Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Последствия лечения злокачественных новообразований

Последствия лечения злокачественных новообразований
Научные исследования, посвященные изучению отдаленных последствий противоопухолевой терапии у лиц, в детстве излеченных от онкологических заболеваний, — актуальная проблема современной онкологии. В научной литературе приводится широкий спектр данных о снижении качества жизни у выздоровевших, повышенном риске заболеваемости и смертности. В зависимости от характера перенесенного лечения с возрастом у них выявляется повышенный риск ишемической болезни сердца, атеросклероза, сосудистых заболеваний головного мозга, артериальной гипертонии, диабета, вторых опухолей, в том числе рака легкого и молочной железы, хронических инфекций со таких как гепатиты, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, почечной недостаточности, остеопороза, стоматологических проблем.

Современным стандартом диспансерного наблюдения лиц, в детстве излеченных от онкологических заболеваний, в первую очередь должна стать регулярная, плановая, вплоть до взрослого состояния, оценка параметров их физического здоровья после выздоровления.


Эти показатели с учетом особенностей проведенного в детстве противоопухолевого лечения позволят оценить его влияние на состояние здоровья излеченных от онкопатологии и должны становиться основой для разработки для каждого пациента индивиуальной программы реабилитации, что будет способствовать повышению качества его жизни.

Важность регулярных профилактических осмотров излеченных связана и с тем, что возможны до определенного периода времени варианты асимптомного, при отсутствии клинических проявлений, течения осложнений со стороны различных органов и систем. Раннему выявлению патологии способствует информирование излеченных о возможных отдаленных рисках и отсроченных побочных эффектах проведенного специального лечения и обусловленный этим контроль за состоянием своего здоровья.

В НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН физическое здоровье с оценкой функции отдельных органов и систем изучено у 873 пациентов, в детстве излеченных от онкологических заболеваний. В анамнезе у них отмечены практически все виды злокачественных опухолей детского возраста, в том числе гемобластозы у 59%, солидные опухоли — у 41 %, у лиц женского пола было 49%, мужского — 51%.


Каждый 4-й (26%) из наблюдавшихся пациентов был в возрасте 16 лет и старше. В программу обследования включалось оценка параметров функционирования ряда основных органов и систем.

Скелетно-мышечная система. Характеризуя состояние опорно-двигательного аппарата у лиц, излеченных в детстве от онкологических заболеваний, отметим, что выявленные отклонения коррелировали с характером проведенного ребенку противоопухолевого лечения. Так, у получавших специальное лечение в 1977-1996 гг., когда значительным был удельный вес калечащих операций и объем лучевой терапии, изменения со стороны скелетно-мышечной системы отмечены у 82 пациентов, в том числе у 12 — резко выраженные. При этом наиболее часто имели место сколиоз, атрофия кожи, ее истончение и сухость, атрофия подкожной клетчатки, атрофия или гипоплазия мышц, нарушение образования эмали и формирования зубов, гипоплазия нижней челюсти, задержка роста, рентгенологически подтвержденная гипоплазия тел позвонков, нарушение структуры костной ткани в виде остеопороза и остеосклероза.

Выраженность постлучевых изменений находилась в прямой зависимости от величины поглощенной дозы.


Новые подходы к лечению, используемые в последнее десятилетие, в том числе лучевому (облучение небольших полей с низкими дозами), что связано с совершенствованием радиационных технологий, почти вдвое уменьшили частоту проявлений поздних осложнений со стороны скелетно-мышечной системы. Внедрением новых технологий хирургического лечения опухолей костей с выполнением органосохраняющих операций — резекцией участка кости, пораженного опухолевым процессом, с замещением дефекта эндопротезом — обусловлено значительное уменьшение частоты ампутаций при лечении злокачественного характера костных опухолей.

Желудочно-кишечный тракт. Серьезному риску нарушения функции в процессе и в отдаленные сроки от окончания противоопухолевого лечения подвержены органы пищеварения. Повреждающее действие при этом оказывают как химиотеарпию, так и лучевую терапию. Сочетанное применение обоих видов лечения у детей с онкологическими заболеваниями является фактором наибольшего риска развития у них хронических болезней органов пищеварения в отдаленные сроки от выздоровления. Сообщается о связи печеночной дисфункции вплоть до фиброза печени, у лиц, излеченных от онкологических заболеваний, с применением в процессе терапии таких противоопухолевых препаратов, как метотрексат, дактиномицин, б-меркаптопурин, а также с лучевой терапией, проведенной на область брюшной полости. Массивная антибактериальная терапия, как важный компонент сопроводительной терапии в процессе противоопухолевого лечения, еще один фактор риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного таркта, выявляемых как на фоне лечения, так и в отдаленные сроки от окончания терапии. Наконец, еще одним довольно распространенным серьезным осложнением проводившегося противоопухолевого лечения, в процессе которого применялись трансфузии компонентов и препаратов крови, является хронический гепатит С, серьезно ухудшающий качество жизни излеченных.

В нашем исследовании функция желудочно-кишечного тракта изучена у 215 пациентов, в детстве излеченных от онкологических заболеваний. При этом выявлен широкий спектр изменений. В большинстве наблюдений это была патология со стороны желчевыводящей системы (20%), несколько реже — дисбиоз с преобладанием грибковой флоры (16%) и реактивный панкреатит (15%). Хронический гастрит диагностирован у 10% обследованных, язвенная болезнь желудка у 1 %, гастродуоденит у 5 %, хронический колиту у 4%. Нарушение вторичного всасывания (после резекции кишки) выявлено в 2 % наблюдений. С наибольшей частотой (у 27 % обследованных) отмечена сочетанная патология, в определенной части случаев протекающая на фоне персистирования хронических гепатитов С, В, TTV.

Сердечно-сосудистая система. В группе высокого риска по развитию нарушений функционирования, обусловленных противоопухолевым лечением, находится и сердечно-сосудистая система в детстве излеченных от онкологических заболеваний. Широкое включение в схемы химимотерапи противоопухолевых антибиотиков при ограниченном использовании кардиопротекторов в 1980-1990 гг. послужило частой причиной нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы у излеченных пациентов. В последующие годы благодаря широкому использованию в комплексе сопроводительной терапии кардиоксана частота и выраженность сердечных нарушений у лиц, в детстве излеченных от онкологических заболеваний, значительно снизилась. Так, по нашим данным, в целом дистрофические изменения миокарда, нарушение коронарного кровообращения, внутрисердечной проводимости выявлены соответственно у 48 (5,5%) и 15 (1,7%) излеченных лиц.

Отмечено, что частота кардиомиопатии имеет отчетливую связь с накопленной дозой антрациклинов. Так, при кумулятивной дозе препарата 400 мг/м2 последняя развивается в 11 % случаев, в то время как при дозе 400- 599 мг/м2 этот показатель возрастает до 23%. Индуцированная антрациклиновыми препаратами кардиомиопатия — прогрессирующее заболевание, не диагностированное своевременно, приводящее к сердечной недостаточности, а во взрослом состоянии — к ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, атеросклерозу, состояниям, снижающим качество жизни лиц, излеченных от онкопатологии и повышающим их смертность.

Дыхательная система. Определенному риску повреждения в процессе противоопухолевого лечения подвержена дыхательная система детей с онкологическими заболеваниями. При этом негативное влияние на функцию легких могут оказывать как лучевую терапию, так и отдельные химиопрепараты, включающиеся в комплексные программы специального лечения. Известно, что легочной токсичностью обладают такие химиопрепараты, как блеомицин, циклофосфамид, ломустин, приводящие к формированию пневмонита, различной степени выраженности фиброза легочной ткани.

Проведение лучевой терапии на область легких в процессе противоопухолевого лечения, особенно у детей до 3-х лет, может запускать механизм нарушения пролиферации и созревания альвеол и повреждение пневмоцитов II типа, которые отвечают за продукцию сурфактанта и поддержание альвеол в раскрытом состоянии. Все вышесказанное приводит к фиброзу легких. Скомпрометированная химиолучевым лечением ткань легких приобретает повышеную восприимчивость к рецидивирующим вирусным инфекциям, длительно и тяжело протекающими с выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Осложняющим фактором в течении этих изменений легочной ткани является почечная недостаточность.

В нашем исследовании нарушения в функционировании дыхательной системы, выражающиеся в фиброзе легких и симптомокомплексе обструктивного синдрома, у лиц, в детстве излеченных от онкопатологии, занимают самую низкую строку в перечне осложнений — 19 (2,2 %) наблюдений.

Мочевыделительная система. В последние годы значительное место в программах противоопухолевого лечения детей с онкологическими заболеваниями занимают цитостатики, такие как ифосфамид, карбоплатин, цисплатин, метотрексат в больших дозах. Обладающие нефротоксическим действием, они могут вызывать дисфункцию почек, циститы. Сочетание перенесенной химиотерапи с перечисленными препаратами с лучевой терапией в дозе до 20-30 Гр признается фактором риска развития в отдаленные сроки от окончания противоопухолевой терапии гипоплазии почек, почечного артериосклероза, почечной недостаточности.

У детей с онкологическими заболеваниями, самую многочисленную группу (195 человек среди лиц, излеченных от онкопатологии), составили дети, перенесшие злокачественные опухоли почек. Выявлено, что у 40 (4,6%) из наблюдаемой группы пациентов имели место нарушения функции мочевыделительной системы. Спектр изменений при этом варьировался от наиболее часто встречавшейся дисметаболической нефропатии, пузырно-мочеточникового рефлюкса (0,1% наблюдений), снижения секреторной/экскреторной функции почки до хронического пиелонефрита (у 1 % обследованных), хронической почечной недостаточности (2 детей).

Эндокринные нарушения. Наблюдение за пациентами, в детстве излеченными от онкологических заболеваний, выявляет у определенной части их нарушение функционирования органов эндокринной системы. Большой интерес представляет состояние репродуктивной функции у данной категории лиц. Яичники у девочек в препубертатном периоде более устойчивы к повреждению алкилирующими агентами, чем в постпубертатном. У детей, получавших противоопухолевое лечение циклофосфамидом в возрасте от 3 до 17 лет, наблюдается задержка менархе до 1 года. Фертильность у 94% лиц данной категории не нарушена. Также сохраняют способность к деторождению пациенты, получавшие лечение по поводу онкологических злокачественных опухолей из эмбриональных половых клеток и имевшие интактные яичники и матку. Последнее относится к тем лицам, которые в процессе противоопухолевого лечения получали только полихимиотерапию. Лучевая терапия на область яичников в целях профилактики поздних нарушений в состоянии репродуктивной функции пациенток следует избегать.

У лиц мужского пола, в детстве излеченных от онкологических заболеваний, частота нарушения фертильности выше, чем у женщин. При этом сперматогенез поражается чаще, чем продуцирование тестостерона клетками Лейдига. Вследствие этого у пациентов мужского пола имеется значительный риск развития бесплодия, однако процесс полового созревания и формирования полового фенотипа затрагивается достаточно редко. Наибольшую отрицательную роль в развитии олиго и азооспермии у мальчиков в пубертатном и препубертатном периоде оказывает применявшийся в лечении онкологического заболевания циклофосфамид.

В зависимости от перенесенного лечения излеченные от онкопатологии имеют высокий риск развития и других нарушений функционирования эндокринной системы. К последним относятся неинсулинзависимый сахарный диабет, остеопороз, ожирение.
В нашем исследовании клинические проявления эндокринных нарушений у пациентов, излеченных от онкопатологии, выражавшиеся в симптомокомплексе гипотиреоза, узлового зоба, диэнцефального синдрома, замедления роста, нарушения менструальной функции и вторичной аменореи у девочек, бесплодии, диагностированы у 112 лиц. При этом одним из самых частых проявлений эндокринной патологии у излеченных является гипотиреоз, обусловленный проводившейся лучевой терапией на область шеи. Так, субклинические проявления гипотиреоза имеют до 2/3 больных с лимфомой Ходжкина, получивших облучение области верхнего средостения и шеи в дозе, превышавшей 26 Гр. Еще одним отдаленным проявлением побочного действия лучевой терапии, включавшейся в программу противоопухолевого лечения детей, является гипоплазия молочной железы, отмеченная у 3 из группы обследованных лиц.

Иммунная система. Одной из наиболее уязвимых систем организма при лечении онкологических заболеваний детского возраста является иммунная система. Весь период лечения онкологического заболевания у детей сопровождается иммуносупрессией. Последняя сохраняется и далее (от б мес. до 1 года и более) после завершения противоопухолевого лечения и выздоровления больных, способствуя повышенному риску у них длительно протекающих рецидивирующих инфекционных заболеваний.

Достоверные отклонения от возрастной нормы, выражавшиеся в снижении относительного и абсолютного числа лимфоцитов, В-лимфоцитов, относительного числа зрелых Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (CD3+), Т-супрессоров (CD8+), тенденции к повышению абсолютного и относительного числа Т-хелперов (CD4+), иммунорегуляторного индекса отмечено у 93 (10,7 %) детей, излеченных от онкологических заболеваний. Иммуносупрессия, сопровождающая больного при присоединении инфекционного заболевания требует интенсивного лечения, а инфекция носит затяжной характер.

Специфический иммунитет. Представляет интерес изучение данных о состоянии специфического иммунитета у детей, излеченных от онкологических заболеваний, что связано с необходимостью разработки программ возврата к профилактическим прививкам у них после выздоровления. Характерная для значительной категории излеченных от онкопатологии лиц детского возраста иммуносупрессия требует тщательного иммунологического контроля при выработке подходов к их вакцинации против управляемых инфекций. Детальной разработке проблемы вакцинации детей, перенесших онкологическое заболевание, посвящена одна из глав руководства.

Органы зрения и слуха. Излеченные в детстве от ретинобластомы и других опухолей головы и шеи пациенты имеют повышенный риск развития осложнений со стороны органа зрения и слуха в отдаленные сроки после окончания противоопухолевой терапии. Клинические проявления последних, отмеченные в наших исследованиях у 63 (7,2%) детей, варьировались от деформации орбиты, катаракты после стероидной терапии или облучения дозами более 10-15 Гр, нейропатии зрительного нерва при суммарной очаговой дозе лучевой терапии, доходившей до 50 Гр.

Известными факторами, способствующими развитию клинически выраженного хронического отита и сенсорной глухоты, являются облучение области уха в дозе свыше 40-50 Гр, а также применение в программах противоопухолевого лечения цисплатина и высоких суммарных очаговых дозах ототоксических препаратов. Асимметрия лица, парез лицевого нерва встречались после перенесенных радикальных операций по поводу злокачественной опухоли с локализацией в области головы и шеи.

Вторые опухоли. Как известно, излеченные от онкопатологии лица находятся в зоне риска по развитию у них вторых опухолей. Это относится и к лицам, перенесшим онкологическое заболевание в детстве. Частота вторых опухолей составляет от 8 до 10% за 20 лет с момента установления диагноза первой опухоли, в пашем исследовании этот показатель составил 1,2% от общей численности вошедших в исследование лиц, в детстве излеченных от онкопатологии. Детальный анализ проблемы вторых опухолей у данной категории населения представлен в отдельной главе настоящего руководства.

Таким образом, приведенные в настоящей главе данные свидетельствуют о повышенном риске у лиц, в детстве излеченных от онкологических заболеваний, осложнений и отдаленных последствий проведенного противоопухолевого лечения, приводящих к целому ряду хронических заболеваний, протекающим с нарушением функции различных жизненно важных органов и систем. Каждое из этих состояний может быть успешно скоррелировано при проведении профилактических мероприятий, включающих информирование излеченных о возможных рисках отдаленных осложнений, их своевременную диагностику, разработку индивидуальных программ реабилитации для каждого пациента и раннее систематическое проведение комплекса предлагаемых реабилитационных мероприятий.


Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти