Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Реабилитация больных бронхиальной астмой

Реабилитация больных бронхиальной астмой
Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется обратимой (спонтанной или под воздействием бронходилататоров) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов. Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных клеток, нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, гиперплазией и гипертрофией слизистых желез и бокаловидных клеток.

Воспалительный процесс обусловливает следующие формы обструкции дыхательных путей: бронхоконструкцию, отек слизистой оболочки, продукцию вязкого секрета, ремоделирование бронхов. К развитию бронхиальной астмы могут приводить внешние и внутренние факторы. К внешним факторам относятся: аллергены, инфекция, механические и химические раздражители, метеорологические и физико-химические явления, стрессовые и физические перегрузки, фармакологические препараты, способные провоцировать бронхоспазм, к внутренним факторам - дефекты эндокринной и иммунной системы, метаболизм арахидоновой кислоты, реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, вегетативной нервной системы.Клиническая картина зависит от тяжести течения бронхиальной астмы, которая характеризуется чередованием приступа и межприступного периода.


При легком течении бронхиальной астмы между приступами пациенты чувствуют себя вполне здоровыми и не ограничены в трудоспособности и жизнедеятельности. Приступ развивается после контакта с аллергеном. В приступе различают период предвестников (вазомоторные реакции слизистой носа - чиханье, обильные водянистые выделения, а также кашель, одышка, чувство заложенности в грудной клетке, затруднение выдоха). Во время разгара приступа пациент чаще всего занимает положение стоя или ортопноэ - сидит, опершись руками, что облегчает его состояние. Лицо больного астмой одутловато, у него отмечаются набухание вен шеи, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахипноэ (учащенное дыхание), свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. В период обратного развития приступа, спонтанно или после приема медикаментов, наблюдается прекращение бронхоспазма, уменьшаются одышка и частота дыхательных движений. Пациент начинает откашливать большое количество так называемой стекловидной мокроты. Диагноз подтверждает исследование мокроты, в которой присутствует так называемая триада: эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.


Если астматический приступ продолжается более 12 ч и не поддается лечению адреномиметиками, то его принято относить к астматическому статусу.

Астматический статус подразделяется на три стадии:
1) относительной компенсации - затяжной приступ, не поддающийся действию бронхолитиков-адреномиметиков;
2) декомпенсации - прогрессирования вентиляционных расстройств, нарастания гипоксии, появления участков «немого» легкого;
3) гипоксической гиперкапнической комы.

В соответствии с классификацией экспертов ВОЗ выделяют четыре степени тяжести течения бронхиальной астмы, которые определяются по выраженности клинических симптомов, объему форсированного выдоха за секунду (л/с) и пиковой скорости выдоха (л/мин).

Легкое эпизодическое (интермиттирующее) течение. Характеризуется кратковременными приступами реже 1 раза в неделю, короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней), ночная астма - 2 раза в месяц и реже.


Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями. Пиковая скорость выхода или объема форсированного выхода >80% нормы, суточный разброс этих показателей <20%.

Легкое персистирующее течение. Симптомы астмы проявляются 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон. Ночная астма возникает чаще 2 раз в месяц. Скорость выхода или объема форсированного выхода > 80% нормы. Суточный разброс этих показателей 20-30%.

Среднетяжелое течение. Ежедневные симптомы астмы. Обострения нарушают физическую активность и сон. Ночная астма возникает более 1 раза в неделю. Скорость выхода или объема форсированного выхода от 60 до 80% должных, суточный разброс этих показателей 20-30%.

Тяжелое течение. Симптомы астмы постоянные, частые ночные симптомы, что ведет к ограничению физической активности. Скорость выхода или объема форсированного выхода <60% должных, суточный разброс этих показателей >30%.

Лечение бронхиальной астмы ведется в нескольких направлениях: мероприятия по устранению контакта с аллергеном и выведению его из организма, медикаментозная терапия (базисная и симптоматическая), немедикаментозные методы лечения. Медикаментозная терапия строится с учетом степени тяжести бронхиальной астмы. При этом используют следующие группы препаратов.

I. Противовоспалительные:
1) глюкокортикоиды, которые применяются ингаляционно, перорально или парентерально;
2) стабилизаторы мембран тучных клеток - натрия хромогликат, натрия недокромил, кетотифен;

II. Бронхолитики:
1) ксантиновые производные - эуфиллин, теопек, теотард;
2) агонисты β2-адренорецепторов:
а) короткого действия - астмопент, алупент, фенотерол, сальбутамол, тербуталин;
б) пролонгированные - сальметерол, формотерол;
3) холинолитики - ипратропия бромид, тровентол, тиатропия бромид.

III. Спазмолитическим эффектом на гладкую мускулатуру бронхов обладают:
1) миотропные спазмолитики - папаверин, но-шпа;
2) антагонисты медленных кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем, нифедипин и др.

Кроме того, при бронхиальной астме используют антигистаминные препараты первого поколения - димедрол, тавегил, супрастин, диазолин и др. - и второго поколения, которые действуют более длительно и практически не обладают седативным эффектом - астемизол, кларитин, фексофонадин, цетиризин, акривастин и др. В последние годы стали применять антагонисты лейкотриеновых рецепторов - зафирлукаст, монтелукаст. Кроме того, применяют отхаркивающие и разжижающие мокроту средства - отвары подорожника, термопсиса, алтея, багульника, бромгексин, ацетилцистеин, амброксол.

Этапная схема лечения бронхиальной астмы заключается в следующем. При 1-й ступени (интермиттирующая бронхиальная астма) назначаются агонисты β2-адренорецепторов короткого действия по потребности не более 1 раза в день, а также профилактически перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном. В качестве альтернативы могут использоваться ксантиновые производные, холинолитики или агонисты β2-адренорецепторов. Длительная противовоспалительная терапия не показана. Если пациенту приходится принимать ингаляции (β2-адренорецепторов более 1 раза в день), то пациент переводится на схему лечения 2-й ступени тяжести.

Вторая ступень (легкая персистирующая бронхиальная астма) требует длительного постоянного приема противовоспалительных препаратов, например ингаляции глюкокортикоидов в дозе 250-500 мкг/сут, при необходимости доза может быть увеличена до 800 мкг/сут. В качествеальтернативы глюкокортикоидам могут быть использованы кромолины, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, пролонгированный теофиллин. Для купирования приступов применяются агонисты (β2-адренорецепторов короткого действия по потребности, но не более 3-4 ингаляций в сутки).

На 3-й ступени (средняя степень тяжести персистирующей БА) применяют ингаляционные кортикостероиды в дозах 800-1600 мкг/сут, при необходимости доза может быть увеличена до 2000 мкг/сут. Ежедневно применяют β2-агонисты продленного действия 2 раза в сутки (в качестве альтернативы можно использовать ксантиновые производные или антихолинергические средства). Для купирования приступов используют β2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 раз в сутки.

На 4-й ступени (тяжелая персистирующая бронхиальная астма) ингаляционные кортикостероиды применяют в дозах более 1000 мкг/сут. Добавляется прием глюкокортикоидов внутрь (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бекламетазон и др.). Ежедневно применяют β2-агонисты продленного действия 2 раза в сутки. Для купирования приступов используют β2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 раз в сутки (можно использовать ксантиновые производные или антихолинергические средства). При недостаточном контроле бронхиальной астмы рекомендуется переход на более высокую ступень. При хорошем контроле бронхиальной астмы возможен переход на более низкую ступень через 1-3 мес стабильного течения на фоне подобранной терапии.

Реабилитация пациентов с бронхиальной астмой также включает в себя госпитальный, поликлинический и санаторный этапы. Показанием к госпитализации является некупируемый приступ и астматический статус бронхиальной астмы. На стационарном этапе, включающем медикаментозную терапию (в/в введение эуфиллина, преднизолона), инфузионную терапию, сразу начинаются реабилитационные мероприятия, а именно: перкуссионный массаж грудной клетки для облегчения отхождения мокроты. Из физиотерапевтических процедур используют ингаляции бронхолитиков (эуфиллин), муколитических препаратов (ацетилцистеин), УВЧ-, ДМВ-, СМВ-терапию, индуктотермию на грудную клетку с противовоспалительной целью. Ультразвуковая терапия на грудную клетку противовоспалительным эффектом способствует разжижению и выделению мокроты, уменьшению спазма бронхов. Можно использовать фонофорез эуфиллина, гидрокортизона на грудную клетку. УФО на грудную клетку также способствует гипосенсибилизации организма.После купирования приступа применяется весь арсенал лечебной фихической культуры - общеукрепляющие упражнения для туловища и конечностей, на расслабление, дыхательные с плавным удлиненным выдохом, с кратковременной волевой задержкой дыхания после обычного выдоха, с произнесением звуков, а также тренировки, направленные на произвольную регуляцию дыхания для обучения правильному ритму, упражнения для удаления избыточного остаточного воздуха из легких. Показан массаж грудной клетки. Указанные методы лечебной физической культуры и массаж способствуют нормализации акта дыхания, уменьшению воспалительных изменений в бронхах и легких, улучшению отхождения мокроты.

На поликлиническом этапе больные бронхиальной астмы подлежат диспансерному наблюдению по группе Д III диспансерного учета. Проводятся контрольные осмотры от 2-3 раз в год (при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы), до 1 раза в 1-2 мес (при тяжелом течении бронхиальной астмы) педиатром и пульмонологом, консультации аллерголога, ЛОР-врача, психотерапевта, стоматолога 2 раза в год, эндокринолога - по показаниям. Обследование включает анализ крови, мокроты, мочи; спирография проводится 2-3 раза в год, флюорография и ЭКГ - 1 раз в год; аллергологическое обследование, бронхоскопия - по показаниям. С целью элиминации аллергена применяются разгрузочно-диетические дни 1 раз в 7-8 дней, гипоаллергенная диета. Назначается общеукрепляющая и десенсибилизирующая терапия (курсы гистаглобулина, специфическая десенсибилизация, гемосорбция, плазмоферез, лазерное облучение и УФО крови, энтеросорбция), медикаментозная терапия (см. этапную терапию - бронхолитики, интал, кортикостероиды), физиотерапия (аэрозольтерапия, электрофорез, ультразвук, УВЧ- и СВЧ-терапия, УФО грудной клетки, синусоидально-модулированные токи, магнитотерапия), психотерапия, профилактика ОРВИ и гриппа, санация очагов инфекции. Проводятся рациональное трудоустройство и отбор на санаторно-курортное лечение.Показанием к санаторно-курортному лечению являются бронхиальная астма (атоническая и инфекционно-аллергическая) в фазе ремиссии или с нечастыми легкими приступами, а также хронические астматические бронхиты без выраженной сердечно-легочной недостаточности; лечение назначается в местных специализированных санаториях и климатических курортах (Анапа, Владивостокская курортная зона, Геленджик, Кисловодск, Санкт-Петербургская курортная зона, Сочи, Лазаревское). Противопоказанием к санаторно-курортному лечению является бронхиальной астмы с часто повторяющимися тяжелыми приступами, а также приступами средней тяжести на фоне гормональной терапии.

На санаторном этапе широко используют климатотерапию - длительное пребывание на открытом воздухе, продолжительные прогулки. Чистота и ионизация воздуха, сниженное количество аллергенов, умеренная влажность воздуха создают благоприятный фон для улучшения функции бронхолегочной системы. Воздушные ванны, гелиотерапия и купание в открытых водоемах способствуют закаливанию и оказывают гипосенсибилизирующее действие. Бальнеотерапия включает сероводородные и углекислые ванны. Используется грязелечение (аппликация озокерита, лечебной грязи) с противовоспалительной целью. Применяют также аппаратную физиотерапию (высокочастотную терапию, магнитотерапию, лазеротерапию, галотерапию, электрофорез кальция, фонофорез гидрокортизона, аэроионотерапию) с целью уменьшения обструкции бронхов, гипосенсибилизации, рассасывания остатков воспаления. В лечебной физической культуре применяют статические и динамические упражнения, лечебную дыхательную гимнастику, лечебное плавание, терренкур. Больные бронхиальной астмы подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению и не снимаются с учета.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В отечественной педиатрии немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы используются не одно десятилетие. Доказано благоприятное воздействие их на предупреждение приступов, уменьшение степени их тяжести. Это позволяет снизить лекарственную нагрузку на больных. В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика» немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы у детей рассматриваются не как альтернатива стандартной терапии, а как средства тренирующей адаптивной терапии, рекомендованной к использованию в фазе стихающего обострения и ремиссии заболевания.

Отношение педиатров к немедикаментозному лечению бронхиальной астмы неоднозначно, тем более оно различно у специалистов и родителей. Если первые нередко игнорируют немедикаментозную терапию, то вторые готовы признать за ней едва ли не ведущую роль. Важно адекватное отношение к этим методам при их включении в комплекс терапии бронхиальной астмы. Использование немедикаментозных методов может быть различным по объему, длительности, интенсивности, что определяется тяжестью заболевания, его периодом, наличием осложнений, сопутствующей патологии.

Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы должны быть в первую очередь направлены на контроль окружающей среды. Оптимальной температурой воздуха в помещении, где находится больной, считается 19-22 °С при влажности 25-35%. Необходимо оберегать детей от воздействия воздушных поллютантов внутри помещения. Речь идет прежде всего о пассивном курении. Особую опасность для детей и подростков представляет активное курение. В последние годы внедряются системы очистки воздуха в домах, детских садах, школах. Апробировано два направления: одно - с использованием электроочистителя, аэроионизатора, озонатора и аэрофитогенератора, другое - с использованием экологически чистых природных солей. Оба направления обеспечивают создание гипоаллергенной атмосферы с содержанием в ней легких отрицательных ионов и соляных золей.В последние годы в лечении респираторных аллергозов нашло широкое применение использование камер микроклимата. Основным лечебным фактором микроклимата галокамеры является высокодисперсный аэрозоль.

Галотерапия, имитирующая микроклимат солекопий, используется при бронхиальной астме, хронической обструктивной патологии. Она удлиняет ремиссию, предупреждает прогрессирование заболевания.

Могут применяться природные лечебные факторы (климат, прогулки, минеральные воды, лечебные грязи). Хорошие результаты отмечены при восстановительном лечении на средневысокогорных курортах. В результате шаготерапии улучшается функция внешнего дыхания, купируется экспираторный коллапс мелких бронхов.

Кинезотерапия (лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж) - один из основных немедикаментозных методов пульмонологической реабилитации. Она не только способствует повышению общего тонуса, но и стимулирует газообмен, окислительно-восстановительные процессы, предотвращает гипостаз в легких, уменьшает обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции, что способствует дренированию и самоочищению дыхательных путей.

Лечебная физическая культура, все виды массажа (вибромассаж, подводный душ-массаж) стали неотъемлемой частью терапии, реабилитации и профилактики обострений бронхиальной астмы. Эти мероприятия оказывают неспецифическое воздействие на организм ребенка, устраняют патологические сдвиги в работе кардиореспираторной системы, повышают функциональные возможности растущего организма.

С целью повышения устойчивости к метеорологическим колебаниям занятия ЛФК проводятся на открытом воздухе в течение всего года. Кроме того, широко используются ходьба, бег, подвижные игры. Нагрузка рассчитывается в зависимости от показателей спирограммы. Для повышения эффекта используются занятия в бассейне, пребывание в сауне, массаж, водные процедуры. Лечебная гимнастика способствует улучшению дренажной функции бронхов, активизирует трофические процессы в тканях, помогает ребенку научиться управлять своим дыханием. При обострении бронхиальной астмы дыхательная мускулатура (межреберные мышцы и диафрагма) работает с большими перегрузками, результатом чего является утомление. Респираторная мускулатура представлена достаточно большой группой мышц, однако основное внимание исследователей уделяется диафрагме, так как она обеспечивает !/3 дыхательного объема.В лечении БА у детей и подростков широко используются физиотерапевтические методы, которые благотворно воздействуют на иммунную систему.

УФО обладает десенсибилизирующим действием, положительно влияет на кровообращение, тканевое дыхание, стимулирует кроветворение, укрепляет иммунную систему, в частности усиливает комплементарную активность, повышает уровень лизоцима.

Магнитотерапия оказывает иммунокорригирующий эффект, улучшает функцию внешнего дыхания. Иглорефлексотерапия активизирует гипофизарно-надпочечниковую систему, оказывает иммуномодулирующее действие. Одним из биологических влияний лазерного излучения является его иммунокорригирующее свойство. При облучении гелий-неоновым лазером у больных бронхиальной астмой повышается функциональная активность лимфоцитов, возрастает уровень комплемента, лизоцима, что проявляется уменьшением воспалительных реакций бронхов. Благодаря этому в некоторых случаях допускается снижение дозы гормонов. Лазерное облучение ближнего инфракрасного диапазона обладает бронхорасширяющим действием, улучшает легочный кровоток, корригирует процессы перекисного окисления липидов и иммунологические показатели.

Психологическая реабилитация должна начинаться с первой встречи педиатра (пульмонолога) с ребенком. Ее эффективность определяется профессиональным опытом врача, его интеллигентностью, способностью вселить в больного и его родителей веру в выздоровление. Имеет значение положительный контакт не только с родителями, но и другими родственниками больного ребенка, его близкими. Работа психолога, начатая на ранних этапах заболевания, способствует преодолению раздражения, депрессии, связанных с хроническим течением болезни, и страха перед физической нагрузкой.

При разработке программ лечения и реабилитации важно учитывать особенности отношения к недугу, которые могут отразиться на формировании внутренней картины болезни. Здесь важна роль педиатра и специалистов (пульмонологов, аллергологов), которые должны сформировать правильное восприятие болезни ребенком и его родителями, разъясняя им причины заболевания, необходимость длительного и комплексного лечения.

В программе реабилитации детей с аллергическими заболеваниями предусматриваются:
• четкое объяснение природы болезни и формирование у больного ребенка и его близких убеждения в хорошем прогнозе при соблюдении рекомендаций по лечению;
• понятное объяснение необходимости и важности своевременного обращения за медицинской помощью, правильного приема медикаментов;
• формирование у родителей и больных готовности достаточно длительно, последовательно проводить лечение.

Для успешного проведения восстановительных мероприятий необходимо активное участие ребенка. Пассивность, безынициативность нарушают становление мотивационной сферы. Исходя из этого, одной из задач является организация коррекционных занятий с целью формирования устойчивой мотивации к лечению.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
В последние годы благодаря успехам науки стратегия профилактики бронхиальной астмы значительно изменилась. Доказан определяющий вклад атопии в развитие этого заболевания, возможность формирования атопической конституции уже в перинатальном периоде развития ребенка.

В связи с этим современные подходы к профилактике бронхиальной астмы предусматривают три уровня мероприятий:
• первичный (предотвращение сенсибилизации);
• вторичный (предупреждение развития бронхиальной астмы у детей);
• третичный (предупреждение прогрессирования и неблагоприятного исхода болезни).

Важное место в организации профилактических программ всех уровней занимает определение группы риска. С этой целью ведется поиск надежных прогностических маркеров прогрессирования заболевания или предикторов, на базе которых отбираются угрожаемые контингенты.

Первичная профилактика. Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности. Каких-либо иных мероприятий по пренатальной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время не разработано. Эффективность диетических ограничений у матери в период беременности не доказана.Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 мес жизни, что доказано целым рядом исследований. Однако следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер.

Программы по ограничению аэроаллергенных нагрузок у детей первых лет жизни не продемонстрировали убедительно своей эффективности в отношении профилактики бронхиальной астмы. Среди мероприятий первичной профилактики одно из первых мест на сегодняшний день занимает исключение табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периоде неблагоприятно влияет на развитие и течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Активизация образовательных программ с акцентом на предупреждение табакокурения является эффективным методом профилактики формирования бронхиальной астмы у детей и подростков. Особенность антитабачных программ - в их ориентированности на формирование позитивных мотиваций отказа от курения, осознанного принятия решения к проведению мероприятий вторичной и третичной профилактики.

Мероприятия по вторичной профилактике ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы бронхиальной астмы отсутствуют.

Для этих детей характерны:
• отягощенный семейный анамнез в отношении бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний;
• наличие у ребенка сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит и др.);
• повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических 1дЕ к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия. Исследованиями доказано, что назначение в течение 18 мес цетиризина (в дозе 0,25 мг/кг в сутки) детям первых лет жизни из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией снижает угрозу формирования у них бронхиальной астмы вдвое (с 40 до 20%).Третичная профилактика бронхиальной астмы строится на основе устранения контакта с аллергенами и поллютантами в целях лучшего контроля за бронхиальной астмой и уменьшения потребности в медикаментозной терапии. Ограничение экспозиции аллергенов, как и осуществление образовательных программ, направленных на достижение комплайнса, является непременной частью комплекса мероприятий по лечению бронхиальной астмы.

Большое значение придается здоровому образу жизни, профилактике респираторных инфекций, санации ЛОР-органов, рациональной организации быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранением плесени, сырости, тараканов в жилом помещении.

В группе детей раннего возраста и у больных с пыльцевой сенсибилизацией могут быть актуальными диетические ограничения. Необходима известная осторожность в проведении профилактических прививок, в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов у детей с атопией.

Иммунизация является оптимальным методом профилактики формирования бронхиальной астмы и ее последующих обострений с точки зрения эффективности и безопасности. При вакцинации детей с бронхиальной астмой необходимо учитывать следующие моменты.

1. Проводить иммунизацию только в периоде ремиссии независимо от тяжести течения бронхиальной астмы.
2. Иммунизации не подлежат дети в периоде обострения бронхиальной астмы независимо от степени тяжести ее течения (уровень доказательности В).Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:
• детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии. Они могут быть иммунизированы с использованием вакцин, противополиомиелитной вакцины (по показаниям), вакцины против гепатита В в стационаре или в кабинетах иммунопрофилактики;
• детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 мес. Они вакцинируются теми же препаратами в кабинетах иммунопрофилактики. В определенных ситуациях (эпидемиологическая обстановка, семейные обстоятельства и проч.) таких детей можно вакцинировать живой коревой вакциной;
• детям с ремиссией заболевания продолжительностью 3-6 мес и более. Они могут быть иммунизированы участковым педиатром вакциной против полиомиелита.

Вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения основного заболевания. Дети, получавшие специфическую иммунотерапию аллергенами, могут быть вакцинированы по эпидемиологическим показаниям АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакциной через 2- 4 нед после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением специфической иммунотерапии аллергенами через 4-5 нед после вакцинации. При этом специфическая иммунотерапия аллергенами необходимо продолжить с той же дозы, которая была перед вакцинацией. Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10- 15 дней до или через 1,5-2 мес после введения вакцинных препаратов. При сочетании бронхиальной астмы с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить в период поллинации причинно-значимых растений - с апреля по октябрь. Вместе с тем следует учитывать, что данных для оценки преимуществ и риска вакцинации у детей с бронхиальной астмой недостаточно, что требуется проведение дальнейших исследований с позиций доказательной медицины.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Организация специализированной медицинской помощи детям, больным бронхиальной астмой, основывается на целом ряде ключевых положений. Нужно помнить, что это заболевание относится к области деятельности различных специалистов - педиатра, пульмонолога, аллерголога. При этом выбор врача является неотъемлемым правом пациента и его родителей, а больной с бронхиальной астмой может наблюдаться как врачами узких специальностей (пульмонологами, аллергологами), так и врачами первичной медико-санитарной помощи (участковым педиатром, семейным врачом или врачом общей практики). Наиболее рационально наблюдаться в специализированных центрах, где есть все необходимые специалисты. В то же время врачи, занимающиеся бронхиальной астмой, обязаны использовать в своей практике унифицированные подходы в диагностике и лечении, основанные на современных научных достижениях в соответствии с принципами доказательной медицины. Все это относится и к стационарной медицинской специализированной помощи больным бронхиальной астмой, которая, в зависимости от особенностей того или иного региона, может быть оказана в различных педиатрических, пульмонологических или аллергологических отделениях, специализированных стационарах, диспансерах, научно-практических центрах и т. п. При этом важно соблюдать принципы преемственности в обследовании и лечении больных. Восстановительное лечение,

реабилитация и профилактика бронхиальной астмы у детей осуществляются в отделениях (кабинетах) восстановительного лечения поликлиник, диспансеров и в учреждениях медико-социальной реабилитации (специализированные санатории, специализированные детские дошкольные учреждения, отделения семейного консультирования и реабилитации, восстановительные отделения). Важнейший компонент лечения составляют образовательные программы для пациентов и членов их семей. Координацию медицинской помощи детям, больным бронхиальной астмой, в регионе осуществляют главный педиатр, главный детский пульмонолог и/или аллерголог.Поскольку бронхиальная астма широко распространенное заболевание, первичный контакт большинства пациентов с системой здравоохранения происходит в сфере самого массового вида медицинской помощи - первичной медико-санитарной помощи.

Принципы организации медицинской помощи на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи
Доврачебный осмотр (в сельской местности) проводится на фельдшерско-акушерском пункте. Медицинский персонал фельдшерско-акушерского пункта обеспечивает встречу пациента с врачом и выполняет назначенный врачом комплекс лечебно-профилактических мероприятий. У значительной части больных с легкими формами бронхиальной астмы (около 30-40% пациентов) адекватное наблюдение и лечение может быть обеспечено педиатром.

Принципы организации медицинской помощи на уровне специализированных учреждений

Амбулаторную лечебно-профилактическую помощь больным бронхиальной астмой оказывают пульмонологи и аллергологи. Пульмонолог при лечении пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы (включая инвалидизирующие формы) определяет индивидуальную тактику ведения и терапии, осуществляет диспансерное наблюдение, взаимодействует с врачами первичной медико-санитарной помощи и врачами-специалистами, если это необходимо (оториноларингологом, дерматологом, невропатологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, стоматологом и др.).Для осуществления комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий пульмонолог обеспечивает преемственность в работе со стационаром, своевременно направляет больного на медикосоциальную экспертизу для решения вопроса о наличии показаний для установления инвалидности.

Аллерголог осуществляет консультации больных (по направлению пульмонолога), обеспечивает диспансерное наблюдение за теми пациентами, у которых бронхиальная астма ассоциирована с другими атопическими заболеваниями (аллергическим ринитом, конъюнктивитом, атопическим дерматитом, крапивницей), определяет показания и проводит специфическую иммунотерапию (аллерговакцинацию).

В задачи врачей-специалистов входит также организация обучения пациентов и членов их семей.
Стационарная помощь
Госпитализация больных бронхиальной астмой для лечения обострения, коррекции сопутствующих заболеваний и углубленного обследования осуществляется:
• в специализированные отделения многопрофильных стационаров или объединенных больниц, которые преобладают в системе учреждений здравоохранения;
• в стационарные отделения республиканских, краевых, областных и городских, межрайонных аллергологических или пульмонологических центров и клинических баз высших медицинских образовательных учреждений - медицинских академий, университетов, факультетов.

Если это необходимо, больные, у которых бронхиальная астма ассоциирована с другими атопическими синдромами и/или которые нуждаются в проведении специфической иммунотерапии, госпитализируются в аллергологические отделения. Продолжительность стационарного этапа лечения для купирования обострения, обследования и коррекции сопутствующих заболеваний составляет в настоящее время от 10 до 21 дня.

Образование больных и родителей детей, страдающих бронхиальной астмой Согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения, профилактика» образование больных детей и их родителей остается одной из важнейших задач, направленных на улучшение медицинской помощи детям, повышение эффективной терапии и контроля за течением болезни.

Цель образовательных программ - обеспечение пациента, его семьи необходимой информацией о заболевании и обучение навыкам самоконтроля, пользования ингаляционной техникой и оказания первой помощи при астме. Вовремя и правильно поставленный диагноз, назначенное адекватное лечение оказывают положительное влияние на восприятие родителями больного ребенка советов врача, соблюдение основных рекомендаций в организации быта, диеты, лекарственной терапии. Как показывает опыт по внедрению образовательных программ, наиболее эффективной формой обучения родителей являются занятия в астма-школе под руководством специалиста в области детской астмы.

Перед циклом занятий родителям предлагается ответить на вопросы анкеты для того, чтобы выявить исходный уровень знаний об астме и в зависимости от этого расставить акценты при общении с ними. Практика свидетельствует о том, что большинство родителей мало осведомлены о заболевании, не знакомы с механизмом развития, причинами бронхиальной астмы, и это несмотря на то, что, как правило, дети болеют в течение длительного времени, анамнез заболевания насчитывает от 2 до 12 лет. До сих пор широко распространен страх перед использованием ингаляционных, гормональных препаратов. Большинство родителей предпочитают немедикаментозные методы терапии.

Как правило, родители не знают о назначении пикфлуометров, спейсеров, других видов ингаляционной техники, почти половина детей не владеет в достаточной мере техникой ингалирования.В астма-школе родители и больные подростки убеждаются в том, что они не одиноки, что рядом с ними люди со сходными проблемами, что им хотят и могут помочь избавиться от тяжелых симптомов астмы, научить управлять болезнью.

В процессе обучения родители получают информацию адаптированного характера:
• о сути заболевания;
• о современных методах лечения бронхиальной астмы;
• о лекарственных препаратах;
• о навыках контроля за симптомами заболевания;
• о приемах и методах неотложной помощи.

Форма проведения занятий - мини-лекция, во время которой используются в качестве демонстрационного материала плакаты, макеты, образцы лекарственных препаратов, затем занятие продолжается в форме беседы, демонстрируются фрагменты фильма «Бронхиальная астма у детей». Оптимальное число слушателей - 10-12 человек. Параллельно дети осваивают навыки пользования ингаляционной техникой (ингаляторами, спейсерами), учатся пользоваться пикфлуометрами, вести дневники самоконтроля.

Первое занятие очень ответственное. Врачу, проводящему занятие, важно установить контакт с аудиторией, определить круг задач астма-школы. Он должен объяснять родителям, что бронхиальная астма - хроническое заболевание. Начавшись в детском возрасте, эта болезнь очень часто продолжается у взрослых людей. Однако необходимо, чтобы родители больного ребенка поняли, что в настоящее время бронхиальную астму можно успешно контролировать и лечить. Следует подчеркнуть, что диагноз астмы может поставить только врач и лечение назначает только врач. Но для достижения эффекта от проводимой терапии очень важно сотрудничество и взаимопонимание родителей больного ребенка и педиатра.

Основная цель лечения - полноценная жизнь ребенка в физическом, психологическом и социальном плане.Врач, проводящий занятие, рассказывает об основных видах аллергенов, приводящих к развитию аллергических реакций, лежащих в основе формирования бронхиальной астмы. Большое внимание при этом уделяется вопросам домашней экологии, санационным режимам, элиминационным мероприятиям, диете ребенка.

Родители знакомятся с различными видами пикфлуометров, получают информацию и учатся, как с помощью пикфлуометра можно контролировать состояние ребенка, предсказывать обострение бронхиальной астмы, оценивать эффективность лечения. Родители учатся вести график пикфлуометрии. Во время свободной беседы родители имеют возможность обсудить волнующие их вопросы, связанные со здоровьем детей.

Нередко родители ограничивают физическую активность ребенка, так как физическая нагрузка провоцирует приступы бронхиальной астмы. Ребенок освобождается от занятий физкультурой в школе, ему не разрешают посещать спортивные секции. Однако необходимо знать - и такую информацию родители получат в школе, - что бронхоспазм в ответ на физическую нагрузку - проявление бронхиальной гиперреактивности, которая является следствием аллергического воспаления в бронхах. Назначение врачом адекватного противоастматического лечения приводит, как правило, к исчезновению или уменьшению посленагрузочного бронхоспазма. Больной бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести в период клинического благополучия не должен иметь значительных ограничений в физической нагрузке. Такой ребенок может не только вести активный образ жизни, посещать уроки физкультуры, но и заниматься спортом.

Отдельного внимания заслуживает решение вопросов оказания необходимой психологической помощи семьям, имеющим ребенка, страдающего бронхиальной астмой. Очень важное значение имеют взаимоотношения в семье и особенности детско-родительских отношений. В этом плане к работе в астма-школе рекомендуется привлекать психолога. Он проводит индивидуальные беседы с родителями, выясняет психологический климат в семье. Психолог ведет индивидуальную работу с детьми, страдающими бронхиальной астмой, в ходе которой осуществляется психологическое тестирование ребенка и психологическая коррекция.В астма-школе обсуждаются современные подходы к терапии бронхиальной астмы у детей. Как правило, врач назначает больному ребенку препараты для систематического применения, которые воздействуют на аллергическое воспаление дыхательных путей и тем самым предупреждают обострение заболевания. Это так называемая длительная, базисная терапия бронхиальной астмы.

Родители знакомятся с препаратами, обладающими бронхорасширяющим эффектом, которые незаменимы при экстренном оказании помощи больному. Они предупреждаются о необходимости строго соблюдать дозы, предписанные врачом, так как при передозировке этих лекарств возможны осложнения. Родители ребенка должны быть ориентированы на то, что препараты базисной терапии оказывают недостаточное действие во время приступа астмы, а лекарства для экстренного оказания помощи не дают долговременного эффекта, так как они не влияют на воспаление.

Родители получают навык оказания необходимой помощи ребенку во время приступа бронхиальной астмы, а в случае тяжелого астматического приступа, критерии которого учат распознавать в школе, немедленно обращаться за медицинской помощью.

В процессе занятий с родителями обсуждается индивидуальный план терапевтических рекомендаций для каждого ребенка. В этот план включены рекомендации по питанию, мероприятия по уменьшению воздействия на ребенка причинно-значимых аллергенов, вызывающих у него обострение заболевания, указаны препараты, необходимые для лечения астмы каждого конкретного ребенка.

В ходе образовательной программы родители и дети приобретают конкретные практические навыки. До занятий в астма-школе правильно пользоваться ингаляторами умели только 57% детей. Правильную технику ингалирования продемонстрировали более 80% исследуемых детей при контроле со стороны родителей.Опыт показывает, что предоставление пациентам информации о заболевании положительно влияет на результаты лечения детей. Точное и осознанное выполнение рекомендаций врача позволяет обеспечивать более эффективный контроль над заболеванием.

Обучение всех, кто окружает больного, их сотрудничество на всех этапах лечения, коррекция микросоциального окружения ребенка заметно оптимизируют прогноз заболевания, что ведет к повышению качества жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

Основной целью проводимых мероприятий является создание ребенку возможностей для нормальной жизни, учебы, его физического и психологического развития. А для этого необходимо создать единую сеть городских астма-школ с унифицированным подходом к обучению родителей детей, страдающих бронхиальной астмой, на основе положений Национальной программы.

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Экспертиза временной нетрудоспособности при бронхиальной астме осуществляется органами здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации. Листок нетрудоспособности при этом выдается в связи с обострением заболевания, по уходу за больным членом семьи (ребенком), при санаторно-курортном лечении. В период обострения бронхиальной астмы больные школьники освобождаются от школьных экзаменов.

Особое внимание обращается на экспертизу случаев бронхиальной астмы в условиях промышленного производства и сельского хозяйства (у работающих подростков). Работы, связанные с воздействием аллергенов в различных отраслях промышленности (предприятия химической, химико-фармацевтической, строительной, деревообрабатывающей промышленности, металлургии, машиностроения, текстильные, щетинно-щеточные, меховые предприятия, производства комбикормов, белково-витаминных концентратов и др.), в сельском хозяйстве (птицефабрики, фермы, работа с пестицидами и др.); на транспорте; предприятиях бытового обслуживания (химчистки, парикмахерские, прачечные и др.), в медицинских и аптечных учреждениях, лабораториях (промышленных предприятий, институтов и др.), вивариях, рассматриваются как аллергоопасные производства, в условиях которых возможно развитие профессиональных заболеваний.Основным документом, который используется при установлении диагноза профессионального заболевания, связи его с выполняемой работой или профессией, при решении вопросов экспертизы трудоспособности, медицинской и трудовой реабилитации, а также при рассмотрении вопросов, связанных с возмещением ущерба, причиненного работнику повреждением здоровья, является Список профессиональных заболеваний. Право впервые устанавливать диагноз профессионального заболевания имеют только специализированные лечебно-профилактические учреждения и их подразделения (центры профпатологии, клиники и отделы профзаболеваний, выполняющие их функцию), имеющие соответствующую лицензию и сертификат.

При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии признаков инвалидности. На медико-социальную экспертизу направляются также дети до 18 лет, больные бронхиальной астмой, имеющие медицинские показания для установления инвалидности.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину заболевания и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству.

Медико-социальная экспертиза производится органами социальной защиты населения, в частности медико-социальной экспертной комиссией, которая в своей работе руководствуется федеральными законами и другими нормативными документами.

Бронхиальная астма относится к числу тех хронических заболеваний, которые оказывают выраженное влияние на ограничение (снижение) жизненных и социальных функций человека. Особенностью современной ситуации является нарастание инвалидизации в связи с ростом заболеваемости и формированием тяжелых форм болезни.В целом от 5 до 10% детей с бронхиальной астмой имеют неблагоприятный прогноз течения болезни с развитием тяжелых форм. Но даже у детей со средней или иногда легкой формой болезни сохраняется определенная степень риска длительного влияния бронхиальной астмы на их последующую жизнь. Обострения и наличие постоянных симптомов болезни, высокая частота временной и стойкой утраты трудоспособности - тяжелое бремя для самого пациента, его семьи и общества в целом. Вот почему применительно к бронхиальной астме очень важной является система медицинской регистрации последствий болезни.

Экспертная оценка бронхиальной астмы основывается на теоретических положениях концепции последствий болезни и ее трех взаимосвязанных видов: нарушений (на уровне органа), ограничений жизнедеятельности (на уровне организма), социальной недостаточности (на уровне личности). Важно подчеркнуть, что поводом для установления инвалидности является не сама болезнь, а ее последствия.

Выявляемая при тяжелых формах болезни социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты, является основанием для признания ребенка инвалидом. Вопрос о признании гражданина инвалидом решают органы социальной защиты (федеральная служба медико-социальной экспертизы).

Учреждение здравоохранения направляет в установленном порядке гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеванием.

В направлении учреждения здравоохранения указываются данные о состоянии здоровья пациента, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационныхмероприятий. Для направления больного на медико-социальной экспертизе учреждением здравоохранения используется специальная форма - Направление на ребенка до 18 лет для проведения медико-социальной экспертизы (форма № 080/у-97). При первичном экспертном обследовании должны также предъявляться следующие медицинские документы:
• история развития ребенка (форма № 112/у Минздрава России) из лечебно-профилактического медицинского учреждения по месту постоянного проживания ребенка;
• медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-87) и/ или медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у Минздрава России), а также медицинские справки стационаров и других лечебно-оздоровительных учреждений, где пациент проходил обследование или получал лечение (если они имеются);
• данные дополнительных обследований и анализов, инструментальных методов (если имеются).

Медицинские услуги, необходимые для проведения медикосоциальной экспертизы, включены в Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

В соответствии с принятой международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности под нарушением понимают изменения психологической, физиологической или анатомической структуры или функции вследствие определенного медицинского состояния. Оно может быть стабильным или нестабильным на момент осуществляемой терапии, с благоприятным прогнозом или без перспективы улучшения в будущем.

Ограничение жизнедеятельности - это индикация общего эффекта вредного воздействия на жизнь пациента, объективное выражение нарушения. Степень проявления может быть обусловлена полом, возрастом, образованием, экономическими и социальными факторами среды и т. д. Основные категории ограничения жизнедеятельности у детей с бронхиальной астмой - ограничение способности к обучению, передвижению, игровой и трудовой деятельности.Социальная недостаточность - недостаток конкретного индивида, вытекающий из нарушения или ограничения жизнедеятельности, при котором человек может выполнять лишь ограниченно или не может выполнять совсем обычную для его положения роль в жизни.

По международной номенклатуре нарушений, имеющей свои разделы и рубрики, нарушения при болезнях органов дыхания относятся к разделу 6 - висцеральные и метаболические нарушения. Они вписываются в двузначную рубрику 61 - нарушение кардиореспираторной функции и кардиореспираторные аномалии - и включают категории, обозначенные подрубриками:
1) одышка (диспноэ, ортопноэ, дыхательная недостаточность);
2) другие расстройства дыхания (стридор и свистящее дыхание);
3) боль в груди в результате упражнений;
4) кашель и мокрота.

Перед направлением ребенка на медико-социальную экспертизу необходимо убедиться в правильности клинического диагноза. Пациенты, страдающие бронхиальной астмой, часто плохо распознают симптомы и недооценивают тяжесть своего состояния, особенно если болезнь протекает в тяжелой форме и имеет длительный анамнез. Врач может неточно оценивать такие симптомы, как диспноэ или наличие сухих хрипов. Наиболее полное представление о степени нарушений дыхательной функции (наряду с клиническими проявлениями) дают функциональные методы. Функциональные методы не являются способом первичной диагностики при какой-либо нозологической форме, но позволяют оценивать отдельные синдромы нарушения функции внешнего дыхания.

Оценка функции легких особенно информативна при установлении диагноза бронхиальной астмы у пациентов старше 5 лет и включает определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких, пиковой скорости выдоха и гиперреактивности дыхательных путей.В специализированных центрах могут использоваться стандартизованные провокационные тесты с метахолином или гистамином. Результаты их могут быть представлены в виде концентрации агента, вызывающего падение объема форсированного выдоха на 20%. Наличие гиперреактивности подтверждается тогда, когда РС02 меньше 8 мг/мл метахолина или гистамина. В реальной клинической практике в педиатрии используется тест с физической нагрузкой. Тест подтверждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента после нагрузки объема форсированного выдоха снижается на 15% или более от исходного уровня.

У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы и определение степени нарушений/ограничений жизнедеятельности основываются главным образом на результатах клинической оценки симптомов и результатах физикального обследования. Ввиду того что измерения обструкции и гиперреактивности дыхательных путей у младенцев и детей младшего возраста требуют сложного оборудования и довольно трудоемки, они проводятся, как правило, в крупных научных центрах в исследовательских целях. Детей в возрасте 4-5 лет можно научить пользоваться пикфлоуметром и получить достоверные результаты.

Таким образом, тщательные протоколы и максимально точный функциональный диагноз имеют важное значение, как для врача, осуществляющего лечение, так и для специалиста, осуществляющего экспертную оценку состояния пациента. Очевидна необходимость разработки унифицированного специального клинического руководства по оценке нарушений/ограничений жизнедеятельности у больных с бронхиальной астмой и другими заболеваниями органов дыхания для использования медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, экспертных служб, страховых компаний. Категория «ребенокинвалид» может устанавливаться на срок от 6 мес до 2 лет; от 2 до 5 лет и до достижения ребенком 18-летнего возраста.

Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» утвержден перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускают по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Бронхиальная астма входит в этот перечень.

К сожалению, федеральный и местный бюджеты не в состоянии полностью обеспечить потребности всех льготных категорий. Несмотря на высокую стоимость препарата, больные, чья жизнь зависит от приема того или иного лекарства, вынуждены покупать его за свои деньги либо пользоваться более дешевыми и менее эффективными лекарствами.


Оцените статью: (14 голосов)
3.79 5 14
Статьи из раздела Реабилитация детей на эту тему:
Реабилитация больных с острой пневмонией
Реабилитация детей больных хроническим бронхитом
Реабилитация детей с бронхолегочными заболеваниями
Реабилитация часто болеющих детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти