Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области

Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области
Герминогенные опухоли состоят из примодальных зародышевых половых (герминогенных) клеток или из эмбриональных соматических клеток, локализуются в гонадах или экстра гонадно: в крестцово-копчиковой области, забрюшинной клетчатке, переднем средостении, пинеальной области, шее, описаны также случаи локализации в желудке, влагалище, вульве, матке, печени, почке.

Эпидемиология. Герминогенные опухоли составляют 3% всех злокачественных опухолей у детей. Частота их в популяции 4-6 на 1 млн детского населения, однако установить истинную частоту герминогенных опухолей трудно, так как доброкачественные опухоли не регистрируются в регистрах. Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой локализации составляют 40% всех герминогенных опухолей у детей младшего возраста и 70% всех экстрагонадных поражений. Установлены два возрастных пика заболеваемости экстрагоиадными герминогенными опухолями: до 3 лет и после 12 лет. Ранний пик отражает преобладание крестцово-копчиковых опухолей.

Первичная локализация герминогенных опухолей крестцово-копчиковой локализации у пациентов до 15 лет составляет 27 %.


Девочки болеют в 2-4 раза чаще мальчиков, особенно в возрасте до 3 лет, соотношение мальчиков и девочек 1:7 соответственно.

Классификациям. В основу большинства современных классификаций герминогенных опухолей положен гистогенетический принцип происхождения опухолей из примодальных плюрипотентных герминогенных клеток. Модифицированная классификация предложена C.R. Pincerton, L.P. Dehner, W. Joshi, A. Barret и J.R. Mann и др. (1996 г.):
1. Опухоль желточного мешка.

2. Герминома:
а) внутритубулярная герминоклеточная неоплазия (герминома in situ);
б) инвазивная (семинома, дисгерминома).

3. Эмбриональный рак.
4. Хориокарцинома.
5. Полиэмбриома.

6. Тератома:
а) зрелая;
б) незрелая;
в) смешанного строения (зрелая или незрелая тератома в сочетании с компонентами 1-4-й групп).

Чаще всего при данной локализации у новорожденных детей встречается зрелая тератома.


Из злокачественных опухолей преобладают опухоли смешанного строения, опухоли желточного мешка или эндодермального синуса и незрелые тератомы.

Клиническая классификация крестцово-копчиковых герминогенных опухолей:
- I стадия — опухоль локализуется только в одном органе и может быть радикально удалена;
- II стадия — опухоль распространяется на близлежащие ткани, но может быть удалена;
- III стадия — опухоль распространяется на близлежащие ткани, не может быть полностью удалена;
- IV стадия — наличие метастазов.

В зависимости от локализации различают четыре типа крестцово-копчиковых тератом:
1) постсакральные;
2) постсакральные и пресакральные с преобладанием постсакрального компонента;
3) асимметричные «гантелеобразные» опухоли с преобладанием постса-крального компонента;
4) полностью внутритазовые. 

Этиологии, патогенез и морфология. Плюрипотентные клетки, являющиеся источником герминогенных опухолей, могут долгое время оставаться недифференцированными или начинают дифференцироваться в сторону экстраэмбриональных структур — желточного мешка или трофобласта.


В зависимости от того, какие развивающиеся структуры напоминают по своему морфологическому строению герминогенных опухолей, формируется название опухоли.

R.A. Willis назвал тератомой опухоль, состоящую из множества тканей, чужеродных тем, которые встречаются в этой локализации. Позднее F. Gonzalez-Crussi дал следующее определение: «Тератома — опухоль, развивающаяся из плюрипотентных клеток и построенная из различных тканей, не свойственных данному органу или анатомическому месту, где она локализуется». В этих определениях не подчеркивается, какое количество зародышевых слоев необходимо для того, чтобы отнести опухоль к тератоме. Некоторые, довольно частые, герминогенные опухоли состоят из одного компонента — это так называемые «чистые» опухоли, т. е. построенные из одной клеточной линии. Если в опухоли имеется сочетание тератомы с чистой герминогенной опухолью, говорят о смешанной герминогенной опухоли.

Половые клетки являются производными желточного мешка и определяются у 4-недельного эмбриона в стенке желточного мешка. Они мигрируют по направлению к половому валику и выявляются в герминальном эпителии гонад у 6-недельного эмбриона, в дальнейшем составляют популяцию клеток гонад (яичек и яичников).

Наиболее частую экстрагонадную локализацию герминогенных опухолей в крестцово-копчиковой и пинеальной областях, вульве, забрюшинной клетчатке и средостении объясняют отклонением герминогенных клеток в период эмбрионального развития от нормального пути к половому краю, расположенному у эмбриона от шеи до нижней поясничной области вдоль позвоночного столба.

Гистогенез герминогенных опухолей остается противоречивым. Существует несколько теорий возникновения опухолей:
- из плюрипотентных примордиальных зародышевых клеток;
- из желточного мешка;
- из плюрипотентных эмбриональных клеток;
- «плод в плоде».

Генетика. Цитогенетические исследования опухолей и клеточных структур показывают различные характерные находки. Пациенты с герминогенными опухолями чаще имеют нормальный кариотип, однако нередко выявляется поломка в I хромосоме, могут быть дупликации или делеции короткого плеча I хромосомы или изохромосомы 12, которые являются диагностическим маркером. Хромосомные аномалии в опухоли используются также, как показатель степени злокачественности и излеченности после проведенной полихимиотерапии.

Эти опухоли нередко сочетаются с различными генетическими аномалиями, такими как атаксия-телеангиэктазия, синдром Klinefelter, характерно сочетание с врожденными пороками развития аноректальными, мочеполовой системы, позвоночника. Описаны семейные случаи сочетания пресакральных герминогенных опухолей с дефектами крестца и стенозом ануса и аутосомно-доминантным типом наследования.

Биологические и иммуногистохимические маркеры. При опухоли желточного мешка и хориокарциноме, а та клее при тератомах с компонентами этих опухолей отмечается повышение в крови уровня сывороточных опухолевых маркеров альфа-фетопротеина при опухоли желточного мешка и хорионического гонадотропина при хориокарциноме и всех опухолях с синцитиотрофобластическим компонентом.

Необходимо отметить, что альфа-фетопротеин обнаруживается у плода около 15 нед. беременности, у доношенных новорожденных его количество около 50 000 мг/мл. При диагностике эти маркеры могут быть учтены в качестве достоверных диагностических критериев. Имеется прямая корреляция мелжду объемом опухоли и уровнем альфа-фетопротеина, лактатдегидрогедаза или b-ХГЧ. Экспрессия их в опухоли, выявляемая ИГХ-методами, используется также при дифференциальной морфологической диагностике герминогенных опухолей.

Морфологическое строение герминогенных опухолей. Опухоль желточного мешка. Синонимы: опухоль эндодермального синуса, эмбриональный рак инфантильного типа, рак желточного мешка, опухоль Тейлума, инфантильная орхиобластома — злокачественная опухоль из незрелых плюрипотентных клеток с дифференцировкой в структуры, напоминающие экстраэмбриональную мезодерму. Термин «опухоль желточного мешка» был предложен N.J. Brown et al., поскольку опухоль напоминает по строению желточный мешок на ранних стадиях эмбриогенеза. Термин «опухоль эндодеомального синуса» предложил G. Teilum, так как структура опухоли схожа с эндодермальным синусом мышей.

Это наиболее частая злокачественная «чистая» герминогенная опухоль у детей. Встречается у новорожденных и детей до 10 лет, пик выявляемости — 1-4 года, средний возраст 1,5 года. Описана у мертворожденных. В 10-20% случаев обнаруживается в крестцово-копчиковой области. Опухоль точного мешка может быть частью смешанных тератом. В смешанных тератомах количество участков опухоли лселточного мешка различно, от маленьких до обширных доминирующих полей.

Макроскопически опухоль во всех локализациях практически одинакова. Это образование без капсулы, мягкой консистенции, иногда флюктуирует. На разрезе серовато-белого или серовато-желтого цвета, миксоматозного вида; могут быть очаги некроза, кровоизлияний, кисты со слизеподобным содержимым. Опухоль замещает пораженный орган, прорастает в окружающие ткани. Метастазирует лимфогеино и гематогенно.

Микроскопически опухоль желточного мешка полиморфна. Отмечаются микрокисты, поливезикулярные лселточные структуры, папиллярные структуры, солидные структуры, структуры эидодермального синуса (тельца Шиллера-Дюваля в 50-75% случаев), миксоматозные структуры, париетальные структуры, гепатоидные структуры, реже встречаются саркоматозные структуры.

Тератомы. Крестцово-копчиковая тератома — это наиболее частая локализация тератом у детей. Частота составляет I : 40 000 детей, в 3 раза чаще встречается при рождении или в возрасте до года. Тератома — опухоль, дифференцирующаяся в направлении трех зародышевых листков (экто-, мезо- и энтодермы). Тератомы делятся на три подтипа: зрелые, незрелые и со злокачественным компонентом.

У новорожденных в 65-75% случаев крестцово-копчиковые тератомы — зрелые, доброкачественные. Частота незрелых тератом колеблется в широких пределах, что обусловлено различной трактовкой понятий «незрелая» или «злокачественная» тератома. По данным F. Gonzalez-Cruss et al., незрелые тератомы встречаются в 27,5 %, злокачественные — в 7,5 % случаев; по данным R. Valclisseri и Е. Yunis, соответственно в 11,8 и 13,2% случаев; по данным J.L. Grosfelcl et al., злокачественные тератомы составляют 20%. Наиболее характерным компонентом злокачественных крестцово-копчиковых тератом являются структуры опухоли желточного мешка, частота которых увеличивается с возрастом ребенка.

Зрелые тератомы — доброкачественные, высокодифференцированные опухоли. Гистологически может быть зрелая нейроглия, кости, волосы, хрящ, гепатоциты, гладкие и поперечнополосатые мышцы, железистые структуры и т. д. Зрелая тератома подразумевает отсутствие клеточных элементов экстра- эмбриональных опухолей или эмбрионального рака. При очень больших размерах опухоль может вызвать водянку плода, затруднить роды или разорваться, что приводит к массивному кровотечению.

Макроскопически доброкачественные крестцово-копчиковые тератомы обычно крупные, до 15-20 см в диаметре, инкапсулированы, четко отграничены. На разрезе, в основном, кистозно-солидного строения. Кисты содержат серозную жидкость, слизь, сыровидные или хлопьевидные белковые массы, кровянистую жидкость, а также встречаются рудиментарные органы (зубы, волосы и т. д.) и ткани плода. На рентгенограммах в 20-50% случаев определяются очаги обызвествления или зубы. Солидный характер опухоли часто коррелирует со злокачественностью.

Микроскопически в большинстве случаев выявляются хорошо дифференцированные ткани. Основную часть опухоли составляют ткани эктодермального происхождения, включающие глию, сосудистое сплетение, ганглиозные клетки, эпидермис со всеми его производными. Мезодермальный компонент представлен в большинстве случаев жировой, соединительной, реже поперечнополосатой и гладкомышечной тканью, еще реже — тканью почек и сердца. Эндодерма л ьный компонент выражен меньше всего. Обычно это образования, напоминающие кишечную трубку, реже — ткани щитовидной и поджелудочной желез, печени, респираторный тракт. Может определяться практически любая ткань. 

В незрелой тератоме имеются неполностью дифференцированные (незрелые) соматические структуры, которые воспроизводят процессы органогенеза у эмбрионов. Наиболее характерный компонент — незрелая нейроэктодерма с примитивными медуллобластоподобными клетками, нейробластами и нейробластомоподобными розетками. Эти структуры могут дифференцироваться в зрелую нервную ткань. Однако такие опухоли способны метастазировать, причем в метастазах встречаются структуры и ткани разной степени зрелости, в том числе и такие, которые отсутствуют в первичном новообразовании. Чаще наблюдается диссеминация примитивной нейроэктодермальной ткани, в связи с чем незрелая тератома с преобладанием нейроэпителия рассматривается как потенциально злокачественная. Встречаются незрелые эпителиальные, почечная и печеночная ткани, незрелый хрящ, примитивная мезенхима, рабдомиобласты.

Тератома определяется как злокачественная, если в ней выявлены опухоли желточного мешка, эмбриональный рак, герминомы или хориокарциномы, т. е. когда она, по сути, является смешанной герминогенной опухолью, а также саркоматозные или поля эмбриональных опухолей.

Эмбриональный рак — злокачественная герминогенная опухоль из недифференцированных клеток эпителиального типа. Встречается в основном у подростков, является самой частой несеминомной опухолью яичка. Чистый эмбриональный рак встречается редко, гормонально неактивен. Чаще сочетается с тератомой, опухолью желточного мешка, герминомой, в таких случаях говорят о смешанной опухоли.

Макросопически опухоль имеет вид небольшого узла, нечетко отграниченного от ткани пораженного органа. На разрезе серовато-белая, зернистая, с очагами некроза и кровоизлияний. Часто прорастает капсулу, распространяясь в близлежащие ткани. Метастазирует лимфогенно и гематогенно — в легкие, печень. Микроскопически характерны три типа гистологических структур: солидные, тубуло-железистые и папиллярные.

Полиэмбринома в самостоятельной форме встречается крайне редко, обычно сочетается с другими герминогеиными опухолями. Построена из маленьких эмбриоидных телец. Эмбриоидные тельца окружены плотной миксоидной, богато васкуляризированной тканыо, которая похожа на экстраэмбриональную мезенхиму, характерную и для опухоли желточного мешка. Выявляется экстраэмбриональный трофобласт, иногда отмечается интерстинальная, париетальная и гепатоидная дифференцировка. Опухоль гормонально активна, отмечается повышение уровня альфа-фетопротина и Ь-ХГЧ.

Смешанные герминогенные опухоли — опухоли, состоящие из нескольких типов герминогенных опухолей, составляют 2/3 всех герминогенных опухолей. Наиболее характерны следующие сочетания: эмбриональный рак и тератома; эмбриональный рак, опухоль желточного мешка и тератома; эмбриональный рак, тератома и хориокарцинома; эмбриональный рак, тератома и хориокарцинома; эмбриональный рак, герминома и тератома; тератома и герминома. 

Картина зависит от преобладающего гистологического компонента. У 60% больных повышен уровень альфа-фетопротеина и у 55% — b-ХГЧ в сыворотке крови. Необходимо отметить, что в метастазах может быть только одна клеточная линия. Смешанные герминогенные опухоли с преобладанием зрелого тератоидного компонента метастазируют реже.

Диагностика при крестцово-копчиковой локализации опухоли включает акушерский анамнез матери, пренатальную диагностику, особенности развития ребенка от рождения до момента обследования, тщательно собранный анамнез заболевания. Клиническое обследование, рентгенологичесокое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, области поражения и регионарных лимфоузлов. Для уточнения локализации и распространенности опухолевого процесса необходимо проведение компьютерной томографии. В процессе обследования следует обращать внимание на зоны регионарного метастазироваиия, легкие, печень; а при высоком уровне опухолевых маркеров необходимо исследование головного мозга, костей. Выполняется компьютерной томографии головного мозга с контрастированием, по показаниям магнитно-рзонансной томографии и РИИ скелета с технецием. Обязательным является определение уровня сывороточных опухолевых маркеров: альфа-фетопротеин, b-ХГЧ. В ряде случаев характерно увеличение уровня лактатдегидрогеназа. При диагностических затруднениях эти маркеры учитываются в качестве достоверных критериев. Определение титра этих маркеров в плазме крови необходимо для мониторинга за течением болезни при проведении лечения и определения радикальности удаления опухоли. Поскольку при данной патологии характерно сочетание с врожденными пороками развития, показана консультация генетика.

Клиническая картина. Крестцово-копчиковых опухолей разнообразна. Ведущими симптомами у детей с доброкачественными опухолями является наличие патологического образования в области ягодиц и промежности.

При сборе анамнеза отмечено, что травма крестца и промежности ускорила проявление первых симптомов заболевания. При внутритазовом компоненте крестцово-копчиковой опухоли, который может иметь небольшие размеры, кроме потери веса, повышения температуры, анемии, отмечаются осложнения со стороны мочевых органов, прямой кишки, парез нижних конечностей, больше со стороны поражения. При наличии неврологических расстройств больные поступают в тяжелом состоянии, в большинстве случаев с III-IV стадией заболевания.

При осмотре промежности, ягодиц, крестцово-копчикового сочленения обращают на себя внимание наличие асимметричной опухоли, зияние ануса. Кожа над опухолью обычного цвета, имеет сосудистый рисунок. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно выявить связь опухоли с соседними органами, сдавление и смещение прямой кишки, ее протяженность, поражения слизистой оболочки прямой кишки.

Дифференциальная диагностика. Проводят с нейробластомой, рабдомиосаркомой. Однако при диагностических затруднениях повышение уровня опухолевых маркеров учитывается в качестве достоверных диагностических критериев.

Лечение герминогенных опухолей зависит от морфологического строения опухоли: при зрелых тератомах — хирургическое, при злокачественных герминогенных опухолях всегда комбинированное (хирургическое и медикаментозное).

Показания к госпитализации: подтвержденный диагноз герминогенной опухоли, для проведения химиотерапии и хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение. Лучевая терапия при герминогенных опухолях крестцово-копчиковой области не проводится.

Медикаментозное лечение. При наличии зрелой тератомы химиотерапия не показана. Детям со злокачественными герминогенными опухолями проводится 4 курса индукционной химиотерапией. Необходимым является соблюдение сроков ведения химиотерапии. Обязательным является продолжение химиотерапии как можно в более ранние сроки в послеоперационном периоде. В зависимости от хморфологического заключения, стадии заболевания, степени лечебного патоморфоза, уровня альфа-фетопротеина проводится еще 2-4 курса химиотерапии по ранее назначенной схеме.

При резистентности к химиотерапии опухоли или прогрессировании опухолевого процесса, иногда установленного только по данным повышения титра опухолевых маркеров, необходима своевременная смена схемы полихимиотерапии. Проводится лечение 2-й линей химиопрепаратов. В многочисленных исследованиях отмечена корреляция между возрастом ребенка и прогнозом. В наблюдениях R.P. Altman et al. у новорожденных только 7 % тератом были злокачественными, в возрасте 1-го года уже 37 % и в 2 года — 30%. Приводятся и еще более высокие цифры: 71 % злокачественных тератом в возрасте старше 1 мес. и 92 % в возрасте старше 2 мес. В связи с этим все авторы подчеркивают необходимость раннего хирургического удаления опухоли сразу после установления диагноза, что при злокачественных тератомах является ошибочным.

Хирургическое лечение. При доброкачественных тератомах единственный метод лечения — хирургический.

При злокачественных герминогенных опухолях следующим этапом после индукционной химиотерапии и нормализации опухолевых маркеров показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с обязательной резекцией копчика. При сохранении копчика рецидивы наблюдаются в 40% случаев. При метастатическом поражении лимфоузлов показано их удаление. При радикальном хирургическом лечении нормальный уровень альфа-фетопротеина устанавливается на 5-е сутки после операции. Если этого не происходит, то можно думать о нерадикально выполненном хирургическом лечении, что значительно ухудшает прогноз, или о наличии метастазов, которые были не диагностированы.

Хирургическое лечение метастазов. Все больные с метастазами в легких, сохраняющихся после химиотерапии, должны быть оперированы. При исследовании удаленных метастазов необходимо изучение лечебного патоморфоза клеток опухоли. В настоящее время большинство метастазов из легких удаляются торакоскопически. При сохраняющихся метастазах в печени выполняется термоабляция, атипичная резекция печени. Сроки лечения II-III стадии до 6-8 мес., при IV стадии — 1 год.

Дальнейшее ведение включает тщательное наблюдение за больным:
- наблюдение у детского онколога;
- клиническое обследование;
- контроль уровня опухолевых маркеров;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости, крестцово-копчиковой области, малого таза;
- пальпация через прямую кишку.

На прогноз оказывают влияние следующие факторы:
- возраст ребенка к моменту постановки диагноза;
- размеры образования;
- локализация опухоли;
- распространенность опухолевого процесса;
- уровень опухолевых маркеров и их снижение во время лечения и после операции;
- морфологическое строение опухоли;
- радикальность выполненной операции;
- соблюдение сроков и режимов терапии;
- наличие осложнений.

В настоящее время в связи с применением полихимиотерапии выживаемость детей с герминогенными опухолями увеличилась. В наблюдениях С.А. Bethel et al. выживаемость с экетрагонадными опухолями диссеминированной формы составила 47 %, а по данным J.R. Mann — 74%. Ранняя диагностика, динамический контроль опухолевых маркеров, соблюдение сроков и режимов лечения позволяют добиться высоких результатов лечения детей с данной патологией даже при диссеминированных формах заболевания.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти