Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли
Эпидемиология. Герминогенные опухоли составляют 2-3% злокачественных опухолей яичников у женщин. Анализ более 10 000 случаев злокачественных опухолей яичников, проведенный в Китае, продемонстрировал более высокую частоту неэпителиальных опухолей: на долю герминогенных опухолей приходилось 19,2% злокачественных новообразований яичников, на долю опухоли стромы и полового тяжа — 7%, т. е. герминогенные опухоли яичников в Китае встречаются в 6, а опухоли стромы и полового тяжа в 3 раза чаще, чем в других странах мира.

Структура заболеваемости детей опухолями яичников резко отличается от таковой взрослых. Герминогенные опухоли диагностируют у 82 % больных, опухоли стромы и полового тяжа — у 9%, гонадобластому — у 4%, цистаденокарциному — у 3%, опухоли, не типичные для яичников, — у 1 %, неклассифицируемые опухоли — у 1 %. Таким образом, у детей преобладают опухоли гонад, которые возникают вследствие нарушения развития первичной половой клетки или первичной гонады: герминогенные опухоли, опухоли стромы и полового тяжа, гонадобластомы, а эпителиальные опухоли практически отсутствуют.


Эта закономерность прослеживается и в других странах мира. Так, анализ заболеваемости злокачественными опухолями яичников у детей и подростков в Израиле показал, что 72% опухолей составляют герминогенные опухоли, больше трети из них приходится на дисгерминому.

У детей до 15 лет герминогенные опухоли составляют 3-4%, у детей и подростков до 20 лет — почти 7 %, у подростков 15-19 лет — около 14% злокачественных новообразований. Заболеваемость герминогенными опухолями у девочек и девушек до 20 лет ниже, чем у мальчиков и юношей этого возраста (11,1 на 1 млн по сравнению с 12,0 на 1 млн). В отличие от подростков у детей выше заболеваемость экстрагонадными герминогенными опухолями. Заболеваемость герминогенными опухолями имеет два пика: в возрасте до 2 лет (за счет опухолей крестцово-копчиковой области, 74% больных — девочки) и в возрасте 8-12 лет для девочек и 11-14 лет для мальчиков (поражение гонад).

Большинство исследователей отмечают увеличение заболеваемости герминогениыми опухолями за последние годы.


В 1975-1979 гг. она составляла 3,4 на 1 млн детей в возрасте до 15 лет, в 1990-1995 гг. — уже 5,1 на на 1 млн Это особенно заметно улиц мужского пола. В структуре заболеваемости герминогенными опухолями яичников в США 32,8% приходится на долю дисгерминомы, 35,6% — на долю незрелой тератомы, 28,7 % — на долю смешанных герминогенных опухолей.

Классификация. Предложена следующая морфологическая классифи-кация герминогенных опухолей яичников.
1. Примитивные герминогенные опухоли.
- Дистерминома.
- Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса):
- поливезикулярная вителлиновая опухоль; железистый вариант; 
- гепатоидный вариант.

2. Эмбриональный рак.
3. Полиэмбриома.
- Хориокарцинома, не связанная с беременностью.
- Смешанная герминогенная опухоль (указать компоненты).

4. Двухфазная и трехфазная тератомы.
- Незрелая.
- Зрелая:
- Солидная;
- Кистозная (дермоидная киста);
- Эмбрионоподобная тератома (гомункулюс).

5.


Монодермальная тератома и опухоли соматического типа, ассоциированные со зрелыми кистозными тератомами.
6. Тиреоидные опухоли:
- струма яичника:
- доброкачественная;
- злокачественная.

7. Карциноиды (инсулярный, трабекулярный, муцинозный, струмальный карциноид, смешанный).
8. Нейроэктодермальные опухоли (эпендимома, медуллоэпителиома, глиобластома, др.).
9. Эпителиальные опухоли (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, др.). Меланоцитарные опухоли (меланома, невоклеточный невус).
10. Саркомы.
11. Опухоли сальных желез (аденома сальных желез, рак из сальных желез).
12. Гипофизарные опухоли.
13. Опухоли из закладок сетчатки.
14. Другие опухоли.

Большинство онкологов использует классифкацию распространенности злокачественного процесса по системе TNM. Детские онкологи предложили классификацию злокачественного процесса, учитывающую особенности течения герминогенных опухолей в детском возрасте.

Этиология и патогенез. Первичная половая клетка может дать начало развитию дисгерминомы и эмбрионального рака. Клетки эмбрионального рака могут дифференцироваться в сторону внезародышевых органов (хориокарцинома и опухоль желточного мешка) и зародышевых листков (незрелая и зрелая тератома).

Герминогенные опухоли имеют характерный генетический маркер — изохромосому (12p), появляющуюся в результате потери длинного плеча и удвоения короткого плеча 12-й хромосомы и определяющуюся у большинства больных с герминогенными опухолями. Выявлены и другие хромосомные нарушения: увеличение генетического материала 1,2,7 и 8-й хромосом, а также потеря генетического материала 1, 4, 5, 9, 11, 16 и 18-й хромосом. Увеличение генетического материала 5, 6 и 13-й хромосом и потеря генетического материала 19 и 22-й хромосом более характерны для герминогенных опухолей, отличных от дисгерминомы.

Исследована роль генов-супрессоров опухолевого роста при герминогенных опухолях яичников у детей. В большинстве случаев при них не выявляют мутаций гена р53, что, возможно, объясняет их высокую чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии.

Клиническая картина. Ведущими симптомами новообразований яичников у детей являются увеличение живота, боль в животе, пальпируемое образование. Наиболее частая жалоба — боль, имеющая разный характер и интенсивность. Жалобы на увеличение живота или пальпируемое образование появляются обычно при значительных размерах опухоли. К сожалению, дети нередко попадают к детскому онкологу, когда опухоль яичников уже выполняет всю брюшную полость и данные пальпации не позволяют судить о том, из какого органа она исходит. Опухоль яичников следует заподозрить при умеренной подвижности образования, округлым и четким контурам. У детей увеличение живота определяется, как правило, размерами опухоли. Асцитическая жидкость в большом количестве определяется только при прогрессировании заболевания.

Диагностика. При сборе анамнеза следует обращать внимание па течение беременности у матери, самопроизвольные аборты, особенно на ранних сроках, в анамнезе рождение мертвых плодов с уродствами, а также на наличие в семейном анамнезе наследственных синдромов и пороков развития. По некоторым данным, патологическое течение беременности и курение у матери увеличивают риск герминогенных опухолей у ребенка.

Клинический осмотр позволяет установить развитие вторичных половых признаков и их соответствие возрасту ребенка. При обследовании ребенка с опухолью яичника необходимо УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, компьютерная томография легких.

Некоторые герминогенные опухоли секретируют альфа-фетопотеин, хорионический гонадотропин и лактатдегидрогеназ. Определение этих маркеров значительно облегчает диагностику герминогенных опухолей у детей, оценку прогноза и эффективности лечения, а также наблюдение за больными.

Показания к консультации других специалистов. При обследовании исключают нарушения половой дифференцировки и пороки развития любой локализации. Генетическая консультация обязательна для всех детей с опухолями половых органов.

Пример формирования диагноза: герминогеиная опухоль правого яичника. Разрыв капсулы опухоли. Метастазы в легкие.

Лечение. Результаты лечения определяются морфологическим строением опухоли и распространенностью процесса. В условиях специализированного отделения 10-летняя выживаемость больных с дисгерминомой составила около 94,55%, с недисгерминомными опухолями — 85,92%, 20-летняя — 91,39% и 80,19% соответственно. Двадцатилетняя выживаемость при незрелой тератоме равна 83,33%, опухоли желточного мешка — 71,43%, смешанной герминогенной опухоли — 84,42%. Десятилетняя выживаемость в общей группе больных с герминогенными опухолями составила 90,0 5% при I стадии, 70,00% — II стадии, 67,56% — III стадии, 40,74% — IV стадии. В специализированном отделении выживаемость лучше: I стадия — 100,00%, II — 93,45 %, III - 86,35 %, IV стадия - 60,00%.

Цели лечения — получить выздоровление и сохранить менструальную и детородную функции у больных.

Хирургическое лечение. Первым этапом лечения герминогенных опухолей яичников является удаление придатков матки вместе с опухолью. Матку и контралатеральные придатки сохраняют. Такой подход позволяет получить основную информацию о гистологическом строении опухоли и определить тактику дальнейшего лечения. Удаление придатков на стороне поражения выполняют в большинстве медицинских учреждений в мире. Органосохраняющий подход к хирургическому лечению герминогенных опухолей яичников не влияет на его результаты лечения: 6-летняя общая выживаемость при опухолях I стадии составляет 95%, II стадии — 93%. При наличии У-хромосохмы показано удаление придатков матки с обеих сторон.

Диагностические операции («second-look») после завершения лечения необходимы только при наличии в первичной опухоли элементов незрелой тератомы, а также при опухолях, не секретирующих маркеры. Остаточная опухоль, если она определяется после лечения, должна быть удалена.

Медикаментозное лечение. На II этапе лечения большинству больных показана химиотерапия. Количество курсов химиотерапии зависит от уровней опухолевых маркеров и характера их снижения в процессе лечения. В среднем проводят 4 курса лечения. Режимом выбора является режим ВЕР. Лечение проводят с учетом риска прогрессирования заболевания. Показано, что даже при герминогенных опухолях II стадии часто наблюдаются факторы риска: высокие уровни опухолевых маркеров, преобладание элементов эмбрионального рака, хориокарциномы, опухоли желточного мешка, опухолевые эмболы в сосудах. Необходимо также учитывать характер падения маркеров в процессе лечения.

Остается нерешенным вопрос о тактике лечения больных герминогенными опухолями яичников с сомнительным и неблагоприятным прогнозом. Было предложено применять альтернирующие режимы химиотерапии. Критерием включения в исследование были опухоли гонад, отличные от дисгерминомы, с отдаленными метастазами, кроме метастазов в легких, экстрагонадные герхминогенные опухоли, уровни альфа-фенопротеина>2 000 МЕ/мл, хорионического гонадотропина>10 000 МЕ/л. Чередуют режимы: ВОР (блеомицин, винкристин, цисплатин), CISCA (цисплатин, циклофосфахмид, доксорубицин), РОМВ (цисплатин, винкристин, метотрексат, блеомицин) и АСЕ (этопозид, дактиномицин, циклофосфахмид). Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила при сомнительном прогнозе 83%, при неблагоприятном прогнозе — 65 %. При попытке лечения больных герминогенными опухоляхми с неблагоприятным прогнозом альтернирующими курсами ВОР и ВЕР полный эффект получен у 58 % больных, 7 % больных прооперированы по поводу остаточной опухоли. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 72%.

При высокодозной химиотерапии паклитакселом в кохмбинации с карбоплатином или ифосфамидом с пересадкой аутологичных стволовых клеток при прогрессировании герминогенных опухолей пятилетняя общая выживаемость составила 38%. Результаты рандомизированного исследования лечения диссеминированных герминогенных опухолей показали, что высокодозная химиотерапия не улучшает результаты лечения: время до прогрессирования и общая выживаемость были одинаковы в обеих группах.

Показано, что карбоплатин не может служить адекватной заменой цисплатину. Однако с учетом высокого риска нефротоксичности и того, что от герминогенных опухолей излечиваются 75-90% детей, карбоплатин продолжают применять в протоколах лечения герминогенных опухолей.

С целью снизить риск пульмонита после лечения блеомицином проведено исследование возможности снижения дозы этого препарата в комбинации ВЕР при герминогенных опухолях яичников I-II стадий. Блеомицин вводили только один раз в каждохм цикле, т. е. доза препарата была уменьшена на 67 % по сравнению со взрослыми пациентами. Больные герминогенньши опухолями яичников получали 4 курса химиотерапии. Пятилетняя общая выживаемость достигла 95%.

Таким образом, в настоящее время стандартом химиотерапии детей с герминогенными опухолями яичников с сомнительным и неблагоприятным прогнозом остается комбинация ВЕР (4 курса). Однако это не исключает поисков других режимов химиотерапии, особенно для лечения больных с прогрессированием.

Прогноз. На прогноз больных герминогенными опухолями яичников влияют гистологическое строение опухоли, уровни опухолевых маркеров и характер их снижения в процессе лечения, распространенность процесса (метастазы в печень, кости, головной мозг). Прогностически неблагоприятными гистологическими типами являются опухоль желточного мешка и хориокарцинома. Неблагоприятными факторами служат поздняя диагностика, большие размеры опухоли (характерны для детского возраста), разрыв опухоли, обсеменение брюшной полости, высокие уровни опухолевых маркеров до лечения, их медленное или волнообразное снижение в процессе лечения. Так, медленное снижение уровней опухолевых маркеров на протяжении первых двух курсов химиотерапии снижает 2-летнюю общую выживаемость и с 83% до 68%. 

Прогноз при прогрессировании герминогенных опухолей яичников у детей определяется локализацией и морфологией первичной опухоли, эффектом 1-й линии химиотерапии, длительностью ремиссии и уровнями опухолевых маркеров при прогрессировании.

Применение современных режимов химиотерапии заметно улучшает выживаемость больных герминогенными опухолями яичников. Пятилетняя общая выживаемость детей со злокачественными герминогенными опухолями яичников в мире составляет в среднем 84%. Результаты лечения хуже у детей старшего возраста и при наличии элементов герминогенных опухолей, отличных от дисгерм и номы.

Несмотря на проведение лечения с учетом риска прогрессирования, у 3-4% больных герминогенными опухолями через 5-10 лет возникает позднее прогрессирование, поэтому все больные с герминогенными опухолями должны находиться под наблюдением длительно.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10
Статьи из раздела Онкология на эту тему:
Гонадобластома
Дисгерминома
Незрелая тератома
Опухоли стромы и полового тяжа
Опухоль желточного мешка





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти