Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Опухоли почек

Опухоли почек
Опухоли почек у детей составляют 7 % от всех злокачественных новообразований детского возраста. Преобладающим типом опухолей почек у детей является нефробластома (опухоль Вилмса).

Нефробластома — врожденная, эмбриональная злокачественная опухоль почки, составляющая 90% от всех злокачественных опухолей почек у детей. Термины «нефробластома» и «опухоль Вилмса» являются синонимами. Первый в большей степени определяет природу новообразования. С точки зрения эмбриогенеза нефробластома представляет собой солидную злокачественную опухоль, состоящую из производных нефрогенной ткани различной степени дифференцировки. Большинство исследователей считают, что опухоль возникает из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластемы. Второй термин используется чаще в силу исторически сложившейся традиции, в честь автора, впервые подробно описавшего эту опухоль в 1899 г. Для опухоли Вилмса характерно гематогенное (преимущественно) и лимфогенное метастазирование. Поражаются регионарные забрюшинные лимфоузлы.


При гематогенном метастазировании чаще в процесс вовлекаются легкие, реже — печень.

Эпидемиология. В структуре заболеваемости опухоль Вилмса составляет 6% всех злокачественных опухолей детского возраста. Ежегодно заболевает в среднем 1 ребенок на 100 000 детского населения. У 78% детей опухоль диагностируется в возрасте от 1 до 5 лет, опухоль Вилмса редко встречается у новорожденных и еще реже у детей старше 8 лет. Основной пик заболеваемости приходится на 3-4-й год жизни. Как казуистика опухоль встречается у взрослых пациентов. Частота заболевания девочек и мальчиков примерно одинакова. В 6-10% случаев встречается билатеральное поражение почек, преимущественно у детей до 2 лет. В 2 % случаев опухоль поражает подковообразную почку, описаны случаи внеорганного расположения опухоли.

Этиология и патогенез. Обычно опухоль Вилмса возникает спорадически, в 2 % случаев имеет семейный характер. Отмечено, что опухоль Вилмса нередко сочетается с врожденными пороками развития, такими как аниридия, гемигипертрофия, пороки мочеполовой системы (крипторхизм, гипоспадия, псевдогермафродитизм), нейрофиброматоз I типа, или сочетается с наследственными синдромами: Denys-Drash-синдром (нефропатия и аномалия наружных половых органов), синдромы Beckwith-Wiedemann, Нунан, Перлмана, а при WARG-синдроме является его составляющей (опухоль Вилмса, аниридия, умственные нарушения и пороки развития мочеполового тракта) и др.


Особенно часто сочетание наследственных синдромов при двустороннем поражении почек. Цитогенетические исследования установили, что в 13-м и 15-м локусах 11-й хромосомы находятся гены WT1 и WT2, участвующие в нормальном эмбриогенезе мочеполовой системы. Патологическая мутация WT1 выявлена у больных билатеральной нефробластомой. Специфическая мутация хромосомного региона 11р15 была обнаружена в 15% случаев опухоли Вилмса. Малигнизация почечной ткани происходит в случае потери гетерозиговнтости по гену-супрессору WT1, что приводит к полной инактивации гена, т. е. потере его функции как фактора транскрипции. Повреждение гена WT2 также вызывает потерю опухолью специфической гетерозиготности, что приводит к опухолевой прогрессии. Оба гена участвуют в механизме геномного импринтинга. Такие же хромосомные аномалии определяются у больных с синдромами WARG и Denys-Drash (WT1), Beckwith-Wieclemann-синдромом и гемигипертрофией. Кроме перечисленных, есть и другие хромосомные повреждения, приводящие к нарушению эмбриогенеза мочеполовой системы.


Установлено, что для развития опухоли Вилмса необходим каскад молекулярно-генетических повреждений, в результате которых создаются патофизиологические условия для размножения и распространения популяции клеток-мишеней с патологическим генотипом. Как следствие этого, происходит увеличение патологического клона клеток, и опухоль прогрессирует.

Профилактика. Дети, имеющие перечисленные пороки развития и генетические синдромы, должны находиться под наблюдением педиатра и каждые 3 мес. выполнять УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства до достижения ребенком 6-7-летнего возраста. Регулярное обследование с выполнением УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства показано также всем детям, где в семейном анамнезе имелись больные с опухолью Вилмса.

Морфологическая картина. Опухоль Вилмса чрезвычайно разнообразна, демонстрирует широкий клеточный и тканевой спектр. Развивается в любой части почечной паренхимы и по структуре гетерогенна с участками кистозного характера, некрозом и кровоизлияниями. Развиваясь в почечной паренхиме, увеличиваясь в размерах, опухоль практически всегда деформирует чашечно-лоханочный аппарат почки. Нередко новообразование распространяется за капсулу почки в окружающие ткани. Почечные сосуды, мочеточник могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Около 80% опухолей Вилмса составляет «классический» вариант опухоли, представляющий собой сочетание трех клеточных типов: бластемного (незрелые клетки почечной паренхимы), стромального и эпителиального. Каждый клеточный тип может быть представлен в разной степени и даже отсутствовать. Эпителиальные и соединительнотканные элементы могут иметь различную степень дифференцировки. Иногда наблюдается выраженный ангиоматоз. Строма местами рыхлая, отечная, может принимать характер зародышевой мезенхимальной ткани благодаря наличию в ней клеток звездчатого типа, около 30% составляют гладкие и поперечно-полосатые мышечные волокна, хрящевая ткань, кость, нервные стволы. Выраженность каждого гистологического признака имеет разное прогностическое значение.

Среди различных нарушений развития почки имеется такое, при котором может развиваться патологическая диффсрснцировка метанефрогенной бластемы в различных вариациях: процесс может касаться только небольшой группы клеток, и тогда в нормальной почке доношенного новорожденного или ребенка первых лет жизни видны участки недифференцированной метанефрогенной бластемы с дифференцировкой иефронов; если в процесс вовлекается большая часть почки, то наблюдается состояние, которое Howa и Holman (1961) назвали нефробластоматозом.

Большой интерес представляет выделение из группы опухолей Вилмса мезобластической нефромы. Это новообразование встречается у детей до 1-го года. Для мезобластической нефромы характерна доброкачественность морфологических характеристик. Даже несмотря на то, что эти опухоли могут достигать огромных размеров, они не метастазируют, и их лечение может быть ограничено лишь радикальным хирургическим вмешательством. При неполном удалении опухоли или при клеточных врожденных мезобластических нсфромах у детей старше 3 мес. на момент диагностики имеется высокая вероятность развития местного рецидива.

Мезобластическую нефрому до гистологического исследования практически невозможно отличить от истинной нефробластомы, и поэтому дети с этой опухолью нередко получают предоперационное лечение. Наименование «мезобластическая нефрома» имеет в литературе различные синонимы: врожденная мезобластическая нефрома, эмбриональная почечная гамартома, мезенхимная опухоль почки, липоангиома, лейомиома почки. Гистологически мезобластическая нефрома подразделяется на лейомиоматозный и клеточный типы. Гистологическая классификация учитывает гистогенез, степень дифференцировки и ее направление. В настоящее время применяется гистологическая классификация согласно SIOP протоколу.

По степени злокачественности и прогнозу гистологически опухоль Вилмса может быть разделена на три основных группы.
- Низкой степени злокачественности (благоприятный гистологический вариант): мезобластическая нефрома; кистозная, частично дифференцированная нефробластома; полностью некротизированиая нефробластома.
- Средней степени злокачественности (стандартный гистологический вариант): эпителиальный тип, стромальный тип, смешанный тип, регрессивный тип, фокальная анаплазия.
- Высокой степени злокачественности (неблагоприятный гистологический вариант): бластемный тип, диффузная анаплазия, светлоклеточная саркома почки, рабдоидная опухоль почки.

При отсутствии предоперационной химиотерапии и выполнении на первом этапе хирургического лечения (в объеме нефрэктомии или резекции почки с опухолью) изменяется число подгрупп в группах риска по степени злокачественности.

Низкий риск:
- мезобластическая нефрома;
- кистозная частично дифференцированная нефробластома.

Средний риск:
- нефробластома без анаплазии и ее варианты;
- нефробластома с фокальной анаплазией.

Высокий риск:
- диффузная анаплазия;
- светлоклеточная саркома почки;
- рабдоидная опухоль почки.

В протоколах лечения опухоли Вилмса, принятых в США (NWTS-протоколы), благоприятный и стандартный гистологические варианты объединены в один гистологический тип — благоприятный. Некоторые исследователи светлоклеточную саркому почки и рабдоидную опухоль почки не относят к истинным нефробластомам.

Клиническая картина. В отличие от рака почки у взрослых опухоль Вилмса может достигать больших размеров, существенно не влияя на самочувствие ребенка. Больные, страдающие опухолью Вилмса, не имеют каких-либо определенных клинических симптомов. Чаще всего обнаружение опухоли является случайной находкой. Нередко новообразование обнаруживается родителями при купании ребенка. Самым частым признаком опухоли Вилмса является наличие опухоли в брюшной полости (60%). Местные проявления опухоли Вилмса связаны с увеличением размеров пораженной почки, сдавливанием или прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани, в частности магистральных сосудов (расширение сети венозных сосудов на брюшной стенке, варикоцеле, асцит). Опухоль чаще локализуется в верхних отделах живота, в подреберье, нередко округлая, с четкими краями и напоминает увеличенную селезенку (при левосторонней локализации), в других случаях — крупнобугристая, дольчатая, неправильных очертаний. При значительыых размерах опухоль Вилмса может занимать всю половину живота с переходом за среднюю линию, спускаясь в полость малого таза, резко изменяя конфигурацию живота и нижнего отдела грудной клетки. Опухоль может также инфильтрировать органы и ткани забрюшинной и брюшной полостей и иногда вызвать клинику острого живота. У пациентов может появляться болевой синдром различной интенсивности. Нередко боли являются первой причиной, заставляющей родителей ребенка обратиться к врачу. На поздних стадиях боли становятся постоянными и более интенсивными, появляются отек нижних конечностей, гипертония. У 8% больных острая хирургическая патология органов брюшной полости связана с разрывом первичной опухоли. Необходимо помнить, что капсула опухоли очень «нежная», в связи с чем пальпация опухоли проводится очень осторожно, чтобы избежать ее разрыва. Такие симптомы, как гематурия, варикоцеле, гепатомегалия, тромбозы нижней полой вены и камер сердца, инфильтрация венозных и артериальных стволов наблюдаются достаточно редко (не более 10% наблюдений). Гематурия (микро- и макро-), встречающаяся у 25% пациентов, обусловлена расположением опухоли вблизи лоханки и врастанием в нее. Повышение артериального давления (около 25 % случаев) обусловлено продуцированием опухолевыми клетками ренина или компрессией опухолью почечных сосудов.

В клиническом анализе крови в ряде случаев можно отметить гипоромную анемию, незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В биохимических исследованиях крови специфических изменений, как правило, не отмечается. В клиническом анализе мочи может выявляться белок, умеренная лейкоцитурия, иногда гематурия (различной степени).

Диагностика. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить онкологическому семейному анамнезу: наличие доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи и врожденных пороков развития.

Физикальное исследование уточняет наличие у больного врожденных пороков развития (аниридии, гемигипертрофии, аномалий строения мочеполовой и сердечно-сосудистой систем и др.), повышенного артериального давления, деформации живота и грудной клетки, сосудистого рисунка на коже брюшной и передней грудной стенок, опухоли в животе с ее клинической характеристикой, увеличение размеров печени, увеличение периферических лимфоузлов.

Лабораторное обследование включает: общий развернутый анализ крови; общий анализ мочи; исследование крови на ВИЧ, RW, HBS-антиген; определение группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови; клиренс по эндогенному креатинину; исследование коагулограммы (расширенной); рентгенографию органов грудной клетки (в 2 проекциях) и рентгеновкая компьютерная томография органов грудной клетки; УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием; магнитно-резонансная томография головного мозга (в случае подозрения на метастазы в головной мозг); радионуклидное исследование почек (динамическая реносцинтиграфия); сцинтиграфию костей скелета (в случае светлоклеточной саркомы); цитологическое исследование материала из опухоли, полученного методом аспирационной пункции тонкой иглой. Всем больным проводится ЭКГ и эхокардиография.

Для верификации диагноза выполняется пункция опухоли тонкой иглой с дальнейшим цитологическим исследованием.
1. Выполняется обязательно под контролем УЗТ.
2. Предпочтителен передний доступ для пункции, с возможностью при по-следующей операции иссечения полученного канала.
3. Рекомендована 12-14G режущая игла. Предпочтительно использование ав-томатических игл Biopty или Temno, чем обычных Tru-cut игл.
4. Необходимо выполнять несколько вколов для уверенности, что морфолог будет иметь полноценный материал, так как опухоль Вилмса часто имеет обширные некротические зоны.
5. Для того, чтобы уменьшить число мест вколов в опухоль, по возможности используется coaxial техника.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с нейробластомой забрюшинной локализации, поскольку клиника и диагно-стическая картина этих опухолей могут быть сходными. С этой целью при первичной диагностике выполняется рентгеновкая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства для установления точной локализации опухолевого процесса, исследуется миелограмма — для исключения метастазов нейробластомы в костный мозг. В сложных случаях обязательно проводится MIBG- сцинтиграфия, являющаяся маркером нейробластомы.

Существуют некоторые клинические, макроскопические и гистологические особенности опухолей почек у детей, которые могут быть полезны для постановки правильного диагноза. Возраст — довольно важный критерий. Анапластический вариант нефробластомы никогда не встречается у детей первых 6 мес. жизни и крайне редко на первом году жизни. У детей старше 5 лет этот вариант составляет около 10% опухолей Вилмса.

Светлоклеточная саркома почки — редкое заболевание в первые 6 мес. жизни, в то время как мезобластическая нефрома и рабдоидная опухоль почки чрезвычайно редки у детей старше 3 лет. Очень часто опухоль Вилмса имеет кистозный компонент, но только кистозная частично дифференцированная нефробластома и ки-стозная нефрома являются истинно кистозными опухолями.

Дифференциальная диагностика опухоли Вилмса проводится с другими опухолями почек у детей, такими как метанефрогенные опухоли (метанефрогенная стромальная опухоль, метаиефрогенная аденома, метанефрогенная аденофиброма); все виды аденом почек; кистозная нефрома; карцинома почки; нейроэпителиальные опухоли почек, саркомы почки, лимфома почки, ангиомиолипома почки, другие опухоли (опухоль надпочечника, тератомы), метастазы опухолей других органов 15 почки.

Показания к консультации других специалистов. В план проведения диагностических мероприятий у детей с диагнозом опухоли Вилмса необходимо включить консультацию кардиолога, генетика, при необходимости других специалистов (невропатолога, гастроэнтеролога и т. д.).

Классификация. Стадирование — одно из наиболее важных терапевтических и прогностических критериев для опухолей почек. В настоящее время группы SIOP и NWTS используют единую систему стадирования опухоли Вилмса, которая является определяющей для лечения. Она включает 5 стадий опухолевого распространения и выставляется по результатам операции.
а) опухоль ограничена почкой или окружена псевдокапсулой, не выходит за пределы капсулы почки и может быть полностью удалена;
б) опухоль может выходить в полость таза и пролабировать в мочеточник, не прорастая его стенки;
в) сосуды в области почечного синуса интактны;
г) возможна инвазия внутрипочечных сосудов.

Пункционная биопсия или тонкоигольная чрескожная биопсия опухоли стадии не изменяет. Некроз опухоли или химиотерапевтические изменения в лоханке почки и/или околопочечной клетчатке не изменяют стадию, если эти изменения полностью резецированы и края резекции «чистые» при гистологическом исследовании.
а) опухоль выходит за пределы капсулы почки и проникает в почечную капсулу и/или околопочечную клетчатку, но может быть полностью удалена (края резекции «чистые»);
б) опухоль инфильтрирует почечную лоханку и/или определяется инвазия кровеносных и лимфатических сосудов вне почечной паренхимы, но она полностью удалима;
в) опухоль инфильтрирует смежные органы или нижнюю полую вену, но может быть полностью удалима.

а) неполностью удалимая опухоль, наличие опухолевых клеток по краю резекции (макроскопическое или микроскопическое наличие опухоли после операции);
б) вовлечение любых брюшных лимфоузлов;
в) разрыв опухоли до- или во время операции (независимо от других критериев стадирования);
г) проникновение опухоли в брюшную полость;
д) обсеменение опухолью брюшной полости; 
с) наличие опухолевых тромбов в сосудах по краю резекции или в мочеточнике, рассеченные или удаленные хирургом частями;
ж) открытая биопсия опухоли до начала лечения.

Некроз опухоли или химиотерапевтические изменения в лимфоузлах или в краях резекции опухоли расцениваются как доказательство наличия опухоли с микроскопическими остатками, поэтому выставляется стадия III заболевания (вероятность наличия опухолевой жизнеспособной ткани в краях резекции или смежных лимфоузлах). Стадия IV: гематогенные метастазы (в легкие, печень, кости, головной мозг и др.) или метастазы в отдаленных лимфоузлах (вне брюшной и тазовой полостей). Стадия V: двусторонняя опухоль Вилмса.

Клиническое стадирование нефробластомы по TNM в настоящее время не имеет прогностической значимости и не влияет на интенсивность проводимого лечения.

Лечение. Цель — выздоровление.

Показанием к госпитализации является подтвержденный диагноз опухоли Вилмса. В последние годы достигнуты большие успехи в лечении опухоли Вилмса. Свыше 80% пациентов могут быть полностью излечены при локализованных и местнораспространенных стадиях заболевания, а при метастатическом поражении легких выживаемость приблизилась к 70%. Больные с билатеральным поражением также имеют высокий шанс на успех. В настоящее время в лечении опухоли Вилмса используется сочетание трех методов: хирургического, лекарственного и лучевого. Выбор тактики терапии зависит от стадии заболевания (SIOP), морфологического варианта опухоли (группа риска), возраста больного ребенка.

Хирургическое лечение. Принципы нефрэктомии в оикопедиатрии были разработаны Gross в 1953 г.: срединная лапаротомия и чрезбрюшинный доступ с лигированием сосудов почки на первом этапе. Дооперационная химиотерапия создает благоприятные условия для оперативного лечения. Кроме того, при проведении предоперационной химиотерапией могут полностью редуцироваться или стать резектабельными метастазы, сосудистое поражение.

Техника первичной операции. Положение больного лежа на спине.

Доступ: срединная лапаротомия позволяет адекватно выполнить ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ревизия брюшной полости должна предшествовать нефрэктомии. Исследуются печень, лимфоузлы и брюшина на предмет метастатического поражения. Любое подозрительное в отношении опухоли новообразование удаляется или выполняется биопсия при его нерезектабельности. В случае, когда опухоль признана неоперабельной, выполняется ее биопсия, предпочтительно Tru-cut иглой. Тщательное исследование контрлатерального ретроперитонеального пространства необходимо только, если имеются данные о билатеральном поражении. В других случаях интраоперационная ревизия редко дает информации больше, чем дооперационное обследование. Решение вопроса о необходимости выполнения ревизии принимает хирург.

Нефрэктомия. Необходимо начать с лигирования почечных сосудов. Почечная артерия перевязывается первой с целью избежания разрыва опухоли из-за ее хрупкости и возможности диссеминации через перинефральные перфорантные вены. Маневр Кохера — обычная манипуляция, позволяющая обеспечить доступ к сосудам вне зависимости от стороны поражения (справа или слева). Обязательна регистрация в протоколе операции этапов мобилизации. Если опухоль больших размеров и доступ к сосудам затруднен, то вначале производят ее выделение из окружающих тканей, а сосуды лигируются по возможности. Этот этап также должен быть тщательно отражен в протоколе. Опухоль необходимо удалять с окружающей клетчаткой и пораженными структурами. Выполнять обширные, калечащие резекции (панкреатэктомия) не рекомендуется в связи с химио- и радиочувствительностью опухоли Вилмса.

Почечная вена и нижняя полая вена. Хотя внутрисосудистое распространение опухоли обычно диагностируется до операции, необходима тщательная ревизия почечной вены и нижней полой вены во время операции. Непротяженный тромб почечной вены резецируется вместе с веной. Тромбы инфрапеченочного сегмента нижней полой вены удаляются через венотомию. Протяженные тромбы (ретропеченочного, надпеченочного сегментов нижней полой вены и внутрисердечные) могут потребовать привлечения кардиохирурга и использования аппарата искусственного кровообращения. При обширной сосудистой резекции выполнить радикальную операцию зачастую бывает невозможно, и тогда показано проведение лучевой терапией в комбинированном лечении.

Надпочечники. Адреналэктомия может не выполняться, если достоверно нет опухолевой инвазии.

Мочеточник. Мочеточник пересекается максимально близко к мочевому пузырю.

Лимфатические узлы. Все подозрительные в отношении опухоли образования (в том числе и лимфоузлы) должны быть удалены или подвергнуты биопсии. Почка удаляется единым блоком с подозрительными в отношении поражения регионарными лимфоузлами по известной методике. Лимфоузлы ворот почки, почечной артерии у места ее отхождения от аорты (регионарные узлы), верхние и нижние парааортальные (экстрарегионарные) должны быть взяты для исследования, даже если нет подозрения на их поражение. Лимфоузлы, которые поражены опухолью, должны быть удалены без нарушения их целостности. Макропрепарат тщательно маркируется для морфолога. Радикальная лимфодиссекция не увеличивает выживаемость, поэтому не является составляющей хирургического этапа.

Брюшная полость считается обсемененной, если произошло повреждение капсулы опухоли или ее разрыв с выходом содержимого за пределы новообразования. Характер обсеменения, его локализация должны быть детально опи-саны хирургом. Кровяной выпот считается признаком диффузного обсеменения опухолью независимо от обнаружения в нем злокачественных клеток.

Хирургическое лечение метастазов. Все больные с метастазами в легкие, сохраняющимися после химиотерапии и лучевая терапия, при отсутствии противопоказаний должны быть оперированы. Объем операции определяется величиной и количеством метастазов. В настоящее время имеется тенденция к торакоскопическому удалению метастатических опухолей легких. В некоторых случаях рекомендуется выполнение торакоскопической лобэктомии. При наличии метастазов в органах и тканях брюшной полости возможно их удаление хирургическим или эндоскопическим методом. Чаще такие вмешательства производятся при отсутствии эффекта от ранее проведенной химиолучевой терапии для оценки лечебного патоморфоза.

Резекция почки может выполняться при монолатералытой опухоли Вилмса, когда оценены преимущества и риски в каждом конкретном случае. Урологические и нефрологические нарушения в контралатеральной почке при генетических синдромах, увеличивающих риск возникновения нефробластомы, более важны, чем риск гиперперфузиониой нефропатии в остающейся почке, что является важным обстоятельством для использования данного метода. Не рекомендуется резекция почки при классической монолатеральной нефробластоме, когда нет описанных выше нарушений.

Противопоказания для резекции:
- разрыв опухоли до операции или биопсия;
- инфильтрация опухолью внепочечных структур;
- внутрибрюшные метастазы или пораженные лимфоузлы по данным обследования;
- тромб в почечной вене или нижней полой вене;
- опухоль, поражающая более 1 почки (по крайней мере, 50% паренхимы почки должно быть сохранено после радикальной резекции, что обес-печивает достаточную защиту против гиперперфузии контрлатеральной почки);
- мультифокальная опухоль;
- центральная локализация опухоли; 
- вовлечение чашечек;
- гематурия;
- недостаточный опыт в резекциях.

Миниинвазивная нефрэктомия. Эндохирургические вмешательства выполняются при определенных показаниях. Радикальная лапароскопическая нефрэктомия может быть показана детям при опухолевых образованиях в почке, не превышающих объем здоровой почки, и без видимых на рентгеновской томографии увеличенных контрлатеральных лимфоузлов. Тем не менее четких показаний к проведению миниинвазивных вмешательств при опухолях почек у детей не существует из-за малого количества наблюдений.

Лекарственная терапия. Xимиотерапия является ведущим методом лечения опухоли Вилмса у детей. В настоящее время современные программы химиотерапии позволяют значительно улучшить общую и безрецидивную выживаемость пациентов. Предоперационная химиотерапя позволяет уменьшить размеры опухоли, предотвратить разрыв капсулы опухоли во время операции, сделать оперативное вмешательство менее травматичным. Самыми эффективными химиопрепаратами при опухоли Вилмса у детей являются винкристин, дактиномицин (космеген), доксорубицин, ифосфамид, карбоплатин, вепезид. В настоящее время с целью уменьшения кардиотоксичности используется фарморубицин (эпирубицин). Применение циклофосфана в последние годы ограничивается в связи с его отдаленной токсичностью. В послеоперационном периоде химиотерапя сочетается с лучевой терапией в зависимости от стадии заболевания, гистологического типа опухоли. Выбор препаратов в схемах послеоперационной химиотерапей зависит от стадии заболевания и гистологического варианта новобразования. Больные в возрасте до 6 мес. представляют особую группу, так как чаще всего имеют мезобластический (благоприятный) вариант, характеризующийся доброкачественным течением: медленными темпами роста опухоли, редкостью рецидивирования, преимущественно I стадией заболевания. Предоперационная химиотерапя при локализованном процессе у таких больных не проводится.

Лечение ограничивается выполнением радикальных хирургических вмешательств. При распространенности опухолевого процесса проводимся лечение по общепринятому протоколу. Больные с билатеральным поражением почек требуют индивидуального плана лечения в зависимости от стадии заболевания, гистологического варианта и исходного объема поражения каждой почки. Xимиотерапия неблагоприятных вариантов опухоли Вилмса проводится по отдельным протоколам лечения с интенсификацией ее препаратами вепезид, карбоплатин, циклофосфан, доксорубицин (II-IV стадии), а при I стадии — сочетанием препаратов винкристин, дактиномицин, доксорубицин. При нефробластоматозе (остаточная эмбриональная почечная ткань) — предопухолевом состоянии, которое с высокой частотой подвергается трансформации в нефробластому и часто сопровождает ее, проводится послеоперационная химиотерапя (винкристином и дактиномицином) в течение одного года.

Химиопрепараты назначаются в возрастных дозировках на квадратный метр поверхности тела. У детей до 1-го года и с массой тела до 12 кг производится редукция доз всех применяемых препаратов на 1/3 от полной расчетной дозы. У детей до 6 мес. редукция доз составляет 50%. При проведении химиотерапи контролируется ее токсичность (по классификации токсичности ВОЗ). Соблюдаются условия проведения химиотерапи при развитии токсичности во время лечения и окончания курса химиотерапи. При тяжелой переносимости химиотерапи доза каждого препарата редуцируется на 1/3. Послеоперационная химиотерапя должна начинаться на 21-й день от последнего введения предоперационной химиотерапи.

Лучевая терапия. Опухоль Вилмса относится к радиочувствительным опухолям. Из-за потенциальной опасности поздних осложнений возникает необходимость ограничения показаний к проведению лучевой терапии. При отсутствии предоперационной химиотерапи показания к лучевой терапии расширяются из-за более частой диагностики у больных III стадии заболевания. Лучевая терапия проводится одновременно с послеоперационной химиотерапией, начиная со 2-3-й нед. после операции, и составляет в среднем 7-10 дней.

Цель лучевой терапии — локальный контроль опухоли у больных с высоким риском внутрибрюшных рецидивов и контроль метастазов у больных, у которых не до-стигнуто полной ремиссии после химиотерапи и операции. Используется фотонное облучение на ускорителях с энергией до 4-6 МэВ, в случае невозможности — источник Cobait-60. Для планирования облучения необходимо точно установить распространение опухоли (по данным операции и результатам гистологического исследования), а также послеоперационным данным. В случае неполного удаления опухоли ее границы и почка клипсируются во время операции так, чтобы промаркировать зону облучения. В случае пред- и интраоперационных разрывов опухоли необходимо определить анатомическое положение и объем содержимого в интра- и ре- троперитонеальную операционную область, а также инфильтрацию околопочечной жировой клетчатки, поражение лимфоузлов, макроскопические признаки неполной резекции, микро- и макроскопические разрывы опухоли. Все эти сведения должны учитываться при планировании лучевой терапии. Все больные подвергаются КТ-симуляции.

Облучение производится в положении на спине. Все критические органы по возможности должны быть защищены блоками. Блоки проверяются симуляционными снимками. В зависимости от стадии, гистологического варианта и операционных находок определяется объем и дозы облучения. Послеоперационное локальное облучение половины брюшной полости проводится при гистологической средней группе риска опухоли, III стадии (пораженные лимфоузлы, опухоль неполностью резецирована, разрыв опухоли); высоком риске стадии II (за исключением преобладающего бластемиого подтипа); высоком риске III стадии; стадии IV. Поскольку прогноз преобладающего бластемного подтипа обусловлен появлением метастазов, но не увеличением числа локальных рецидивов, в отличие от других опухолей, относящихся к высокому риску, эта опухоль при II стадии не требует облучения. Это же относится к опухолям среднего риска. В этом случае облучение проводится только при локальной III стадии. Суммарная очаговая доза зависит от стадии и гистологического варианта, а доза за фракцию определяется возрастом ребенка и объемом облучения. При стадии II, низкого и среднего риска общая доза облучения составляет 14,4 Гр, с дополнительным облучением 10,8 Гр при макроскопической остаточной опухоли. При стадии II и III, высокого риска — 25,2 Гр, дополнительно 10,8 Гр при макроскопической остаточной опухоли.

Лучевая терапия на всю брюшную полость проводится при внутрибрюганом диффузном опухолевом поражении и пред- или интраоперационном разрывах опухоли с выходом детрита. Локальное облучение одной половины или всей брюшной полости начинают как можно быстрее: в течение 2-3 нед. после нефрэктомии. Доза облучения на всю брюшную полость составляет 20 Гр с дополнительным облучением области поражения. У детей до года суммарная очаговая доза облучения всей брюшной полости уменьшается до 10 Гр.

Облучение легких показано, если после предоперационной химиотерапей и операции по поводу метастазов имеется остаточная опухоль и если послеоперационная химиотерапя в течение 6 нед. не вызвала полную ремиссию. Полная ремиссия регистрируется при отсутствии данных, указывающих на наличие метастазов при рентгенологическом и РКТ-исследовании. При высоком риске в отличие от среднего риска проводится облучение с индуцирующей ремиссию целью. Облучение обоих легких проводится в суммарной очаговой дозе 15 Гр (с коррекцией гетерогенности тканей) в течение 10 дней. Дополнительно на оставшиеся к моменту облучения очаги проводят 10-15 Гр. Печень облучается при метастазах в печень, если они полностью не регрессировали после химиотерапи и не могут быть радикально удалены (опухолевые клетки по краю резекции). Доза составляет 20 Гр.

Облучение гематогенных метастазов в головной мозг и/или костных мета-стазов проводится обязательно, независимо от ответа на химиотерапю. На головной мозг суммарная очаговая доза — 25,5 Гр с возможным дооблучением +4,5 Гр, костных метастазов — 30 Гр. Облучение, как и химиотерапия, проводится под контролем гематологической токсичности и прерывается при ее развитии. Доза на оставшуюся почку не должна превышать 12 Гр. Толерантная доза на всю печень составляет около 20 Гр. Доза свыше 20 Гр не должна быть подведена более чем к половине объема печени. На все легкое подводится доза не больше 15 Гр с корректировкой дозы по неоднородности тканей. Доза выше 15 Гр не должна подводится более чем на 25% объема легочной ткани. При облучении легких экранируются плечевые, а при облучении всего живота — бедренные суставы.

Наиболее эффективным лечением опухоли Вилмса в настоящее время является программа на основе протокола SIOP-2001, которая проводится больным в возрасте старше 6 мес. и младше 16 лет. При I-III стадиях опухоли Вилмса всем больным выполняется предоперационная химиотерапя в течение 4 нед. препаратами винкристин, дактиномицин (схема AV). При IV стадии — в течение 6 нед. препаратами винкристин, дактиномицин, доксорубицин (схема AVD). Объем и продолжительность послеоперационной химиотерапей основаны на стратификации по группам риска, учитывающими стадию заболевания и гистологическую степень злокачественности (группа риска).

При I стадии опухоли Вилмса низкого риска послеоперационное лечение не проводится. При I стадии среднего риска, II и III стадиях низкого риска проводится послеоперационная химиотерапия комбинацией винкристина и дактиномицина (AV-1 в течение 4 нед., AV-2 в течение 27 нед.). При I стадии высокого риска, II и III стадиях среднего риска в послеоперационном периоде проводится химиотерапия комбинацией препаратов винкристин, дактиномицин, доксорубицин (схема AVD) в течение 28 нед. При III стадии химиотерапии сочетается с лучевой терапией. При II и III стадиях высокого риска проводятся программы послеоперационной химиотерапией по режиму высокого риска в сочетании с лучевой терапией. При этом используются альтернирующие схемы препаратахми циклофосфахмид и доксорубицин; карбоплатин и вепезид. Продолжительность химиотерапии 34 нед.

Больным с IV стадией опухоли Вилмса предоперационное лечение проводится в течение 6 нед. препаратами винкристин, дактиномицин и доксорубиции (схема AVD). Послеоперационное лечение зависит от гистологического варианта опухоли, места расположения метастазов, возможности радикального удаления и индивидуализирована конкретной ситуацией. Используются схемы высокого риска препаратами циклофосфамид и доксорубицин; карбоплатин и вепезид. Xимиотерапия, по показаниям, сочетается с лучевой терапией.

Больным с V стадией опухоли Вилмса (билатеральная опухоль Вилмса), на которых приходится около 8-10% всех нефробластом у детей, проводится лечение в соответствии с топикой процесса с тактикой максимального сохранения функционирующей почечной паренхимы путем применения органосохраняющего лечения. Это обеспечивается точной диагностикой двустороннего поражения почек перед началом терапии,использованием химиотерапии на первом этапе, хирургического лечения на втором этапе и послеоперационной химиолучевой терапии согласно подстадии (соответственно массивности поражения каждой почки и вовлеченности в процесс ворот почки), гистологической структуре опухоли и функциональному состоянию почек по данным реносцинтиграфии. При подозрении на двустороннюю нефробластому производится tru-cut пункция наиболее пораженной почки. После подтверждения диагноза необходимо начать предоперационную химиотерапию. В случае маленьких размеров опухоли возможно выполнение биопсии — «мини-резекции».

Хирургические рекомендации. Стадия V нефробластомы должна лечиться индивидуально. Основная цель терапии — выполнение «частичной нефрэктомии» или клиновидной резекции для максимального сохранения функционирующей почечной ткани. Операция планируется после оптимального сокращения опухоли на фоне предоперационной химиотерапией. Рентгеновкая компьютерная тмография обязательно выполняется перед операцией для определения возможности выполнения органосохраняющего вмешательства. На первом этапе оперируется менее пораженная почка. Нефрэктомия, с одной стороны, и резекция почки, с другой стороны, — лучшее решение в хирургическом лечении больных билатеральной нефробластомой, поскольку обеспечивает сохранение достаточного объема функционирующей почечной ткани.

Двусторонняя нефрэктомия показана редко и только у тех пациентов, у которых все консервативные мероприятия неудачны, или при синдроме Дениса-Драша, когда имеется жизненно угрожаемое повышение аретериального давления и двусторонняя нефрэктомия неизбежна. Почечная трансплантация обсуждается национальным комитетом, обычно после 2-х лет полной ремиссии.

Послеоперационная химиотерапия. Xимиотерапия проводится в зависимости от стадии заболевания и гистологического варианта опухоли (стадия выставляется с ориентацией на максимально пораженный опухолью орган и самый неблагоприятный гистологический вариант). Доза доксорубицина должна назначаться с учетом дозы, полученной при проведении предоперационной химиотерапией, и не превышать общую — 300 мг/м2.

Лучевая терапия. Необходимо помнить, что возможности лучевой терапии в лечении больных двусторонней опухолью Вилмса ограничены. В случае локальной стадии III заболевания доза не должна превышать 12 Гр на оставшуюся почку. Последующее наблюдение за больными проводится для выявления рецидива и отдаленных последствий заболевания. Большинство рецидивов выявляется в течение 2 лет после завершения лечения. Поэтому исследования проводятся согласно следующему алгоритму.

УЗТ органов брюшной полости — каждые 3 мес. в течение первого и второго года, затем каждые 6 мес. до 5-летнего срока от окончания лечения. Q Рентгенограмма органов грудной клетки — каждые 3 мес. в течение первого и второго года, затем каждые 6 мес. до 5-летнего срока от окончания лечения. У больных с легочными метастазами, выявленными при установлении диагноза, в те же сроки проводится рентгеновкая томография органов грудной клетки.

Прогноз. Наиболее благоприятным прогностическим фактором является I и II стадии заболевания. Метастазы в легкие более благоприятны, чем в печень. Прогностически неблагоприятными являются анапластический вариант опухоли Вилмса, разрыв опухоли до или после операции, группа опухолей высокого риска (IV стадия). Выживаемость больных в группе среднего риска составляет: при I стадии — 98,4%; II — 97%; III — 92%; IV стадии — 77%, в группе высокого риска выживаемость составляет: при I стадии — 82 %; II — 72%; III — 64%; IV стадии — 33%. Общая выживаемость больных с V стадией опухоли Вилмса составляет около 78% в течение 5 лет.

К редким типам опухолей почек относятся скетлоклеточная саркома почки, ранее трактовавшаяся как один из подвариантов (саркоматозный) нефробластомы и в последние годы выделенный в самостоятельную нозологическую единицу. Встречается в 5 % случаев всех опухолей почек у детей и относится к высоко злокачественным типам опухоли, со слабой чувствительностью к химиолучевой терапии, с выраженной склонностью к отдаленному метастазированию в кости скелета и другие органы, а также к рецидивированию даже через многие годы после завершения специального лечения. Рабдоидная опухоль почки встречается в 1-2% случаев всех опухолей почек у детей. Основными отличительными признаками рабдоидной опухоли почки являются: большие размеры, нечеткость границ и наличие кальцинатов, субкапсулярных гематом, участков некроза опухоли и геморрагий, дольчатое строение опухоли. В 57 % случаев отмечено поражение забрюшинных лимфоузлов. Типичным является вовлечение в процесс контрлатеральной почки. Эта опухоль также является резистентной к химиолучевой терапии. Рак ночки — крайне редкая патология (1-3 % всех опухолей почек), встречается у детей старшего возраста. Почечно-клеточный рак может выявляться у детей как вторая опухоль после лечения типичных злокачественных новообразований детского возраста (нейробластома и др.). Эта форма опухоли характеризуется наличием связей с серией молекулярно-генетических трансформаций, на фоне болезни von Hippel-Lindau. Имеются определенные цитоморфологические различия между раком почки у детей и у взрослых. При I-III стадиях заболевания проводится хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии с забрюшинной лимфодиссекцией. Целесообразность проведения химиотерапии и иммунотерапии находится в процессе исследования. Редкие формы злокачественных опухолей почек у детей до настоящего времени остаются малоизученной проблемой. 


Оцените статью: (10 голосов)
4.3 5 10

Вернуться в раздел: Онкология / Опухоли почек у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти