Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Пробиотики и лечение инфекции Helicobacter pylori

Пробиотики и лечение инфекции Helicobacter pylori
Одним из перспективных направлений антихеликобактерной терапии в последние годы стало использование пробиотиков. Согласно определению ВОЗ, пробиотики - это живые микроорганизмы, при применении в адекватных количествах вызывающие улучшение здоровья организма-хозяина. К пробиотикам относят многие штаммы облигатных бифидобактерий и лактобактерий, а также несвойственные человеку виды, доказавшие в клинических исследованиях свое пробиотическое действие, эффективность и безопасность, например Saccharomyces boulardii.

Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это нередко представляется, оно более сложно и многопланово:
• конкуренция с патогенной микрофлорой;
• адгезия к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и взаимодействие с эпителиоцитами;
• иммуномодулирующий эффект.

При условии кислотоустойчивости штамма, а она доказана для S. boulardii, L. rhamnosus GG, L. reuteri, L. plantarum, L. acidophilus, L. gasseri, пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении Helicobacter pylori.


Они могут конкурировать с Helicobacter pylori за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывать метаболиты, подавляющие его рост (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие штаммы вырабатывают бактериоцины - антибактериальные субстанции, ингибирующие рост других микроорганизмов. Отдельные пробиотики (S. boulardii) способны прямо нейтрализовать токсины вирусов и бактерий. S. Roos и C. Johnson показали, что некоторые штаммы лактобактерий обладают антагонизмом к Helicobacter pylori in vitro.

Адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с местной иммунной системой. Некоторые микробные паттерны идентифицируются ею - липополисахариды, гликопептиды и формил-пептиды, покрывающие мембрану, могут улавливаться Toll-like рецепторами. Сигналы патогенных микроорганизмов и представителей индигенной флоры воспринимаются этими рецепторами по-разному. При реакции TLR на соответствующий структурный паттерн разрывается его комплекс с ингибитором и TLR передает стимулирующий импульс на белок NFkB, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки.


Активация NFkB приводит к переключению дифференцировки Тh0-лимфоцитов на Тh1-путь и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Микробная ДНК патогенов и комменсалов воспринимается по-разному. Олигонуклеотиды, содержащие неметилированные динуклеотиды, что свойственно патогенной и условно-патогенной микрофлоре, улавливаются TLR с последующей стимуляцией воспалительного ответа. Эукариоидная ДНК и метилированные динуклеотиды, характерные для индигенной флоры, не воспринимаются TLR и не активируют иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься иммунной системой желудочно-кишечного тракта, более того, восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Тем не менее большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобактерий, а также S. boulardii, Ent. faecium, Str. thermophylus воспринимаются TLR, но не сопровождаются активацией NFkB. Так, в работе C. Zhou и соавт.


показано, что L. bulgaricum уменьшают вызванную HP экспрессию TLR4, ингибируют фосфорилирование TAK1 и p38MAPK, предотвращая активацию NF-kB и блокируя продукцию IL-8 слизистой оболочке желудка. Пробиотики стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку SIgA, при длительном их приеме преимущественно образуются Th3 и, соответственно, вырабатываются TGF-β, т. е. формируется иммунологическая толерантность. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза SIgA.Исследование иммунного статуса детей с Helicobacter pylori-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, проведенное нами, показало, что у 68,6% из них наблюдаются те или иные признаки иммунологической неполноценности: у 34,7% имело место снижение уровня IgA, у 8,2% - IgM, у 18,4% - Т-лимфоцитов, у 20,4% - фагоцитарные дисфункции. Нами отмечено, что разные формы HP-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей имеют свои иммунологические особенности. Самый высокий процент иммунологических дисфункций наблюдается при нодулярном гастрите, характеризующемся гиперплазией лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка: у 90% этих пациентов выявлено снижение уровня IgA. В сравнении с другими формами гастритов эффективность эрадикационной терапии в этой группе была самой низкой.

Иммуномодулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения. Для оценки эффективности пробиотиков в лечении Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей нами проведено открытое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с использованием препарата бифиформ, содержащего 2 пробиотических штамма: B. Longum 107 и Str. Faecium 107. Под нашим наблюдением находились 24 пациента в возрасте от 11 до 16 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori. У 11 больных эндоскопически диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 13 - хронический гастродуоденит. Всем детям проводилось эндоскопическое исследование с биопсией из антрального отдела и тела желудка и морфологическое исследование биоптатов. Диагностика инфекции Helicobacter pylori у всех больных проведена 3 методами: быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов (окраска азур-эозином) и дыхательный Хелик-тест. Исследование иммунного статуса включало определение в биоптатах слизистой оболочки желудка SIgA, в сыворотке крови - IgG, M, A, E, а также фагоцитарной активности по тесту с нитросиним тетразолием. Исследован также уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: IL-1β и фактора некроза опухолей (TNF-α).

Исходный уровень сывороточных иммуноглобулинов не имел значимых отличий в основной группе и группе сравнения и составил соответственно:
• для IgG - 11,03±0,59 г/л и 12,3±0,6 г/л;
• для IgM - 1,52±0,12 г/л и 1,25±0,2 г/л;
• для IgA - 1,78±0,17 г/л и 1,76±0,2 г/л (p >0,05).

Уровень IgE был повышен только у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, средний его уровень в основной группе составил 52,31±25 г/л. После проведения эрадикационной схемы уровень иммуноглобулинов всех классов остался прежним, но через 3 нед приема бифиформа4 у детей основной группы наблюдалось небольшая тенденция к повышению уровня IgA - 2,0±0,2 г/л и значительное снижение IgE - 10,6 г/л (p <0,05). Изменения уровня SIgA в биоптатах слизистой оболочки после курса бифиформа4 были более значимы, чем IgA в сыворотке. У всех пациентов, в том числе у 5 больных с нодулярным гастритом, чей исходный уровень SIgA был достоверно ниже, чем при других формах гастродуоденальной патологии (199±23 нг/мл против 310±29 нг/мл, p <0,05), отмечалось повышение его выработки - в среднем с 214,2±31 нг/мл до 485±52 нг/мл, p <0,05. Фагоцитарная активность, как спонтанная, так и стимулированная зимозаном, повышалась на фоне приема бифиформа. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-1β и TNF-а) сразу после окончания эрадикационной схемы повысился у всех больных, но последующий прием бифиформа4 способствовал достоверному его снижению, причем повышения TNF-α не обнаружено при заключительном исследовании ни у одного пациента. Результаты представлены в табл. 11-6-11-9. Эрадикация Helicobacter pylori достигнута у 82% в основной группе и 72% в группе сравнения, но различия были недостоверны, возможно, из-за небольшого объема исследования.Полученные нами данные подтвердили, что пробиотики обладают иммуномодулирующим действием, заключающимся в усилении фагоцитарной активности и выработке SIgA, основного иммунного компонента слизистого барьера пищеварительного тракта. Назначение пробиотиков на фоне эрадикационной терапии способно корректировать иммунные нарушения, вызванные Helicobacter pylori, и нормализовать секрецию SIgA даже у больных с заведомо дефектным иммунологическим фоном. Интересно, что уровень провоспалительных цитокинов (IL-φ и TNF-а) прогрессивно снижался в течение всего времени приема пробиотика, что дает основание рекомендовать более продолжительные курсы пробиотиков по сравнению со стандартной схемой эрадикационной терапии (не менее 14 сут). Подавление выработки провоспалительных цитокинов, которые поддерживают альтерацию слизистой оболочки и могут играть ключевую роль в формировании наиболее тяжелых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, а также снижение уровня IgE, наблюдаемое на фоне приема пробиотиков, свидетельствуют о способности последних влиять на дифференцировку Т-хелперов, уменьшая тем самым активность воспаления. Общий результат дополнения схемы лечения Helicobacter pylori пробиотиком - повышение процента эрадикации. Цель повышения эффективности антихеликобактерной терапии проста и безопасна - применение пробиотиков с доказанным действием.

Существую научные труды, посвященные оценке эффективности монотерапии Helicobacter pylori-инфекции пробиотиками. Есть данные об антихеликобактерной активности Saccharomyces boulardii in vitro. M. Gotteland и соавт. сравнили эффективность монотерапии S. boulardii, монотерапии L. Acidophilus LB и стандартной 7-дневной тройной терапии у Helicobacter pylori-инфицированных школьников. Пробиотики назначались 2 раза в сутки на протяжении 2 мес. Эрадикация HP достигнута у 66% детей, получавших тройную схему, 12% - монотерапию S. boulardii и 6,5% - монотерапию L. Acidophilus LB. В работе В.И. Симаненкова и соавт. с использованием E. Faecium L-3 в качестве монотерапии у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью продемонстрировано не только уменьшение выраженности клинических проявлений, но и достижение эрадикации Helicobacter pylori соответственно в 45 и 30% случаев. Пробиотики обладают антихеликобактерным действием in vivo, но недостаточным в сравнении с антибиотикотерапией. S. Kamiya и соавт. обнаружили ингибирующий эффект Cl. butyricum, она подавляет адгезию Helicobacter pylori к эпителию, бактерицидное действие масляной кислоты превышает таковое у молочной и соляной кислот.

Большинство исследований посвящено оценке терапии пробиотиками на фоне стандартных схем. Так, в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании M. Cindoruk и соавт. 124 пациента с Helicobacter pylori-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями были разделены на 2 группы, одна из которых получала обычную эрадикационную терапию, а другая на фоне этого - S. boulardii 1000 мг/сут. Назначение S. boulardii на фоне стандартной тройной схемы улучшило ее переносимость, уменьшая выраженность диареи, метеоризма и болей. Увеличилась и результативность лечения - эрадикация достигнута в 71% случаев против 59% в контрольной группе. В мультицентровом исследовании, проведенном в Турции и включавшем 389 пациентов, показано, что назначение S. boulardii на фоне тройной терапии снижает вероятность антибиотико-ассоциированной диареи (5,9% в основной группе против 11, 5% в контрольной).В исследовании E. Lionetti и соавт. оценена эффективность L. reuteri у детей на фоне последовательной терапии. Авторы отметили уменьшение симптомов диспепсии на фоне пробиотика (4,1 балла против 6,2 балла).

B.S. Sheu и соавт. провели рандомизированное исследование с участием 138 пациентов, половина из них в течение 4 нед перед стандартной квадротерапией получали по 400 мл йогурта в сутки, содержащего лакто- и бифидобактерии. В этой группе наблюдался более высокий процент эрадикации Helicobacter pylori (85% против 71% в группе сравнения).

E.C. Nista и соавт. провели плацебо-контролируемое исследование эффективности Bacillus clausii на протяжении 14 сут в дополнение к 7-дневной тройной терапии рабепразолом + кларитромицином + амоксициллином у 120 больных с Helicobacter pylori-инфекцией. В группе больных, получавших B. clausii, достоверно реже наблюдались боли в эпигастрии, тошнота и диарея, но уровень эрадикации Helicobacter pylori существенно не отличался от группы плацебо.

F. Cremonini и соавт. сравнили эффективность различных пробиотиков и плацебо на фоне стандартной тройной терапии и через 7 сут после ее окончания. У всех пациентов, получавших пробиотики, наблюдалось снижение побочных проявлений антибиотиков: тошноты, диареи, металлического вкуса во рту. Различий в зависимости от штамма пробиотика не отмечено, уровень эрадикации Helicobacter pylori был тот же.

В некоторых работах оценивалась эффективность продуктов функционального питания, в частности йогуртов, содержащих различные штаммы лактобактерий. J. Sykora и соавт. изучали эффективность кисломолочного продукта, содержащего L. casei DN-114001, у детей в дополнение к стандартной тройной терапии, было показано достоверное повышение уровня эрадикации Helicobacter pylori. Уменьшение плотности колонизации слизистой оболочке желудка продемонстрировано при назначении продуктов, содержащих L. gasseri LG21, L. acidophilus, L. brevis, B. lactis. N. Uemura и соавт. доказано также профилактическое действие некоторых штаммов лактобактерий, в частности L. gasseri LG21, в сдерживании развития атрофического гастрита при персистировании Helicobacter pylori. Прием LG21 сопровождался снижением уровня IL-8 в слизистой оболочке желудка, а также тенденцией к нормализации соотношения ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови. Метаанализ 10 рандомизированных исследований, проведенных с участием 963 пациентов, получавших продукты функционального питания с пробиотиками на фоне стандартной терапии Helicobacter pylori, и 465 человек группы сравнения, показал, что пробиотики повышают уровень эрадикации Helicobacter pylori на 5-15% и снижают выраженность побочных реакций основной терапии. Постоянное употребление продуктов функционального питания с лактобактерией снижает вероятность заражения Helicobacter pylori. На основании этого с целью профилактики Helicobacter pylori-инфекции можно рекомендовать йогурты с лактобактериями определенных штаммов. Профилактическое действие L. Gasseri LG21 продемонстрировано в оригинальном исследовании S. Boonyaritichaikij, когда дети двух параллельных классов одной из школ Таиланда получали йогурт, обогащенный LG21, либо простой йогурт. Через год на фоне приема LG21 процент инфицированных Helicobacter pylori детей, по данным иммуноферментного анализа в кале, снизился с 26 до 10%, в группе сравнения он остался прежним. В проспективном исследовании японских ученых прослежено снижение антител к HP при ежедневном употреблении йогурта, обогащенного LG21.

Таким образом, на сегодня можно считать доказанным адъювантное действие пробиотиков на фоне стандартной антихеликобактерной терапии, заключающееся в повышении результативности лечения и снижении побочных эффектов антибиотиков. Эффективность пробиотиков можно объяснить стабилизацией барьерных функций желудочного эпителия, уменьшением активности воспаления в сочетании с иммуномодулирующим действием, а также прямым антагонизмом по отношению к HP и снижением его способности к адгезии. По-нашему мнению, пробиотики с доказанным действием должны обязательно назначаться детям на фоне стандартных схем эрадикационной терапии. Продолжительность курса пробиотиков должна превышать курс антибактериальных препаратов, они должны назначаться с 1-го дня схемы и приниматься на 10-14-е сутки после ее окончания. С профилактической целью после окончания лечения целесообразно регулярно употреблять продукты функционального питания с пробиотиками.


Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8
Статьи из раздела Инфекции на эту тему:
Компоненты эрадикационной терапии
Отдаленные результаты эрадикационной терапии в лечении инфекции Helicobacter pylori
Показания к проведению эрацикации Helicobacter pylori
Построение схем эрадикационных схем и их эффективность
Применение иммуномодуляторов в лечении инфекции Helicobacter pylori





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти