Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Патоморфологические особенности Helicobacter pylori - ассоциированного гастрита у детей

Патоморфологические особенности Helicobacter pylori - ассоциированного гастрита у детей
Инфекция helicobacter pylori практически всегда приводит к развитию воспаления слизистой оболочки желудка. Изучение патоморфологической картины слизистой оболочки желудка 734 детей от 3 до 17 лет [127 helicobacter pylori (-) и 577 helicobacter pylori (+) с хроническими гастродуоденальными заболеваниями и 30 здоровых детей с отсутствием клинических и эндоскопических признаков гастрита] позволило подтвердить мнение большинства исследователей о том, что основной характеристикой helicobacter pylori-ассоциированного гастрита служит высокая активность воспаления. Всем обследованным пациентам была проведена оценка морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

«Активный» гастрит, как известно, характеризуется нейтрофильной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия. Этот тип гастрита обнаруживался при исследованиях исключительно у helicobacter pylori (+) больных. Однако выявлялся «активный» гастрит далеко не во всех случаях. Значительно чаще у helicobacter pylori-инфицированных детей встречался поверхностный гастрит, морфологическими признаками которого были усиление секреции слизи и круглоклеточная (лимфоплазмогистиоцитарная) инфильтрация собственной пластинки.


Эти различия отражают не варианты патологии, а лишь фазность процесса: обострение - ремиссия. В какой-то мере это так, поскольку нам удалось проследить в катамнезе helicobacter pylori (+) пациентов некоторое снижение активности воспаления у части больных, но без эрадикации helicobacter pylori эта динамика обычно незначительна и не имела достоверных отличий от исходных показателей (p >0,05). В то же время проведенные нами исследования позволили установить прямую зависимость активности воспаления от степени колонизации helicobacter pylori на поверхности слизистой оболочки желудка антрального отдела и соответствие активности гастрита и тяжести патологии. Так, если при антральном поверхностном гастрите I степень активности наблюдалась у 40% детей, при распространенном - у 27%, то при язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки она не отмечена ни у одного больного., III степень активности была в 86% случаев сзвенной болезни двенадцатиперстной кишки и лишь у 19% детей с антральным гастритом. «Активный» гастрит обнаружен у 14% больных антральным гастритом и 86% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.


Установлены достоверные различия между ВИ при разных формах helicobacter pylori (+) ГДЗ. Полученные данные свидетельствуют о том, что тяжесть helicobacter pylori-ассоциированной патологии в первую очередь обусловлена активностью воспаления.Вторая патоморфологическая особенность helicobacter pylori (+) гастрита - обнаружение лимфоидных фолликулов со светлым центром размножения. Полученные результаты полностью подтвердили эти данные: лимфоидные фолликулы выявлены у 21,4% helicobacter pylori (+) больных, причем у 8,8% - с герминативным центром и у 1,4% - множественные. У 8,6% пациентов с helicobacter pylori (+) гастритом лимфоидные фолликулы обнаружены не только в антральном, но и в фундальном отделе. В отличие от helicobacter pylori (+) у helicobacter pylori (-) пациентов лимфоидные фолликулы найдены лишь в 4%, только в антральном отделе, исключительно единичные и без центра размножения. Таким образом, обнаружение лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке желудка, тем более множественных или имеющих герминативный центр, свидетельствует о наличии helicobacter pylori.


Частота выявления лимфоидных фолликулов при разных формах helicobacter pylori (+) гастрита была не одинакова. При большинстве форм она составила 14-19% и лишь при одной форме - нодулярном гастрите - была достоверно выше и составила 40%, в этой же группе обнаружено значительно большее количество лимфоидных фолликулов со светлым центром (18%) и множественных лимфоидных фолликулов (6%). Следовательно, нодулярный гастрит представляет собой особую форму HP-ассоциированного гастрита с необычной реакцией местной иммунной системы в ответ на HP-инфекцию.

Литературные данные о частоте атрофических и дисрегенераторных изменений при гастродуоденальной патологии у детей существенно расходятся, но большинство исследователей считает, чтоатрофические формы гастрита в целом не характерны для детского возраста. Существует устойчивое мнение о том, что для формирования атрофического гастрита нужны долгие годы, поэтому она наблюдается только у взрослых и даже у пожилых людей. Действительно, атрофия фундальных желез была редкой находкой и наблюдалась преимущественно при распространенном helicobacter pylori (+) поверхностном гастрите (у 2% больных), для которого в целом свойственно более длительное течение.Атрофические изменения в 1,5 раза чаще наблюдались в антральном отделе, чем в теле желудка, что согласуется с данными Y. Liu и соавт. Они отмечали при helicobacter pylori-ассоциированном гастрите ограниченность антральным отделом атрофических и метапластических изменений в слизистой оболочке желудка.

Мультицентровое исследование, проведенное в конце прошлого века в 11 странах, показало, что частота атрофии и кишечной метаплазии существенно варьирует в разных регионах мира, несмотря на близкие показатели распространенности helicobacter pylori. Частота атрофии в Японии и Новом Орлеане оказалась одинаково высока уже в молодом возрасте, отличаясь лишь по частоте кишечной метаплазии, распространенность же рака желудка коррелировала именно с последней. Несмотря на относительную редкость атрофии желудочных желез в детском возрасте, выявлен высокий процент гистологически выраженного фиброза стромы и дистрофии эпителия у детей. Фиброз стромы, может также считаться проявлением атрофического процесса, так как при его развитии происходит уменьшение объема нормальной в функциональном отношении ткани. Действительно, при атрофии функционально активная и типичная для данной области ткань заменяется другой, не свойственной этому отделу. В этом смысле и фиброз, и кишечная метаплазия могут считаться эквивалентами атрофии. Место, освобождаемое после гибели функционально активной ткани, может заполняться экстрацеллюлярным матриксом, фибробластами и впоследствии коллагеном. Таким образом, фиброз может рассматриваться как вариант атрофии.

Проведенные исследования выявили достоверные отличия между helicobacter pylori (+) и helicobacter pylori (-) пациентами по частоте и выраженности дистрофических, атрофических и дисрегенераторных изменений, рассчитанных как суммарный дистрофический индекс. Все показатели у helicobacter pylori (+) больных оказались достоверно выше. Так, признаки дистрофии эпителия встречались при helicobacter pylori (+) гастрите в среднем в 2 раза чаще, чем при helicobacter pylori (-), атрофические изменения - в 3 раза, кишечная метаплазия - в 4 раза. Наиболее характерным для helicobacter pylori-ассоциированной патологии стало развитие фиброза стромы, обнаруженного примерно у 1/3 helicobacter pylori (+) пациентов. Видимо, формирование фиброза не только результат длительно текущего воспалительного процесса, но и прямое следствие HP-инфекции. Это связано с усилением helicobacter pylori синтеза коллагена III типа, доказанным в эксперименте на крысах H. Li и соавт. Р.Р. Кильдиярова и соавт. показали изменение содержания различных фракций оксипролина в сыворотке крови и моче helicobacter pylori (+) больных, что также может служить доказательством нарушений синтеза коллагена. Фиброз стромы был в наибольшей степени выражен у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (52%), несколько меньше - при пангастрите (33%), что коррелирует с длительностью заболевания. Следовательно, фиброз стромы - типичное проявление длительно текущего HP-ассоциированного заболевания уже в детском возрасте.

Анализ характера дисрегенераторных нарушений показал, что их выраженность при наличии helicobacter pylori достоверно выше, чем при его отсутствии. Кишечная метаплазия встречалась в среднем у 3,6% helicobacter pylori (+) пациентов, в то время как у helicobacter pylori (-) - в 1%. Как уже указывалось выше, helicobacter pylori-инфекция сопровождается усилением апоптоза и пролиферации, но при инфицировании Vacs1 (+) Cag (-) штаммами доминирует апоптоз, что способствует более ранней атрофии. Возможно, этим объясняется самый высокий процент атрофии у детей с пангастритом, поскольку именно в этой группе отмечено частое выявление CagA (-) штаммов на фоне более длительного анамнеза болезни. Следует отметить, что частота и выраженность атрофии желез не коррелирует со степенью активности гастрита и, соответственно, колонизации helicobacter pylori. Выраженность атрофии желудочных желез коррелирует с обнаружением антител к Н+, К+-зависимой АТФазе, т. е. вероятен аутоиммунный генез атрофии. В то же время при инфицировании CagA+VacAs1+ штаммами helicobacter pylori стимулируется пролиферация и в меньшей степени - апоптоз, что дает больше шансов выжить эпителиоцитам с поврежденной ДНК. Эти мутации могут накапливаться и играть ключевую роль в канцерогенезе. Среди всех форм ГДЗ у детей дисрегенераторные нарушения оказались максимальными при нодулярных гастритах (5,2%), почти исключительно в этой группе (в 1,5%) обнаружена толстокишечная метаплазия, расценивающаяся патоморфологами как наиболее опасная для дальнейшего канцерогенного риска. В этой же группе наблюдался высокий процент инфицирования CagA (+) штаммами helicobacter pylori.

Таким образом, характерными особенностями патоморфологической картины слизистой оболочки желудка при helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях можно считать активность воспалительного процесса (присутствие нейтрофилов в инфильтрате), наличие лимфатических фолликулов и фиброза стромы. Если у ребенка в желудке обнаруживается кишечная метаплазия, то процесс тоже, как правило, ассоциирован с helicobacter pylori.

Наряду с развитием кишечной метаплазии наблюдается «антрализация» тела желудка, что, по сути, - метаплазия «псевдопилорического» типа. При этом типе метаплазии шеечные мукоциты могут сначала расширять свою зону пребывания как в сторону поверхности желудочных валиков, так и в глубь желез, а после заменяться фовеолярным эпителием. Таким образом, фенотип антрума распространяется на тело желудка, что способствует широкому расселению helicobacter pylori с дальнейшим развитием воспалительно-дистрофических изменений более проксимальных отделов.

При гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки 3 отделов: антрального, фундального и луковицы ДПК удалось сравнить частоту обнаружения в них helicobacter pylori, степень их микробной обсемененности helicobacter pylori, характер и тяжесть патоморфологических изменений. С наибольшей частотой helicobacter pylori колонизировал антральный отдел желудка, в фундальном он присутствовал реже, но даже при антральных формах гастрита его удалось визуализировать у 56% больных. C. Mollenkopf и соавт. с помощью множественных биопсий установили, что зона колонизации helicobacter pylori превышает зону активного гастрита и рассматривается как доказательство того, что колонизация helicobacter pylori предшествует развитию хронического гастрита. При заселении тела желудка у детей с антральным гастритом эндоскопически воспаление ограничивалось антральным отделом, однако гистологически незначительные воспалительные изменения тела желудка обнаружены у 95,6% больных этой группы. Активный гастрит тела желудка выявлен лишь у 4,4%, в остальных случаях наблюдались поверхностные изменения, но высокая частота их обнаружения при антральном гастрите свидетельствует о том, что патологический процесс редко ограничивается антральным отделом и быстро распространяется на тело желудка, что не всегда на первых порах улавливается макроскопически.При остальных формах helicobacter pylori (+) гастритов helicobacter pylori колонизировал тело желудка примерно с равной частотой - в 62-66%. Степень микробного заселения в теле желудка у всех обследованных была ниже, чем в антральном отделе. Морфологически у всех пациентов этих групп обнаружены воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки тела желудка, по характеру соответствовавшие таковым в антральном отделе, но по степени выраженности всегда уступавшие ему. Сопоставление ВИ фундального и антрального отделов желудка при различных вариантах helicobacter pylori-ассоциированных ГДЗ выявило тесную корреляцию этих показателей (0,941, p <0,05), что свидетельствует об очень сильной положительной функциональной связи между ними. Эти данные косвенно подтверждают, что helicobacter pylori-ассоциированный гастрит у детей имеет, как и у взрослых, преимущественно антральную локализацию, но патологические изменения распространяются антрокардиально, и гастрит обоих отделов желудка, по сути, представляет себой единый процесс.

У большинства детей с helicobacter pylori (+) гастритом микроорганизм обнаруживался и в луковице ДПК. Степень заселения helicobacter pylori хотя и была в ДПК ниже, чем в антральном отеделе, соответствовала ей, коэффициент корреляции между индексом обсемененности антрального отдела и ДПК составил 0,934 (p <0,05). Частота колонизации ДПК во всех группах превышала таковую в фундальном отделе желудка и нарастала соответственно тяжести патологии. Как и в фундальном отделе, самая низкая частота выявления helicobacter pylori отмечена при антральном гастрите (64%), близкие цифры получены у пациентов с распространенным поверхностным, нодулярным и эрозивным гастритом (70-74%) и максимальные - у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (91%). Таким образом, helicobacter pylori, первоначально колонизируя антральный отдел желудка, может расширять ареал своего обитания как в проксимальном направлении - в тело и фундальный отдел желудка, так и в дистальном - в луковицу ДПК. HP в луковице ДПК обычно располагался на поверхности эпителия, иногда находился в криптах, в одном случае был обнаружен субэпителиально.Эндоскопические признаки дуоденита обнаружены у 93% helicobacter pylori (+) больных, гистологические - у 99,4%. Все случаи тяжелых хронических поражений луковицы ДПК (язвы, эрозии), а также большинство случаев нодулярной гиперплазии и лимфостаза в луковице ДПК ассоциированы с HP. Сопоставление основных морфологических индексов слизистой оболочки ДПК при helicobacter pylori (-) и helicobacter pylori (+) гастродуоденальной патологии убедительно показало, что как воспалительные, так и дистрофические изменения в луковице ДПК превалируют при наличии helicobacter pylori. Активность дуоденита существенно варьировала при разных формах патологии. Как и активность гастрита, она была минимальной при антральном гастрите и максимальной при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, т. е. в ДПК активность воспаления нарастала соответственно тяжести заболевания. Воспалительная активность в ДПК коррелировала с таковой в антральном отделе, коэффициент корреляции ВИ этих отделов составил 0,974 (p <0,05), что свидетельствует об очень сильной функциональной положительной связи между этими показателями и подтверждает единство патологического процесса в желудке и ДПК. Степень и характер дистрофических и дисрегенераторных нарушений в антральном отделе и луковице ДПК имели аналогичный характер при разных формах гастродуоденальной патологии. Только при колонизации helicobacter pylori обнаружены атрофические изменения слизистой оболочки луковицы ДПК в виде укорочения ворсин и фиброза стромы, исключительно при helicobacter pylori-инвазии диагностированы дисрегенераторные нарушения.

Общепризнано, что helicobacter pylori не способен заселять неизмененную дуоденальную слизистую оболочку, колонизация возможна лишь на участках эпителия, метаплазированного по желудочному типу. Однако исследования показали, что колонизация ДПК наблюдалась в среднем у 70-75% детей с helicobacter pylori (+) гастродуоденальными заболеваниями, в то время как желудочная метаплазия была лишь у 2,3%. Имеющиеся морфологические признаки дуоденита заставляют усомниться в том, что колонизация ДПК возможна лишь после преобразования эпителия по желудочному типу. При сравнении морфологической картины слизистой оболочки желудка и ДПК с различными формами HP-ассоциированной гастродуоденальной патологии обнаружены аналогичные изменения. Гиперплазия лимфоидных фолликулов в ДПК была максимально выражена при нодулярном гастрите, при этой же форме отмечена наибольшая частота метаплазии как в желудке, так и в ДПК. Высокая степень дистрофических и атрофических нарушений при умеренной воспалительной активности отмечена в группе пангастрита как в желудке, так и в ДПК. Минимальные дистрофические, атрофические и дисрегенераторные нарушения как в желудке, так и в ДПК наблюдались при антральных поверхностных гастритах, что еще раз подтверждает, эта форма гастрита представляет собой начало патологии. Максимальная воспалительная активность и наибольшая выраженность фиброза и дисрегенераторных изменений в ДПК выявлена при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Эти данные подтверждают единствопатологического процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке и возможность распространения и прогрессирования его в дистальном направлении.

Таким образом, наше исследование подтвердило существующую концепцию Р. Sipponen о двух основных направлениях прогрессирования helicobacter pylori-ассоциированного гастрита: от антрального гастрита в проксимальном направлении с формированием пангастрита и в дистальном направлении с формированием дуоденита (бульбита). Первая форма имеет потенциальный риск развития атрофии слизистой оболочки желудка с последующим риском канцерогенеза, вторая сопряжена с риском развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.


Оцените статью: (7 голосов)
3.71 5 7
Статьи из раздела Инфекции на эту тему:
Helicobacter pylori и хронический гастрит
Механизмы прогрессирования Helicobacter pylori - ассоциированного гастрита
Структура гастродоуденальной патологии у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти