени зло-качественности, хондросаркома II степени злокачественности с высокой степенью плоидности включает только хирургичсекое лечение. Риск-адаптированная программа лечения проводится при мезенхимальной хондросаркомы, хондросаркома 3 степени злокачественности, хондросаркома 2 степени злокачественности с низкой степенью плоидности состоит из трех этапов (индуктивной полихимиотерапией, локального контроля и консолидационной полихимиотерапией) и зависит от степени риска.

При локализованной стадии хондросаркомы 2 и 3 степени злокачественности (группа стандартного риска) полихимиотерапия проводится препаратами доксорубицин, цисплатин, ифосфамид, этопозид в альтернирующих режимах (по программе лечения остеосаркомы в НИИ ДОГ без включения метотрексата).

При диссеминированной стадии хондросаркомы 2 и 3 степени злокачественности, мезенхимальной хондросаркомы (группа высокого риска) с дополнительным применением высоких доз метотрексата (по программе лечения остеосаркомы в НИИ ДОГ).

Прогноз при хондросаркоме:


Безрецидивная 5-летняя выживаемость пациентов составляет 75-80% при условии применения риск-адаптированной программы лечения, основанной на определении степени злокачественности опухоли (с помощью метода проточной цитофлюорометрии).


Оцените статью: (13 голосов)
3.77 5 13
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости
Остеосаркома
Саркома Юинга





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти