Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Вакцинопрофилактика в детской онкологии

Вакцинопрофилактика в детской онкологии
В настоящее время календарь профилактических прививок России включает вакцинацию против 11 инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, паротит, краснуха, гемофильная В-инфекция, грипп.

В последние годы значительно снизились противопоказания к вакцинации детей с онкологическими заболеваниями. Основной причиной, по которой детям с онкологическими заболеваниями в России не проводится вакцинация, является боязнь развития осложнений. Вместе с тем в настоящее время доказанным является факт, что использование инактивированных вакцин у детей со злокачественными новообразованиями даже на этапе проведения противоопухолевой терапии является безопасным. Напротив, живые вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи, желтой лихорадки, оральная вакцина против полиомиелита противопоказаны больным, получающим иммуносупрессивную терапию. Это связано с возможным развитием тяжелых инфекций, обусловленных вакцинальным штаммом микроорганизма, на фоне иммуносупрессии.


Исключение составляет вакцина против ветряной оспы, которая рекомендована для вакцинопрофилактики иммунокомпрометированных пациентов при соблюдении особых условий вакцинации. Во многих зарубежных странах злокачественные новообразования не являются показанием к отмене плановых профилактических прививок инактивированными вакцинами. В рекомендациях по вакцинации иммунокомпрометированных больных, опубликованном Королевским колледжем педиатрии и здоровья детей Великобритании, указывается на необходимость продолжения вакцинопрофилактики всех пациентов со злокачественными новообразованиями согласно срокам, указанным в календаре профилактических прививок. Вакцинация может проводиться детям, находящимся в удовлетворительном состоянии, под которым понимают отсутствие инфекционных осложнений и выраженной органной токсичности, и при предполагаемом сохранении стабильного состояния в течение последующих 3 нед. Авторы признают, что эффективность подобного подхода не доказана, однако у части пациентов могут выработаться протективные уровни антител.


Консультативный совет по иммунизации США подчеркивает, что противоопухолевая терапия не является противопоказанием к использованию инактивированных вакцин. Тем не менее эксперты не рекомендуют проведение вакцинации на фоне химиолучевой терапии, поскольку иммунный ответ на вакцинацию может быть недостаточным. Пациенты, вакцинированные в течение 2 нед. до начала или в процессе иммуносупрессивной терапии, должны рассматриваться как невакцинированные, и им показана ревакцинация в сроки не ранее 3 мес. от момента окончания терапии.

Дети, имеющие в анамнезе онкологические заболевания, относятся к «группе риска» заражения инфекционными агентами, в связи с чем они нуждаются в защите от инфекционных болезней в первую очередь.

Вакцинация против гематита В. Установлено, что дети со злокачественными заболеваниями вне зависимости от числа ранее проведенных прививок и давности окончания терапии утрачивают антитела к гепатиту В в 51,3% случаев.

Невакцинированные дети с онкологическими заболеваниями должны быть привиты против гепатита В детей сразу после установления диагноза, так как прививка достоверно снижает риск инфекции (с 26,6 до 2,6%, р<0,01).


Иммунизация детей с солидными злокачественными опухолями во время полихимиотерапии стандартной дозой вакцины против гепатита В и по ускоренной схеме 0-1-2-6 мес. приводит к выработке специфических антител в 50-94% случаев с превышением минимального протективного уровня антител (10 МЕ/л) в 24-28 раз (р>0,05).

Сочетанная вакцинация против гепатита В с иммупомодулятором имунофан не приводит к повышению средней геометрической титров антител по сравнению с моновакцинацией, превышая минимальный протективный уровень в 46-54 раза (р > 0,05) при одинаковом уровне сероконверсии. Включение иммуномодулятора полиоксидоний в схему вакцинации против гепатита В приводит к достоверному повышению средней геометрической титров антител (р<0,05) при одинаковом с моновакцинацией уровне сероконверсии. При этом среднее значение титра антител превышает минимальный протективный уровень в 58 раз.

Влияние иммуномодулятора гепон на вакцинацию против гепатита В у детей с солидными злокачественными опухолями во время полихимиотерапии определяется достоверным повышением средней геометрической титров антител по сравнению с детьми, получающими только вакцину (р<0,05) при неизменном показателе сероконверсии. При этом среднее значение уровня антител превышает минимальный протективный уровень в 60 раз. Следовательно, вакцинация против гепатита В в сочетании с иммуномодуляторами детей с солидными злокачественными опухолями во время полихимиотеарапии приводит к снижению заболеваемости гепатитом В в 2,5 раза по сравнению с вакцинированными без иммуномодулятора детьми и в 8 раз по сравнению с невакцинированными.

Вакцинация с введением бустерной дозы вакцины против гепатита В безопасна и эффективна. У 72,2% детей антителообразование происходит по типу вторичного иммунного ответа; 27,8% детей требуют дополнительного введения 2-3 доз вакцины для достижения защитных титров антител.

Таким образом, вакцинация против гепатита В детей с онкологическими заболеваниями, ранее не привитых, должна проводиться по ускоренной схеме 0-1-2-6 мес. Для вакцинации могут быть использованы рекомбинантные вакцины, такие как комбиотех, энджерикс В, регевак и др. Первую дозу вакцинного препарата целесообразно вводить до начала лечения основного заболевания, остальные дозы — в перерывах между курсами полихимиотерапии, при восстановлении показателей периферической крови. Для эффективной и дли-тельной защиты против гепатита В детей с онкологическими заболеваниями, получающих комплексную противоопухолевую терапию, рекомендуется сочетанное введение вакцины и иммуномодуляторов полиоксидоний или гепон. Полиоксидоний вводится однократно в течение трех дней до и в день вакцинации, из расчета 0,15 мг на кг массы тела ребенка внутримышечно. Гепон — за день до и в день каждой вакцинации сублингвально, в дозе 3-6 мг соответственно возрасту. Детям со злокачественными новообразованиями, вакцинированным против гепатита В до установления диагноза, необходимо проведение дополнительной вакцинации против гепатита В перед началом лечения с учетом уровней специфических антител.

Вакцинация против коклюша. Вакцинопрофилактика коклюша может проводиться бесклеточной коклюшной вакциной не ранее 6 мес. после окончания лечения в соответствии с графиком вакцинации.

Вакцинация против дифтерии и столбняка. При анализе клинического течения поствакцинального периода у пациентов, имеющих в анамнезе злокачественные новообразования, привитых против дифтерии и столбняка, не выявлено отличий от такового у здоровых детей. При контрольном обследовании в НИИ ДОГ, включающем осмотр врачом- онкологом, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки, а также дополнительные исследования в соответствии с нозологической формой перенесенного опухолевого процесса, признаков рецидива и метастазирования в течение года после иммунизации, выявлено не было.

Исследование уровня антител против дифтерии и столбняка у детей, закончивших первичный курс менее 5 лет назад, продемонстрировало, что исходные показатели достигали защитных значений (титр противодифтерийных антител>1:40, противостолбнячных антител>1:20), несмотря на перенесенное онкологическое заболевание и комплексное противоопухолевое лечение, обладающее иммуносупрессивным действием. Через 1 мес. после ревакцинации препаратом АДС-М отмечен интенсивный синтез антител к дифтерии, которые регистрировались в титрах от 1:320 до 1:10240, а к столбняку — от 1:1280 до 1:10240. Через 6 мес. титры антител сохранялись почти в тех же значениях.

Таким образом, дети, перенесшие солидные злокачественные заболевания, подлежат вакцинации всеми препаратами, содержащими дифтерийный и столбнячный анатоксины, такими как АДС, АДС-М, АКДС и др., согласно имеющимся инструктивным документам. Вакцинацию детей рекомендуется проводить через 4-6 мес. после окончания специфического противоопухолевого лечения. При неблагоприятной эпидемиологической ситуации возможно проведение иммунизации в более короткие сроки клинической ремиссии с учетом индивидуальных особенностей. Перед иммунизацией рекомендуется комплексное обследование у врача-онколога для исключения рецидива и метастазирования злокачественного новообразования. У детей, которые до выявления онкологического заболевания были полностью или частично вакцинированы, целесообразно исследовать уровень антител против дифтерии и столбняка с целью выбора правильной тактики вакцинации. При отсутствии защитных уровней антител (противодифтерийных — менее 1:40, противостолбнячных — менее 1:20 или при их низких протективных значениях (40-160 и 20-80 соответственно) рекомендуется однократная вакцинация препаратами АДС, АДС-М или АКДС (с учетом возраста ребенка). Через 1-1,5 мес. после вакцинации желательно исследовать уровень специфических антител для решения вопроса о необходимости дополнительного введения вакцинного препарата.

Дети, начинающие первичный курс иммунизации, прививаются по стандартным схемам вакцинации АДС-М, АДС-анатоксинами: 2 прививки с интервалом 30-45 дней с последующей ревакцинацией через 6-9 мес. для АДС-М- или 9-12 мес. для АДС-анатоксинов. Первичная вакцинация детей до 4-х лет проводится АКДС вакциной или аналогами, содержащими бесклеточный коклюшный компонент. При контрольном диспансерном наблюдении у онколога через 6-12 мес. после завершенного курса вакцинации целесообразно исследовать уровень антител против дифтерийного и столбнячного анатоксинов для оценки индивидуальной эффективности проведенной иммунизации. 

Вакцинация против полиомиелита. Вакцинация против полиомиелита детей, перенесших онкологическое заболевание, может проводиться инактивированной вакциной против полиомиелита имовакс полно через 4-6 мес. после окончания комплексного противоопухолевого лечения.

У детей, получивших весь комплекс противоопухолевых мероприятий и вакцинированных против полиомиелита до выявления злокачественного новообразования, протективные уровни антител регистрировались к трем серотипам вируса полиомиелита в 11 % случаев. После ревакцинации защитные уровни антител к трем серотипам вируса полиомиелита регистрировались в 85 % случаев. При этом у большинства больных они персистировали по меньшей мере 12 мес. от момента ревакцинации.

Вакцинацию против гемофильпой типа В-инфекции пациентам со злокачественными новообразованиями рекомендуется проводить через 4-6 мес. после завершения терапии с учетом возраста пациента. У ранее вакцинированных пациентов исходные протективные уровни антител к Haemophilus influenzae тип b регистрировались у 87 %. После ревакцинации защитные уровни антител определялись в 93 % случаев. При этом у большинства больных протективные уровни антител персистировали по меньшей мере 12 мес. с момента ревакцинации. Дополнительное введение бустериой дозы вакцины данной категории пациентов определяется индивидуально.

Вакцинация против гриппа. Дети со злокачественными новообразованиями подлежат ежегодной вакцинации против гриппа с использованием инактивированных вакцин. У пациентов, получающих иммуносупрессивную химиотерапию, может быть снижен иммунный ответ по сравнению со здоровыми детьми. Показано, что оптимальными сроками вакцинации против гриппа является более 3 нед. после завершения химиотерапии или поддерживающей дозы, при содержании гранулоцитов и лимфоцитов крови 1,0 х 109/л или больше.

Живые вакцины противопоказаны больным, получающим иммуносупрессивную терапию. Тем не менее эксперты в США считают возможным возобновление вакцинации через 3 мес. от окончания специального лечения у отдельных пациентов при условии восстановления иммунных функций. Однако для большинства больных подобный подход неприменим, поэтому во многих странах сроки возобновления вакцинации с использованием живых вакцин варьируют 6 до 12 мес.

Вакцинация против кори, эпидемического паротита, краспухи. Установлено, что дети со злокачественными заболеваниями вне зависимости от количества проведенных ранее прививок и давности окончания терапии утрачивают антитела к кори в 48,5 % и к паротиту в 62,5 % случаев.

Ревакцинация детей с онкологическими заболеваниями против кори и эпидемического паротита протекает благоприятно у 81,1 и 100,0% привитых соответственно. Применение полиоксидония, как и введение дополнительных доз вакцин, не влияет на клинические проявления вакцинального процесса. Ревакцинация против кори эффективна в 61,9%, а против эпидемического паротита — в 72,2% случаев. Введение полиоксидония за 5 дней до и после прививки увеличивает сероконверсию на 22,3-23,0% соответственно. Дополнительная ревакцинация (введение третьей дозы вакцины) против кори неэффективна; против эпидемического паротита вызывает 100% сероконверсию. Данных о переносимости вакцины против краснухи у пациентов со злокачественными новообразованиями недостаточно. Можно предположить, что ее ассоциация с вакцинами против кори и эпидемического паротита является также безопасной и эффективной, как при введении моновакцин.

Дети с онкологическими заболеваниями после завершения терапии должны быть обследованы на наличие антител и при их отсутствии могут быть привиты через 4-6 мес. после окончания консолидирующей терапии под контролем антителообразования. Для вакцинации могут быть использованы живые аттенуированные моновакцины против кори, эпидемического паротита, ассоциированная дивакцина против кори и эпидемического паротита или ассоциированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи. С целью повышения сероконверсии и уровней специфических антител при вакцинации живыми вакцинами целесообразно назначать один из иммуномодуляторов, таких как полиоксидоний, за 5 дней до иммунизации и через день после прививки. Для создания защитных уровней антител против эпидемического паротита разрешено введение дополнительной (третьей) дозы вакцины.

Вакцинация против пневмококковой инфекции. Иммунокомпрометированные пациенты имеют повышенный риск развития инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями и, прежде всего, пневмококком. Наибольший риск сохраняется у больных с онкогематологическими заболеваниями, в связи с чем им рекомендуют проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции. Необходимо отметить, что во многих странах вакцинация против пневмококка включена в национальные календари профилактических прививок и проводится рутинно. В настоящее время в зависимости от возраста пациента используются как 23-валентная полисахаридная вакцина, таки конъюгированные пневмококковые вакцины (7, 10 и 13-валентные). Следует отметить, что полисахаридная пневмококковая вакцина рекомендована к использованию у детей старше двух лет. Ранее не вакцинированным пациентам со злокачественными новообразованиями рекомендовано введение пневмококковой вакцины до начала противоопухолевой терапии. В случае, если проведение вакцинации в момент постановки диагноза невозможно, то ее проводят через 4-6 мес. после окончания лечения.

Вакцинация детей в возрасте до 2 лет проводится только конъюгированной вакциной, начиная с 2-месячного возраста с введением трех доз вакцины с интервалом в 4-6 нед. и однократной ревакцинацией на втором году жизни. Детям в возрасте 24-59 мес. рекомендуется двукратное введение конъюгированной вакцины с интервалом в 8 нед. с последующим введением полисахаридной вакцины через 8 нед. Последующее введение вакцины определяется индивидуально. 

Вакцинации против ветряной оспы. Показано, что живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы является эффективной и безопасной при использовании у иммунокомпрометированных больных. Основной побочный эффект, развивающийся у 50% больных, — появление ветрянкоподобной сыпи примерно через 1 мес. после вакцинации. В подобных случаях используется ацикловир. Сероконверсия отмечается у более 95% больных после двукратного введения вакцины. Вакцинация больных приводит к уменьшению частоты встречаемости ветряной оспы и Herpes zoster; а в случае развития инфекции, вызванной «диким» штаммом вируса, — к легкому течению заболевания. В настоящее время в США и Канаде данная вакцина разрешена к использованию у детей, получающих поддерживающую терапию по поводу острого лимфобластного лейкоза. Условиями проведения вакцинации является ремиссия более 12 мес., число лимфоцитов более 1,2 х 109/л, возможность прерывания терапии на 1 нед. до и 1 нед. после вакцинации. Рекомендовано введение двух доз вакцины с интервалом 1-3 мес.. Большинство исследователей едины во мнении, что использование данной вакцины возможно только при наличии клинического протокола.

Пациенты, получающие терапию иммунодепрессантами (включая кортикостероиды) по поводу злокачественных солидных опухолей, предрасположены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме. У пациентов из группы высокого риска уровень сероконверсии составляет 80%, а у пациентов с лейкозом — примерно 90%. В связи с этим им рекомендуется мониторинг титров антител к вирусу ветряной оспы для принятия решения о необходимости ревакцинации. Однако установлено, что заболеваемость ветряной оспой среди вакцинированных пациентов с лейкозом была ниже, чем у невакцинированных.

Таким образом, пациентам с острым лейкозом, пациентам с тяжелыми хроническими заболеваниями и пациентам, получающим терапию иммунодепрессантами и лучевую терапию, вакцинация проводится в состоянии полной гематологической ремиссии основного заболевания. При этом необходимо удостовериться, что общее количество лимфоцитов составляет не менее 12х109/л и отсутствуют симптомы, указывающие на недостаточность клеточного иммунитета. Если вакцинацию пациентов планируется провести в острой фазе лейкоза, необходимо прервать химитерапию на неделю до и неделю после вакцинации. Не следует проводить вакцинацию в период проведения лучевой терапии.

Вакцинация против менингита. Пациенты со злокачественными новообразованиями имеют повышенный риск менингококковой инфекции. Канадский национальный консультативный комитет по иммунизации и Канадское детское общество рекомендуют вакцинацию против менингококковой инфекции с использованием конъюгированной вакцины для всех детей, начиная с 2-месячного возраста. Американская академия педиатрии рекомендует вакцинацию с использованием либо менингококковой полисахаридной четырехвалентной вакцины (MPSV4) (с 2-х лет), либо четырехвалентной конъюгированной вакцины для лиц повышенного риска заболевания. 

Уровни антител у больных со злокачественными новообразованиями оценивались до ревакцинации, через 2-4 нед. и 12 мес. после. Анализ выявил, что защитные уровни антител к менингококку С регистрировались у 12% ранее вакцинированных пациентов. После ревакцинации протективные уровни антител к менингококку С регистрировались у 96% привитых. При этом у большинства больных протективные уровни антител персистировали по меньшей мере 12 мес. от момента ревакцинации.

Таким образом, больных со злокачественными новообразованиями целесообразно защищать от менингококковой инфекции с помощью как конъюгированных, так и полисахаридных вакцин после завершения курса лечения.

ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Ветряная оспа. Вакцинацию проводят однократно 1-й дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 ч после контакта (предпочтительно в течение первых 72 ч). Экстренная профилактика столбняка или дифтерии должна проводиться по жизненным показаниям. Всем требованиям эффективности и безопасности отвечает противостолбнячный или противодифтерийный человеческий иммуноглобулин, который вводится согласно инструкции. В последние годы накоплен положительный опыт лечения больных, получивших травмы, с помощью гемотрансфузии. Одновременно с заместительным действием перелитой крови может быть обеспечена и пассивная защита от столбняка, если кровь взята у привитого донора и имеет высокий титр антител к столбнячному анатоксину (1:640 и более по результатам реакции пассивной гемагглютинации).

Пациенты с онкологическгши заболеваниями должны получить экстренную вакцинопрофилактику против бешенства при укусах животных, пожизненным показаниям в соответствии с рекомендациями по применению вакцины. Полихимиотерапия должна быть отложена как минимум на 1 нед. после прививки. Для экстренной профилактики бешенства у пациентов со злокачествеиныминовообразованиями может применяться человеческий иммуноглобулин согласно инструкции по применению препарата.

Вакцинопрофилактика инфекционных болезней у лиц, контактирующих с пациентами со злокачественными новообразованиями. Для эффективного контроля инфекций у детей со злокачествеиыми новообразованиями недостаточно только мероприятий, направленных на самого пациента. Чрезвычайно важным является контроль инфекций улиц, непосредственно контактирующих с ребенком, таких как родители и сиблинги. Лица, контактирующие с больными, должны быть полностью вакцинированы согласно Национальному календарю профилактических прививок. Кроме того, родственникам больного ребенка показана ежегодная вакцинация против гриппа инактивированной вакциной. Рассматриваются возможности вакцинации серонегативных членов семьи больного против ветряной оспы. 

Использование вакцины против кори, краснухи и эпидемического паротита у родственников больного является безопасным. Введение оральной полиомиелитной вакцины противопоказано, что обусловлено возможностью выделения вакцинального штамма вируса через желудочно-кишечный тракт с последующим инфицированием иммунокомпрометированного больного. При случайной вакцинации членов семьи данной вакциной необходимо ограничение контактов с больным ребенком на срок 4-6 нед. В связи с отсутствием в Национальном календаре вакцинации против пневмококка целесообразно при наличии злокачественного новообразования одному из детей в семье вакцинировать сиблинга против пневмококковой инфекции, поскольку риск развития заболевания имеется не только у сиблинга (в большинстве случаев посещающего организованный детский коллектив), но и у ребенка со злокачественным новообразованием.


Оцените статью: (11 голосов)
3.82 5 11





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти