Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Нейробластома

Нейробластома
Нейробластома — злокачественная опухоль, которая развивается из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы. Одна из наиболее часто встречающихся опухолей детского возраста. Большинство опухолей локализуется забрюшинно в надпочечнике — 32%; внеорганно-паравертебрально — 28 %; средостении — 15 %; в области таза — 5,6%; на шее — 2 %. Число неустановленных зон первичного развития опухоли — около 17 %. Нейробластома имеет тенденцию к метастазированию в определенные зоны: костный мозг — 81%, кости — 69 %, лимфатические узлы — 65 %, печень — 19 %, легкие — 10%, центральная нервная система — 8%. Среди детей до 1-го года заболеваемость нейробластомой составляет 38% всех солидных опухолей. Чаще нейробластома регистрируется у детей в возрасте 2-5 лет. В 70% случаев уже при установлении первичного диагноза выявляются отдаленные метастазы. У детей 1-го года жизни опухоль может самостоятельно регрессировать, у других больных нейробластома может подвергаться спонтанному созреванию до доброкачественной опухоли — ганглионевромы.

Эпидемиология.


В структуре опухолей у детей нейробластома занимает 4-е место, уступая гемобластозам, опухолям центральной нервной системы и саркомам мягких тканей. По частоте иейробластома конкурирует с нефробластомой. Удельный вес опухоли составляет 7,0-8,0% всех злокачественных опухолей у детей.

Скрининг. Для проведения скрининга нейробластомы используют исследование мочи на содержание метаболитов катеоламинов, определение нейрон-специфической энолазы и УЗИ.

Патоморфологическая классификация. Ганглионеврома — дифференцированная (доброкачественная) форма. Со-стоит из зрелых ганглионарных клеток, часто обызвествляется.

Ганглионейробластома — промежуточная между ганглионевромой и нейробластомой форма. Зрелые ганглионарные клетки и недифференцированные клетки обнаруживают в разных отделах опухоли в разных пропорциях.

Нейробластома — недифференцированная форма. Состоит из мелких круглых клеток с темно-пятнистыми ядрами. Часто могут обнаруживать розетки и характерные нейрофибриллы.


В опухоли обнаруживают геморрагии и участки кальцификации. 

Гистологические степени злокачественности нейробластомы:
• кальцификация и низкая митотическая активность;
• кальцификация или низкая митотическая активность;
• отсутствие кальцификации или низкой митотической активности.

Этиология и патогенез. Условия для возникновения опухолевой пролиферации обусловлены большой интенсивностью и напряженностью процесса роста и развития симпатической нервной системы у младенцев. Срыв процесса дифференцировки может произойти в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных факторов. Цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии в опухолевых клетках (изменение плоидности, делеция короткого плеча хромосомы 1, амплификация гена N-mic) могут привести к нарушению регуляции и потере равновесия между генами, осуществляющими онкосупрессориую функцию.

Нейробластому отличает ряд черт ее биологического поведения, не свойственных другим злокачественным опухолям: способность к спонтанной регрессии (наиболее часто подвержены обратному развитию нейробластомы у детей первого года жизни) и способность к дифференцировке — созреванию и превращению в доброкачественную опухоль.


Указанные особенности течения опухолевого процесса объясняют рядом причин: иммунологическими, реакцией организма на операционную травму, гормональными факторами, инфекцией и др. Спонтанная регрессия нейробластомы чаще происходит у детей раннего возраста, и поэтому прогноз этого заболевания значительно лучше.

Клиническая картина. Первоначальные симптомы нейробластомы не имеют специфичности и могут имитировать различные педиатрические заболевания. Это объясняется, во-первых, возможностью поражения опухолью и метастазами нескольких зон организма ребенка, а также метаболическими нарушениями, обусловленными ростом этих опухолевых очагов. Растущая инфильтрирующая опухоль, располагающаяся на шее, в грудной клетке, брюшной и тазовых полостях, может, прорастая и сдавливая окружающие ее структуры, давать соответствующий симптомокомплекс. При локализации в области головы и шеи первыми симптомами могут быть появление пальпируемых опухолевых узлов и развитие синдрома Горнера. Развиваясь в грудной клетке, она может стать причиной нарушения дыхания, дисфагии, сдавления вен. Первым сигналом наличия опухоли в брюшной полости может быть наличие в ней пальпируемых опухолевых масс, в то время как новообразования таза могут проявляться нарушением акта дефекации и мочеиспускания. Нейробластомы, прорастающие через межвертебральные отверстия со сдавлением спинного мозга (опухоли в виде «гантели»), вызывают характерные неврологические симптомы, к которым можно отнести вялый паралич конечностей и/или нарушение мочеиспускания с напряженным мочевым пузырем. Клинические симптомы, обусловленные метастазами, также весьма многообразны. У новорожденных первым признаком развития метастазов является быстрое увеличение печени, иногда сопровождающееся образованием на коже узлов голубоватого цвета и поражением костного мозга. У детей более старшего возраста развитие метастазов может вызвать боли в костях и увеличение лимфоузлов. Иногда заболевание имеет признаки, характерные для лейкемии, т. е. у детей развиваются анемия и кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, что обусловливается панцитопенией, вызванной поражением костного мозга клетками нейробластомы.

В целом клиническая картина нейробластомы состоит из трех групп симптомов:
1) общих симптомов злокачественной опухоли;
2) симптомов, связанных с локализацией опухоли и сдавлением ею соседних органов;
3) симптомов, обусловленных гормональной активностью.

Диагностика. При сборе анамнеза необходимо детально выяснить акушерский анамнез матери, течение беременности, особенности развития ребенка от рождения до момента обследования. У многих детей за несколько месяцев до обращения к врачу возникает общий опухолевый симптомокомплекс. В ходе расспроса родителей и ребенка (если это возможно) необходимо установить наиболее ранние симптомы (например, обнаружение припухлости), обратить внимание на длительность того или иного клинического проявления, его динамику, изменение внешнего вида и поведения ребенка. Локализация опухоли в шейно-грудном отделе симпатического ствола рано вызывает синдром Горнера, затруднения при дыхании и глотании. Поражение заднего средостения может стать причиной сухого кашля, дыхательных расстройств, деформации грудной клетки, частого срыгивания. При абдоминальной локализации характерны частые периодические боли в животе, понос и рвота без видимых причин, запоры, боль в конечностях. При локализации опухоли в полости таза отмечают нарушение функции тазовых органов, отеки нижних конечностей. Вовлечение в процесс соседних органов и тканей, появление отдаленных метастазов, давление опухоли на нервные стволы и магистральные сосуды приводят к появлению многочисленных жалоб, которые нередко затрудняют определение первичного очага. Особое внимание следует уделить онкологическому семейному анамнезу, а также обратить внимание на возможность воздействия на родителей неблагоприятных факторов: профессиональных вредностей, облучения матери во время беременности и др. Необходимо помнить о нередком сочетании опухоли с пороками развития, которые своей манифестацией могут «скрывать» новообразование.

Физикальное обследование. Полный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов, оценкой органной недостаточности. У детей с большими забрюшинными опухолями можно обнаружить развитую сеть подкожных вен, развернутые края грудной клетки. Признаки отдаленных метастазов можно обнаружить в виде экзофтальма, за счет кровоизлияний в ретробульбарную клетчатку и мягкие ткани орбиты, опухолевых узлов на голове.

Лабораторные исследования. Важным тестом в диагностике и дифференциальной диагностике нейробластомы является определение суточной экскреции с мочой катехоламинов, их предшественников и метаболитов. У детей с нейробластомой в отличие от других опухолей наблюдается резкое повышение экскреции указанных веществ почти в 85 % случаев. Кроме того, в крови или моче больного определяются и другие опухолевые маркеры: нейрон-специфическая энолаза, ферритин и ганглиосайды

Цитогенетическое исследование. Одно из специфических изменений генома при данном виде опухоли — амплификация в опухолевых клетках протоонкогена N-myc. Данную генетическую аномалию чаще выявляют у пациентов на поздней стадии заболевания (неблагоприятный прогноз), поэтому ее диагностика имеет большое значение при выборе тактики лечения. Наиболее часто для определения амплификации гена N-myc используется реакция FISH.

Инструментальные исследования. Лучевые методы исследования — одни из решающих в клинической диагностике. УЗИ является наиболее часто ис-пользуемым методом в диагностике объемных образований живота у детей. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография применяются для установления характера новообразования и определения его распространенности. При этом магнитно-резонансная томография лучше отображает взаимосвязь опухоли и магистральных сосудов, а также позволяет выявить наличие интраспинального распространения. Это более важно при иейробластомах, развивающихся из симпатического ствола, чем при нейробластомах, растущих из надпочечника.

Преимущество компьютерной томографии заключается в возможности определения кальцификатов, характерных для большинства нейробластом. Для установления метастатического поражения костей используется радиоактивный технеций (99mТс). В последние годы для диагностики нейробластом предложено РИИ с применением метайодобензилгуанидина. Сканирование, проведенное после введения этого препарата, позволяет выявить первичную, остаточную или рецидивную опухоль, наличие метастатического поражения костного мозга, костей, лимфоузлов и мягких тканей. Диагностическая ценность метода составляет более чем 90%.

Костно-мозговую пункцию или трепанобиопсию грудины и крыла подвздошной кости (не менее чем из 3 зон) относят к обязательных диагностическим процедурам. Полученные аспираты или биоптаты изучают цитологически, имхмунологически или с помощью проточной цитометрии. Заключительный этап клинической диагностики заболевания — аспирационная или лапароскопическая биопсия с цитологическим, иммунологических и молекулярно-генетическим исследованием полученного материала. Во многих случаях диагностических исследований, особенно у маленьких детей, необходихмо анестезиологическое пособие.

Дифференциальная диагностика. Нейробластохма принадлежит к мелко-крупноклеточным опухолям. В связи с морфологическихм содством данной опухоли с рабдомиосаркомой, саркомой Юинга, примитивной нейроэктодермальной опухолью, злокачественной лимфомой и миеломоноцитарным лейкозом необходимо проведение ИГХ-исследования. Дифференциальную диагностику проводят также с нефробластомой, тератоидными опухолями. 

Пример формулировки диагноза: забрюшинная нейрогенная опухоль с метастазами в костный мозг, IVS. После проведения оперативного вмешательства формулируют гистологический диагноз, например, нейробластома.

Стадирование. Нейробластома — одна из самых злокачественных экстракраниальных опухолей у детей и самая злокачественная у младенцев. В большинстве исследовательских групп, стадирование заболевания осуществляется по критериям Международной системы стадирования нейробластомы (INSS), которые основываются на клинических, радиографических, хирургических и патоморфологических признаках. Сочетание этих признаков с возрастом, стадией INSS определяет прогностические группы для назначения программы специального лечения. В последние несколько лет появились маркеры, определяющие биологическую характеристику и поведение нейробластомы, а также прогноз заболевания. Среди них: плоидность опухолевой клетки (ДНК индекс или DI), число копий протооикогена в геноме опуолевой клетки и гистологические признаки Шимада.

В основу классификации Шимада положена интеграция возраста и гистологических особенностей, таких как развитие стромы, степень дифференцировки, индекс митоз-карирексис, определяемый как количество делящихся и распадающихся клеток на 5 000 опухолевых клеток в случайных полях.

Определение группы риска. Комбинации возраста, различных биологических факторов и стадии по INSS позволяют определить группы риска и программы лечения пациентов.

Лечение. Для лечения нейробластомы у детей применяют три метода: хирургический, химиотерапевтический и лучевая терапия. Выбор стратегии лечения зависит по крайней мере от двух факторов: прогностических признаков и реакции опухоли на лечение.

Цель лечения — достижение полной ремиссии и последующее выздоровление ребенка. 

Показания к госпитализации: проведение хирургического, химиолучевого лечения.

Немедикаментозное лечение. Лучевое лечение может быть проведено, во-первых, при нерадикальном оперативном удалении первичной опухоли и малой эффективности химиотерапии, во-вторых, при наличии местно-распространенной неоперабельной первичной или метастатической опухоли, не реагирующей на современные химиотерапевтические препараты. Вопрос о применении лучевой терапии больным нейробластомой следует решать в каждом случае индивидуально, с учетом возможного непосредственного эффекта на растущую опухоль. Величина дозы излучения прежде всего зависит от возраста ребенка и вели-чины остаточной опухоли.

Медикаментозное лечение. Основной метод лечения большинства больных нейробластомой — полихимиотерапия. Наиболее эффективны при лечении нейробластомы: карбоплатин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид. При благо¬приятной биологии среднего риска назначается 1 курс химиотерапии (4 цикла = 65 дней), а при неблагоприятной биологии среднего риска пациентам проводится 1-й и 2-й курсы химиотерапии (8 циклов = 147 дней). Лекарственное лечение проводят в режимах с различным сочетанием указанных химиопрепаратов.

Хирургическое лечение. Целыо оперативного вмешательства при пейробластоме является установление диагноза, удаление первичной опухоли или максимального объема опухолевой ткани. Во время операции устанавливается вовлечение в опухолевый процесс лимфоузлов, что необходимо для стадирования болезни. Кроме этого, забирается опухолевая ткань для молекулярно-генетического исследования. Если опухоль признана нерезектабельной, то необходимо выполнить биопсию для гистологического исследования, определения гена N-myc и плоидиости с помощью малоинвазивной хирургии.

Пациенты с иитрадуральным поражением и неврологической симптоматикой могут получать химиотерапию (чтобы избежать ламинэктомию), однако первичная биопсия и последующее оперативное вмешательство для установления морфологического диагноза должны быть выполнены в течение 96 ч. Младенцы с INSS4/4S стадиями болезни младше 2 мес. составляют особый риск для выполнения хирургического вмешательства из-за гегттомегалии с или без коагулопатии. В таких случаях для биопсии необходимо исследовать экстраабдоминальнтые участки опухолевого поражения (подкожные узлы или лимфоузлы), если они существуют. Материал, полученный с помощью аспирационной пункции опухоли тонкой иглой, недостаточен для определения гена N-myc, плоидиости и критериев классификации Шимада. Для младенцев, у которых велик риск послеоперационных осложнений в виде расхождения краев раны, инфекции, геморрагического синдрома, можно выполнить биопсию костного мозга (если он поражен) с последующим гистологическим и молекулярно- генетическим исследованием. В случаях отсутствия материала для определения биологического статуса больного (определение гена N-myc, плоидиости), пациенты не могут получать лечение по данному протоколу.

Удаление опухоли должно быть как можно более радикальным, с захватом окружающих тканей; с сохранением крупных магистральных сосудов; перевязкой сосудов с целыо избежания кровотечения. Радикальное удаление опухоли включает удаление опухоли и/или лимфоузлов, с сохранением окружающих органов.

Показания к консультациям других специалистов. В план проведения диагностических мероприятий у детей с диагнозом нейробластомы необходимо включить консультацию окулиста, невропатолога, кардиолога, генетика, гастроэнтеролога и по показаниям других специалистов.

Примерные сроки нетрудоспособности. Сроки лечения в среднем составляют от 6 мес. до 2 лет, что зависит от возраста ребенка, стадии заболевания, гистологического варианта и результатов молекулярно-генетического исследования опухоли.

Дальнейшее видение. Диспансерное наблюдение в специализированной детской поликлинике до достижения 18-летнего возраста. 

Информация для пациента. Родители ребенка должны быть проинформированы о заболевании, методах диагностики и вариантах лечения, их продолжительности, побочных эффектах, ранних и поздних осложнениях, необходимости наблюдения онкологом и педиатром после окончания лечения; получить рекомендации по необходимым обследованиям и их периодичности.

Выживаемость. При I стадии выживаемость — 98-99%, при II стадии — 96-98% (в зависимости от группы риска), при III стадии — 76-96% (в зависимости от группы риска), при IV стадии — 5-7%, при IVS — 70-96% (в зависимости от группы риска).


Оцените статью: (12 голосов)
3.5 5 12





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти