Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Пиелонефрит

Пиелонефрит
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечнолоханочной системы, канальцев и интерстиция.

Традиционно считается, что в структуре нефрологической патологии пиелонефрит занимает первое место, составляя от 40 до 70%. При этом следует иметь в виду трудности дифференциальной диагностики пиелонефрита и инфекции мочевой системы, что приводит к гипердиагностике и значительно искажает показатели распространенности пиелонефрита. Согласно классификации ВОЗ пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза. Наиболее часто высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них - Е. coli: 40-90%.

Первичный пиелонефрит (10%) - в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе.

Вторичный ПН (90%):
• Обструктивный пиелонефрит - развивается на фоне органических (врожденных, наследственных, приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики (гипер- и гипокинезии, дистонии мочевых путей).
• Необструктивный пиелонефрит - на фоне дизметаболических нарушений, расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др.
• Острый пиелонефрит характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, бактериурия, лейкоцитурия, умеренная протеинурия) в период обратного развития симптомов (сохраняется лишь умеренный мочевой синдром) с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес.

Хронический пиелонефрит: отмечается сохранение симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличие в этот период не менее двух рецидивов, как правило, при вторичном пиелонефритом.

I этап реабилитации (стационар)
Цель лечения:
• эрадикация бактерий из мочевыводящих путей;
• купирование симптомов заболевания;
• нормализация лабораторных показателей;
• коррекция нарушений уродинамики;
• профилактика осложнений заболевания (ренальная артериальная гипертензия; гидронефротическая трансформация; сморщенная почка-рефлюкс-нефропатия; гнойные осложнения: апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис, бактериемический шок; хронический пиелонефрит).

Немедикаментозное лечение.


Режим постельный на время лихорадки и болевого синдрома (3-5 дней).
Диета - уменьшение нагрузки на транспортные системы канальцев, коррекция обменных нарушений:
• у детей раннего возраста стол 0, 01, А, В (гипоаллергенный), 6, 16;
• дети старше 3 лет: стол № 10 или № 5 по Певзнеру с повышенным питьевым режимом на 50% возрастной нормы. При наличии артериальной гипертензии, почечной недостаточности острого периода, обструкции - ограничение соли до 3 г/сут, питьевой режим - по потребности до купирования симптоматики;
• регулярные мочеиспускания (каждые 2 ч детям до 5 лет, старше - каждые 3 ч).

Медикаментозное лечение. Этиотропное. Патогенетическое: на фоне стихания микробно-воспалительного процесса - антибактериальные препараты на 5-7-й день от начала заболевания с использованием антиоксидантной, иммунокорригирующей и антисклеротической терапий.

Противорецидивное лечение
Острый пиелонефрит: этиотропное и патогенетическое лечение.

Этиотропное: стартовая эмпирическая терапия исходя из знаний наиболее частого возбудителя и его чувствительности согласно регистру региона (до получения результатов посева мочи) АБП широкого спектра действия (аминопенициллины, защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения, аминогликозиды, фторхинолоны для детей с 14 лет) в возрастных дозировках.


При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита используется ступенчатая терапия: парентеральное введение до нормализации температуры, уменьшения интоксикации, дизурического синдрома с переходом на пероральный прием АБП этой же группы + внутривенная дезинтоксикационная терапия (как правило, 3-5 дней). При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня необходимо сменить антибактериальный препарат с учетом результатов бактериологического исследования мочи. Продолжительность антибактериального лечения - 14 дней.

Патогенетическое: На фоне антибактериальных препаратов на 5-7-й день от начала заболевания включают антирадикальные препараты на 2-4 нед в зависимости от состояния биорадикальных параметров: токоферола ацетат 1-2 мг/кг/с (не более 15 мг), β-каротин, 1 капля/год жизни (не более 9 капель), витамин А 1000 ЕД/год жизни/24 ч, тыквеол, кудесан и др.

Иммунокорригирующая терапия назначается строго по показаниям:
• грудной возраст;
• тяжелые вторичные поражения почек (обструкции: мегауретер, гидронефроз; гнойные поражения; полиорганная недостаточность);
• длительное (более 1 мес) или рецидивирующее течение;
• непереносимость АБП;
• особенности микрофлоры (смешанная, полирезистентная к АБП, необычная флора - Proteus, Pseudomonas, Enterobacter).

Назначение иммунокорректоров предусматривает иммунологический мониторинг, согласование с врачом-иммунологом, относительную селективность назначения, короткий или прерывистый курс и строгое соблюдение дозировок и режима введения препарата.

Пммунокорректоры:
• растительного происхождения: иммунал = настойка эхинацеи, канефрон и др.;
• интерфероны: виферон, реаферон, лейкинферон и др.;
• синтетические: ликопид, полиоксидоний, амиксин, иммунофан и др.;
• лизаты бактерий: Уро-Ваксом (18 штаммов Е.


coli).

Коррекция дисбиоза кишечника у детей
1. Организация функционального питания:
• пищевые волокна продуктов питания: морковь, яблоко, свекла и т. д.;
• олигосахариды (пребиотики), стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника (молочные смеси);
• продукты, содержащие живые микроорганизмы (биокефир, йогурты и др.).

2. Медикаментозное лечение.
Хронический пиелонефрит: этиотропное, патогенетическое и противорецидивное лечение.

Этиотропное: аналогично острому пиелонефриту, но продолжительность непрерывного антибактериального лечения в среднем составляет 4-6 нед со сменой антибактериального препарата каждые 2 нед при необструктивном пиелонефрите, при обструктивном - не менее 6 мес, возможны индивидуальные схемы.

Патогенетическое: аналогично острому пиелонефриту, но при наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек добавляют препараты, обладающие антисклеротическим действием, на 4-6 нед.Лечение обструктивного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом для своевременного решения вопроса об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыводящих путей сохраняются предпосылки для развития рецидива заболевания.

Лечение дисметаболического пиелонефрита: обязательны коррекция диеты с учетом нарушения обмена и в дополнение к антибактериальным препаратам назначение антирадикальных и мембраностабилизирующих препаратов (2% этидроновая кислота, 5 мг/кг/сут или 15% димефосфон 30 мг/кг/сут) на 3 нед.При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации. Физиотерапия противопоказана как при остром,пилонефрите так и при обострении хронического пиелонефрита.

II этап реабилитации (поликлиника)
Задачи поликлинического этапа:
• проведение противорецидивного лечения;
• направление при необходимости на госпитализацию;
• санаторно-курортный отбор;
• рекомендации по рациональному трудоустройству;
• проведение общеукрепляющей терапии (физиотерапия, лечебная физическая культура);
• диспансерное наблюдение по III группе здоровья.

Противорецидивное лечение. Основные показания: аномалии органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и частые рецидивы хронического вторичного пиелонефрита. Цели противорецидивного (профилактического) лечения:
• предотвращение рецидивирования пиелонефрита и заброса инфицированной мочи в почки;
• предотвращение вторичного сморщивания почек. Схемы противорецидивной терапии
• Непрерывное применение в течение 3-12 мес нитрофурантоина 1-2 мг/кг 1 раз в сутки на ночь.
• Фуразидин, 5-7 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3 суточной дозы один раз в сутки на ночь в течение 3-6 мес.
• Первые 10 дней каждого месяца в течение 6-12 мес: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин.
• Комбинация уроантисептиков с фитотерапией (зигзагообразная схема):
1-й мес: 20 дней УА + 10 дней фитотерапия; 2-й мес: 15 дней УА + 15 дней фитотерапия; 3-й мес: 10 дней УА + 20 дней фитотерапия. Далее повторяется.

При часто рецидивирующем пиелонефрите для усиления эффективности антибактериальной терапии (или монотерапия в последующем) используются с учетом высеваемого возбудителя: монокомпонентные бактериофаги: коли, клебсиелезный, протейный, синегнойный; комбинированные бактериофаги - колипротейный, интестибактериофаг (фаголизаты к шигеллам Зоне, Флекснера, энтеропатогенным кишечным палочкам, протею, стафилококку, энтерококку, синегнойной палочке), пиобактериофаг поливалентный, пиобактериофаг комплексный в виде клизм, перорально по 10 дней в течение 3 мес. Эффективность сочетанной АБТ и фаготерапии у больных с тяжелым течением обструктивного пиелонефрита может составлять 91,8%.

Фитотерапия.Отвары трав, обладающие бактерицидным действием: зверобой, брусника, толокнянка, ромашка. Отвары трав, обладающие мочегонным действием: хвощ полевой, толокнянка, почечный чай, цветки василька, лист брусники и почки березы, пырей, петрушка, укроп, клевер пашенный.

Наблюдение нефролога: при обострении - 1 раз в 10 дней; в период ремиссии на фоне лечения - 1 раз в месяц; ремиссия после окончания лечения - первые 3 года 1 раз в 3 мес, в последующие годы до 15-летнего возраста - 1-2 раза в год, затем терапевта.

Клинико-лабораторные исследования:
• Общий анализ мочи 1 раз в 10-14 дней 3 мес, затем 1 раз в месяц до 6 мес, в последующем 1 раз в 3-6 мес;
• Общий анализ мочи во время ОРЗ и спустя 14 дней;
• проба по Зимницкому и оценка скорости клубочковой фильтрации 1 раз в 6 мес на первом году, затем 1 раз в год;
• УЗИ почек 1 раз в 6-12 мес;
• R-урологические методы, радиоизотопные, цистоскопия - по показаниям;
• освобождение от занятий в основной группе на 1 год, лечебная физическая культура.

Разрешается ходьба на лыжах, велосипед. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефрит, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) в течение 5 лет после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонефритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

III этап реабилитации (санаторно-курортный)
Санаторно-курортный этап является важным звеном в профилактике, лечении и реабилитации детей с болезнями мочевой системы. Оно направлено на сохранение и укрепление здоровья детей, способствует восстановлению функционирования органов мочевой системы. Эффективность и результативность, а также качество санаторнокурортного лечения зависят от правильного медицинского отбора детей на местах.В работе по отбору и направлению детей и подростков (кроме больных туберкулезом) в санаторно-курортные учреждения необходимо руководствоваться приказом МЗ и социального развития РФ от 22.11.04 № 256 «Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение». Медицинский отбор на лечение осуществляется ЛПУ, где наблюдается пациент по месту жительства. Необходимость санаторно-курортного лечения определяется лечащим врачом и заведующим отделением, а где нет последнего - главным врачом (заместителем главного врача по лечебной работе). При определении противопоказаний лечащий врач должен руководствоваться утвержденными МЗ РФ методическими указаниями от 22.12.99 № 99/231 «Показания и противопоказания для санаторнокурортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)». Но необходимо учитывать в каждом отдельном случае не только стадию и форму основного заболевания, но и сопутствующие заболевания, условия поездок на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов курорта.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения:
• высокая активность патологического процесса в органах мочевой системы;
• хронический пиелонефрит в стадии декомпенсации;
• нарушения уродинамики, требующие хирургической коррекции;
• неконтролируемая артериальная гипертензия.

В детские санаторно-курортные учреждения направляются дети и подростки в период обратного развития острого ПН (через 3 мес от начала), частичная клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита - местные санатории, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - местные санатории и санатории на бальнеологических курортах (Железноводск, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Ленинградская и Московская области), субтропики через 1 год стойкой клиниколабораторной ремиссии.Бальнеотерапия (лечебное применение минеральных вод) Внутреннее применение (питьевое лечение): из расчета 3-5 мл/кг на однократный прием воды высокой минерализации (содержание солей 15-25 г/л) или:
• детям 6-8 лет: от 50 до 100 мл;
• детям 9-12 лет: от 120 до 150 мл;
• детям старше 12 лет: от 150 до 200 мл на прием. Минеральные воды для наружного применения (общие ванны) Механизм действия: термический, механический, химический (различные ионы, микроэлементы).

Хлоридно-натриевые ванны. Лечебные эффекты: анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммунокорригирующий, противовоспалительный, секреторный, коагулокорригирующий.

Противопоказания: вегетативные полинейропатии, тромбофлебит в начальной стадии, кровотечения и склонность к кровотечениям, онкопатология, гипотиреоз, хронический пиелонефрит 2-3-й стадии, заразные заболевания кожи, индивидуальная непереносимость. Возрастные сроки назначения ванн: с 5-6 лет. Температура ванны - 36-37 °С, продолжительность - 10-15 мин, на курс 8-10 процедур.

Повторные курсы проводят через 2-3 мес. Во внекурортной практике широко используют искусственные хлоридно-натриевые ванны: поваренную (озерную или морскую) соль 10-40 г/дм3 насыпают в холщовый мешок или специальное сито и помещают в ванну под струю горячей воды. По мере растворения соли в ванну доливают холодную воду до требуемой температуры.

Климатотерапия. Воздушные ванны при температуре воздуха не ниже 22-25 °С. Купание в море не рекомендуется.

Пиелоидотерапия
Лечебные эффекты грязей: противовоспалительный, противоотечный, репаративно-регенераторный, метаболический, трофический, иммуномодулирующий, дефиброзирующий, бактерицидный, биостимулирующий, седативный, коагулирующий, кератолитический.Противопоказания: острые заболевания кожи.

Возрастные сроки назначения: с 3 лет. Грязевые аппликации назначают на поясничную область температурой 40 °С по 15 мин, на курс 8-10 процедур. Повторные курсы проводят через 4-6 мес. При агенезии и гипоплазии единственной почки показаны только местные санатории.

При других врожденных аномалиях почек и мочевыводящих путей:
• осложненные микробно-воспалительным процессом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии - местные санатории;
• неосложненные или осложненные микробно-воспалительным процессом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии без существенных нарушений уродинамики - местные санатории и санатории на бальнеологических курортах (Железноводск, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Ленинградская и Московская области);
• через 6 мес после оперативной коррекции - местные санатории и санатории на бальнеологических курортах (Железноводск, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Ленинградская и Московская области).


Оцените статью: (8 голосов)
3.75 5 8
Статьи из раздела Реабилитация детей на эту тему:
Дизметаболические нефропатии
Инфекция мочевыводящих путей
Мочекаменная болезнь
Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря
Рефлюкс - нефропатия





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти