Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Хроническая Helicobacter pylori инфекция

Хроническая Helicobacter pylori инфекция
Поскольку Helicobacter pylori служит важнейшей причиной развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка, его обнаружение на фоне симптомов диспепсии сопряжено с высокой вероятностью этих заболеваний, поэтому требует тщательного обследования для исключения органической патологии. Однако Helicobacter pylori может присутствовать и при функциональной диспепсии, поскольку хронический поверхностный гастрит с минимальными морфологическими проявлениями может тем не менее иметь достаточно яркие клинические проявления, в этом случае также правомочен диагноз функциональной диспепсии.

Данные метаанализа подтверждают роль Helicobacter pylori в развитии функциональной диспепсии. Суммарное отношение шансов для пациентов с функциональной диспепсией равно 1,6 (1,4-1,8), а отношение шансов для улучшения симптомов после эрадикации Helicobacter pylori - 1,9 (1,3-2,6). С другой стороны, в некоторых научных работах получены противоположные результаты.

В исследованиях, посвященных патофизиологическим механизмам, запускающим функциональную диспепсию, изучены нарушения, которые обусловливают Helicobacter pylori.


Одной из возможных причин появления симптомов диспепсии может быть аномальная эвакуация из желудка. Сравнительные исследования эвакуаторной функции у Helicobacter pylori (+) и Helicobacter pylori (-) пациентов с симптомами диспепсии не обнаружили существенных ее различий между ними. Однако эрадикация Helicobacter pylori уменьшала выраженность клинических проявлений и ускоряла эвакуацию более чем у 70% больных. При нарушенной, как ускоренной, так и замедленной, эвакуации из желудка после эрадикации Helicobacter pylori наблюдалась ее нормализация, сопровождающаяся исчезновением клинических симптомов диспепсии. Если же исходно эвакуаторная функция была нормальной, она никак не изменялась после эрадикации. Электромиографическое исследование показало улучшение миоэлектрической активности антрального отдела после эрадикации Helicobacter pylori, размеры антрума уменьшались. Следует отметить, что не все исследования демонстрируют однотипные результаты, в некоторых из них не получено подтверждения нормализации эвакуаторной функции желудка после эрадикационной терапии.Сенсорные нервы также могут повреждаться при Helicobacter pylori-инфекции.


Исследование M. Thumshirn и соавт. показало, что при Helicobacter pylori-инфекции у больных функциональной диспепсией повышается постпрандиальная чувствительность желудка, но не страдает аккомодация. В другом исследовании показано, что пациенты с функциональной диспепсией и высоким титром антител к Helicobacter pylori имеют более низкий порог чувствительности в ответ на растяжение ДПК по сравнению с больными с низким титром антител или без них. Возможно, не факт Helicobacter pylori-инфекции как таковой, а характер воспаления и иммунного ответа развивает функциональные расстройства. Не все исследователи единодушны в выводах, в некоторых работах не установлено связи между Helicobacter pylori-инфекцией и гиперчувствительностью желудка при функциональной диспепсии.

Работ по оценке моторно-эвакуаторной и сенситивной функций желудка у бессимптомных Helicobacter pylori-инфицированных больных очень мало. В одной из них продемонстрирована более низкая постпрандиальная аккомодация желудка при наличии Helicobacter pylori по сравнению с неинфицированными лицами.


Остальные параметры - скорость эвакуации, тонус желудка, его фазовые сокращения, тонус парасимпатической нервной системы - не отличались у Helicobacter pylori (+) и Helicobacter pylori (-) пациентов.

Интересные данные получены в экспериментальной работе P. Bercik и соавт., ими проведено исследование сократительной способности мышц желудка и высвобождения ацетилхолина in vitro, а также антродуоденальной моторики in vivo у мышей, инфицированных Helicobacter pylori. В острую фазу инфекции наблюдалось усиление контрактильных функций мускулатуры желудка, в хроническую же фазу усиливалось их расслабление. Отмечено нарушение освобождения ацетилхолина в ответ на стимуляции с соответствующим компенсаторным увеличением его общего пула. Эти изменения коррелировали с обнаруженной in vivo замедленной эвакуацией и увеличением общей поверхности желудка. При этом количество и скорость сокращений не отличались от Helicobacter pylori (-) контроля.Оценка клинических проявлений функциональной диспепсии у Helicobacter pylori-инфицированных больных, получивших эрадикационную терапию в сравнении с омепразолом, продемонстрировала некоторое преимущество эрадикации. После эрадикации у 50% достигнуто улучшение симптомов, у 30% - их исчезновение, в то время как прием омепразола сопровождался положительными изменениями у 32%, исчезновением симптомов - у 18%. Явления гастрита прошли у 75% больных через год после эрадикации и лишь у 3% после омепразола. Напротив, в исследовании N.J. Talley и соавт. не получено достоверного уменьшения выраженности клинических проявлений функциональной диспепсии после эрадикации Helicobacter pylori, но показана связь между активностью гастрита и сохранением симптомов функциональной диспепсии. Так, при излечении или минимальных симптомах гастрита они исчезли у 32% больных, а при персистировании гастрита - лишь у 17%.

Таким образом, как клинические наблюдения, так и оценка эвакуаторной функции и чувствительности желудка при Helicobacter pylori-инфекции демонстрируют противоположные результаты. Это не удивительно, если принять во внимание, что функциональная диспепсия - мультифакториальный симптомокомплекс, а Helicobacter pylori - лишь одна из причин диспепсии. Даже если такой важный фактор устраняется в результате эрадикационной терапии, не исключаются влияния остальных причин, и улучшение после эрадикации Helicobacter pylori наблюдается не у всех, а лишь у части больных. Различия могут быть и среди больных с Helicobacter pylori-инфекцией, что обусловлено прежде всего характером ответа организма-хозяина, в частности распространенностью и активностью воспаления. Тем не менее, учитывая риск прогрессирования Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита и улучшение самочувствия после эрадикации Helicobacter pylori у части больных функциональной диспепсией, согласно рекомендациям экспертов, участвовавших в разработке Римских критериев III, диагностический алгоритм у пациентов с диспепсией должен включать обязательную эндоскопию и исследование на Helicobacter pylori. При обнаружении Helicobacter pylori показано проведение эрадикационной терапии.

Данные о связи Helicobacter pylori-инфекции с симптомами функциональной диспепсии у детей немногочисленны и весьма противоречивы. Недостаток многих исследований, проводимых у детей, заключается в попытке установления связи между Helicobacter pylori и болями в животе вообще - без учета их характера и локализации. Учитывая, что причин болей в животе у ребенка может быть множество, связать большую их часть с Helicobacter pylori не удается, что не удивительно. В большинстве классических руководств по гастроэнтерологии, в том числе детской, даются описания клинической картины нозологических форм независимо от их этиологии. Некоторые авторы указывают на отсутствие специфических клинических симптомов при Helicobacter pylori-инфекции, что не позволяет, по их мнению, рассматривать хеликобактериоз как инфекцию в общепринятом смысле. А.Г. Солодовник при обследовании подростков не обнаружила существенных различий в клинических проявлениях хронических гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori, и не связанных с ним. Тем не менее большинство отечественных гастроэнтерологов считают, что клиническая манифестация Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии более выражена в сравнении с таковой, не связанной с Helicobacter pylori. Кроме того, при Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии существует более определенная локализация процесса - в эпигастрии. Н.А. Куклина и В.Г. Сапожниковпри с равнении Helicobacter pylori-позитивных и Helicobacter pylori-негативных форм гастродуоденитов у детей отмечают большую длительность заболевания у пациентов первой группы, более продолжительный и выраженный болевой синдром, чаще проявляющийся голодными болями в эпигастральной области.

Балльная оценка болевого синдрома, проведенная нами у пациентов с Helicobacter pylori (-) и Helicobacter pylori (+) гастродуоденальными заболеваниями, выявила достоверные отличия по 3 признакам: частоте, локализации болей и их исчезновению. Для Helicobacter pylori (+) гастродуодональных заболеваний более характерны частые боли с преимущественной локализацией в эпигастральной области, купирующиеся пищей, типична стереотипность и повторяемость болей. Из диспепсических симптомов у Helicobacter pylori (+) больных достоверно чаще встречается изжога. Течение Helicobacter pylori (+) гастродуодональных заболеваний характеризуется достоверно большей частотой обострений, а также их сезонностью.В верификации клинических форм функциональной диспепсии Римские критерии III внесли некоторые коррективы в сравнении с Римскими критериями II. В соответствии с Римскими критериями II различали 3 варианта функциональной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический.

Согласно Римским критериям III, выделяют только 2 типа функциональной диспепсии:
• синдром эпигастральной боли;
• постпрандиальный дистресс-синдром.

Для первого из них типичны ноющие боли или жжение в эпигастральной области, обычно возникающие натощак или через 1,5-2 ч после еды. Для второго характерна тяжесть после еды, чувство раннего насыщения. Поскольку дети, особенно в дошкольном возрасте, плохо умеют описывать свои ощущения, точное установление типа функциональной диспепсии у них не всегда возможно.

Тем не менее мы попытались проанализировать характер клинических вариантов желудочной диспепсии у детей в зависимости от вида гастродуоденальной патологии и наличия Helicobacter pylori. По разработанной нами анкете опрошены 153 пациента в возрасте от 6 до 15 лет и их родители. Клиническая оценка проводилась на основании жалоб, анамнеза болезни и объективных данных. Верификация гастродуоденальной патологии основывалась на эндоскопических и морфологических данных (исследовались биоптаты слизистой оболочки антрального и фундального отделов). Изучение секреторной функции желудка проводилось методом гастроимпедансометрии с оценкой кислотообразующей функции фундального отдела и нейтрализующей функции антрального отдела желудка. Наличие Helicobacter pylori подтверждалось 3 методами: уреазным Хелпилтестом, дыхательным Хелик-тестом и гистологически.

Среди обследованных больных у 30 обнаружены эрозивные или язвенные поражения: у 15 - плоские эрозии в антральном отделе желудка или луковице ДПК (Э+) и у 15 - язва луковицы ДПК, они составили группу сравнения. Пациенты без эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки объединены в группу больных с функциональной диспепсией, подразделенную на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия Helicobacter pylori: функциональная диспепсия (-), в нее вошли 40 Helicobacter pylori (-) детей, и функциональная диспепсия (+), объединившую 83 Helicobacter pylori (+) больных. 100 Helicobacter pylori (+) пациентов повторно обследованы через год после эрадикационной терапии.Анализ предъявляемых жалоб показал, что ведущими симптомами у пациентов всех рассматриваемых групп были жалобы на боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Частота данного симптома увеличивалась по мере нарастания тяжести гастродуоденальной патологии и составила 73,5% при синдроме эпигастрональной боли, несколько чаще встречалась при функциональной диспепсии (+) - 55%, чем при функциональной диспепсии (-) - 45%. В группе Helicobacter pylori (+) больных боли отчетливее локализовались в эпигастральной области.

Частота болей имела также тенденцию к нарастанию по мере увеличения тяжести патологии. Ни у одного из опрошенных функциональная диспепсия (-) пациентов не было болей, повторявшихся несколько раз в день, в то время как среди пациентов с эпигастрональной болью подобные боли наблюдались в 36% случаев. Напротив, редкие боли (1 раз в месяц и реже) отмечались у половины функциональная диспепсия (-) больных, в то время как в группе функциональная диспепсия (+) они были лишь у 14%, а в группе эпигастрональной боли - только в 5%. У функциональная диспепсия (+) пациентов боли чаще возникали натощак и купировались пищей (45%). Особенно часто голодные боли беспокоили детей с эрозивными и язвенными поражениями (70%). У функциональная диспепсия (-) больных боли в основном возникали независимо от приема пищи (55%), на голодные боли указывали лишь 37,5% детей этой группы.

Анализ характера болей показал, что для функциональной диспепсии (+) более типичен синдром эпигастральной боли, наблюдаемый в среднем у 43% функциональная диспепсия (+) пациентов.

Оценка секреторной функции желудка у обследованных больных показала отчетливую корреляцию между клиническими проявлениями синдрома эпигастральной боли и гиперсекрецией соляной кислоты, отмечавшейся у 60% Helicobacter pylori (+) больных, коэффициент корреляции составил +0,862 (p <0,05).

Таким образом, синдром эпигастральной боли патогенетически связан с усилением факторов агрессии - кислотно-пептического и инфекционного. Симптомы синдрома эпигастральной боли у ребенка обычно свидетельствуют о хронической Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии с повышенной секреторной функцией желудка и сопряжены с риском эрозивно-язвенного поражения.Постпрандиальный дистресс-синдром отмечался реже, чем синдром эпигастральной боли. Чувство раннего насыщения и тяжесть в эпигастрии после еды обычно беспокоили детей с распространенными поверхностными формами гастрита независимо от наличия Helicobacter pylori: при функциональной диспепсии (+) в 30%, при функциональной диспепсии (-) - в 27%, примерно с такой же частотой наблюдалась в этих группах и отрыжка воздухом (35 и 27% соответственно). Секреторная функция желудка у функциональной диспепсии (-) пациентов в большинстве случаев не отличалась от нормы, лишь в 2,5% случаев была снижена. При функциональной диспепсии (+) у половины больных отмечено повышение желудочной секреции и лишь в 2% - снижение. Следовательно, секреторная функция желудка не оказывала значимого влияния на возникновение этих дискинетических жалоб. Кислая же отрыжка наблюдалась с наибольшей частотой у пациентов с эпидуральной болью (17%), что подтверждает связь этого симптома с гиперхлоргидрией.

Анализ частоты патологических рефлюксов - гастроэзофагеального и дуоденогастрального, по данным эндоскопического исследования, показал, что их возникновение не зависит от наличия Helicobacter pylori. Эндоскопические признаки эзофагита выявлены у 15% Helicobacter pylori (-) и 17,7% Helicobacter pylori (+) пациентов, ДГР с наибольшей частотой наблюдался при распространенных формах гастрита независимо от наличия Helicobacter pylori. В целом патологические рефлюксы зафиксированы у 34% функциональная диспепсия (-) и 37% функциональная диспепсия (+) больных. С такой же частотой у пациентов этих групп клинически отмечался ПДС (в 32 и 35% соответственно), что подтверждает ведущую роль моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденальной зоны в развитии этого варианта желудочной диспепсии.

Таким образом, ПДС у детей не зависит от наличия Helicobacter pylori и в незначительной степени связан с желудочной секрецией. Развитие ПДС возможно практически при любом эндоскопическом варианте гастродуоденальной патологии, но чаще бывает при распространенных формах гастрита. Его возникновение обусловлено нарушением моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и коррелирует с наличием патологических рефлюксов.После обсуждения проблемы взаимосвязи Helicobacter pylori и функциональной диспепсии у детей можно сделать два важных вывода:
• Helicobacter pylori-инфекция практически никогда не протекает без морфологических изменений слизистой оболочки желудка, т. е. правильнее говорить в этих случаях о хроническом гастрите;.
• Helicobacter pylori и инициированное им воспаление могут стать причиной нарушения основных функций желудка - секреторной и моторноэвакуаторной, эти функциональные расстройства, вероятно, и вызывают клинические проявления функциональной диспепсии.

Какой же диагноз правильнее ставить в таких случаях: хронический гастрит или функциональная диспепсия? На наш взгляд, диагноз хронического гастрита правомернее, поскольку он позволяет более полно оценить глубину процесса и прогнозировать его риски и отдаленные последствия. Какое практическое значение имеет выделение конкретного варианта функциональной диспепсии у каждого больного? По-нашему мнению, это так же важно, поскольку настораживает врача в отношении ведущих механизмов имеющегося клинического синдрома и позволяет оптимальнее подобрать терапию в каждом случае. Например, при синдроме эпидуральной боли эрадикационная терапия может быть продолжена последующим назначением антисекреторных или антацидных препаратов, а при ПДС - приемом внутрь прокинетиков, симетикона, адсорбентов и цитопротекторов. С практической точки зрения возможна постановка диагноза следующим образом: хронический гастрит (например, антральный или распространенный поверхностный), Helicobacter pylori (+), с синдромом функциональной диспепсии. Такой подход позволит улучшить результативность лечения с благоприятным прогнозом и повышением качества жизни пациента.

Наблюдение 100 пациетов, проводимое нами в течение года после антихеликобактерной терапии, показало, что успешная эрадикация инфекции приводит к стойкому исчезновению симптомов у абсолютного большинства больных (91%), персистирующая же инфекция сопряжена с сохраняющимися симптомами у половины (48%) пациентов. После эрадикации Helicobacter pylori уже в течение 1 года достигается полная нормализация эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка у 13% детей с хроническим гастритом. Эти данные позволяют рекомендовать эрадикацию Helicobacter pylori всем пациентам с Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией, в том числе с функциональной диспепсией, что полностью согласуется с рекомендациями последнего Международного консесуса Маастрихт-3 по ведению пациентов с Helicobacter pylori-инфекцией.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Инфекции на эту тему:
Механизмы висцеральной гиперчувствительности
Нарушение моторики гастродуоденальной зоны
Нарушение чувствительности механизмов хеморецепторов
Психологические факторы, влияние стресса, вегетодистонии
Функциональная диспепсия и инфекционные заболевания





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти