Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Клапанный аппарат сердца

Клапанный аппарат сердца
Клапаны сердца являются сложным комплексом анатомических образований, функционирующих как единое целое. Его составные части (фиброзные кольца, створки, сухожильные хорды и сосочковые мышцы, а для клапанов аорты и легочного ствола - фиброзные кольца, синусы и полулунные заслонки) имеют выраженные индивидуальные особенности строения, формы, размеров и положения.

Клапанный аппарат, находящийся в анатомическом и функциональном единстве, состоит в коррелятивных связях с другими составными частями сердца, вследствие чего в результате указанных корреляций, возникающих как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде, с возрастом происходят существенные изменения его конструкции, которые углубляют создавшиеся индивидуальные, типовые и возрастные различия.

Левый атриовентрикулярный клапан
Аппарат митрального клапана является сложной комплексной структурой, морфологическими элементами которого являются соединительнотканное атриовентрикулярное кольцо, створки, папиллярные мышцы и сухожильные хорды.


В функциональном отношении в аппарат митрального клапана также включают левое предсердие и левый желудочек. Нормальная функция клапана зависит как от анатомической, так и от функциональной полноценности всех его элементов.

Митральный клапан состоит из двух главных створок: большой передней (аортальной, или септальной) и меньшей задней (муральной). Задняя створка обычно состоит из трех и более долек (скаллопов), которые у плода еще разделены субкомиссурами.

Створки и дольки развиваются вариабельно у каждого индивидуума. Количество створок различно: 2 створки у 62% людей, 3 - у 19%, 4 - у 11% и 5 - у 8% людей.

Линия прикрепления передней створки занимает менее половины окружности фиброзного кольца. Большая часть его окружности занята задней створкой. Передняя створка квадратной или треугольной формы имеет большую площадь, чем задняя. Широкой и подвижной передней створке отводится основная роль в замыкательной функции митрального клапана, а задней створке - преимущественно поддерживающая функция.

Гистологически створки митрального клапана состоят из трех слоев: 1) фиброзный слой, состоящий из плотного коллагена, непрерывно продолжающийся в сухожильные хорды; 2) спонгиозный слой, который находится со стороны предсердной поверхности и формирует передние края створки (он состоит из небольшого числа коллагеновых волокон и в изобилии из протеогликанов, эластина и соединительнотканных клеток); 3) фиброэластический слой, покрывающий большинство клапанов.


Фиброэластический слой утолщается с возрастом вследствие увеличения продукции эластина и коллагена; подобные изменения также наблюдаются при миксоматозной дегенерации митрального клапана.

Эпикардиальные волокна в левом желудочке, исходящие от основания сердца, опускаются к верхушке и внедряются в полость в виде двух папиллярных мышц, которые имеют вертикальную ориентацию миокардиальных волокон. Переднелатеральная папиллярная мышца обычно имеет одну большую головку (сосок) и более развитую мышечную структуру. Заднемедиальная папиллярная мышца может иметь два и более соска. Строение папиллярных мышц разнообразно. Мышцы могут иметь общее основание и несколько верхушек или одну верхушку и разделенное основание.

Расстояние от папиллярных мышц до митрального кольца в среднем составляет 23,5 мм. Заднемедиальная папиллярная мышца обычно кровоснабжается правой коронарной артерией (в 10% случаев левой огибающей артерией). Переднелатеральная папиллярная мышца кровоснабжается от левой нисходящей и огибающей коронарных артерий.

В период диастолы папиллярные мышцы видны в приточном тракте левого желудочка.


В период систолы они определяются в выходном тракте. Сокращаясь, папиллярные мышцы, усиливают левожелудочковый выброс. В диастолу папиллярные мышцы составляют 5-8% объема левого желудочка, в то время как в систолу - 15-30%. Передняя и задняя папиллярные мышцы сокращаются одновременно и иннервируются как симпатическими, так и парасимпатическими нервами.

От папиллярных мышц отходит густая сеть сухожильных хорд к обеим митральным створкам. Хорды классифицируют на три функциональные группы. Первая группа (первичные) - хорды, расположенные в непосредственной близости от папиллярных мышц. Они прогрессивно разделяются и прикрепляются к главным краям створок. Первичные хорды являются основными в предупреждении пролапса клапана в систолу. Вторая группа (хорды второго порядка) - являются опорными. Эти хорды разветвляются и прикрепляются к желудочковой поверхности створок в области перехода бугристой зоны в гладкую зону и, таким образом, образуют края, соответствующие границе кооптации створок. Хорды второго порядка играют важную роль в оптимизации систолической функции левого желудочка. Третья группа (третичная или базальная) отходит от трабекул левого желудочка и имеет веерообразную форму. Дополнительно различают комиссуральные хорды и расщепленные хорды.

Хорды содержат нервные волокна и некоторые («незрелые») хорды могут содержать мышечные волокна. Хордальный аппарат состоит примерно из 25 главных (от 15 до 32) хордальных ветвей, отходящих от сосочковых мышц, которые, разделяясь у створок, образуют свыше 100 мелких хорд. Хорды имеют дифференцированную микроструктуру в зависимости от типа. Наличие сосудов в хордах характеризует их как составной компонент, координирующий работу подклапанного аппарата. Главные хорды передней митральной створки имеют большую васкуляризацию, чем остальные хорды. Передние и задние маргинальные хорды содержат большее количество дезоксирибонуклеиновой кислоты и коллагена по сравнению с другими хордами.

Митральный клапан является развивающейся структурой. Изменение структуры и функции происходит соответственно потребностям системы кровообращения. Увеличивающаяся нагрузка на организм с возрастом обусловливает анатомо-функциональную перестройку клапана, направленную в первую очередь на улучшение его запирательной функции.

Трехстворчатый клапан
У детей до 1 года диаметр правого предсердно-желудочкового отверстия 0,8 - 1,7 см (чаще 1,2-1,5), до 6 лет - 1,7-2,6 см (чаще 2,0-2,3), до 12 лет - 2,3-3,1 см (чаще 2,5-2,8), до 17 лет - 2,6-3,6 см (чаще 2,7-3,0). У мальчиков диаметр отверстия на 0,1-0,5 см больше, чем у девочек.

Количество створок в правом предсердно-желудочковом клапане у детей колеблется от 2 до 4. С возрастом количество створок увеличивается. Очевидно, в постнатальном периоде происходит еще перестройка клапана, и образование добавочных створок является приспособительным механизмом, назначением которого является улучшение запирательной функции клапана.

Обычно выделяют три главных створки - переднюю, заднюю и перегородочную, которые наблюдаются в 55,7% случаев. У детей дополнительная передняя створка встречается в 7,5% случаев, задняя - в 21%, перегородочная - в 3% случаев.

Размеры створок индивидуально различны. Наибольшими размерами обладает передняя створка. У детей ширина передней створки составляет 0,7-4,5 см, высота - 0,4-2,7 см. Ширина перегородочной створки равна 0,6-3,0 см, высота 0,4-2,0 см. Ширина задней створки - 1,6-4,5 см, высота - 1,4-3,0 см.

Дополнительные створки обладают меньшими размерами по сравнению с основными и, как правило, имеют треугольную форму. У детей ширина их составляет 0,4-2,5 см, высота 0,4-2,2 см.

Сопоставление данных о количестве створок и их размерах с данными о длине окружности правого атриовентрикулярного отверстия обнаружило, что при большей длине окружности чаще встречаются более крупные по размерам створки и большее их количество. При малой длине окружности правого атриовентрикулярного отверстия обычно имеются 3 створки с небольшой их шириной и высотой.

Сосочковые мышцы, являясь продолжением мускулатуры правого желудочка, могут иметь разнообразную форму. В правом желудочке можно различать сосочковые мышцы цилиндрической, конической формы, в виде усеченной четырехгранной пирамиды. Сосочковые мышцы могут иметь несколько головок (многоголовые). Количество сосочковых мышц в правом желудочке колеблется от 2 до 11. У детей количество передних сосочковых мышц составляют от 1 до 3, задних сосочковых мышц - от 1 до 4. Количество перегородочных сосочковых мышц у детей и взрослых варьирует от 0 до 5. У детей в 3,5% наблюдений отсутствуют задние сосочковые мышцы, в 6% - перегородочные. С возрастом количество сосочковых мышц в правом желудочке уменьшается, что связано со слиянием отдельных мышц в компактные, неправильной формы мышцы с несколькими головками. Часть же мышц с возрастом отстает от роста сердца, укорачивается и даже исчезает. Наибольшими размерами обладают передние сосочковые мышцы, наименьшими - перегородочные. У детей длина передних сосочковых мышц составляет 0,6-2 см, задних - 0,3-1,4 см, перегородочных - 0,2-0,8 см. Длина сосочковых мышц правого желудочка связана с длиной сердца: длинные сосочковые мышцы наблюдаются на длинных сердцах, короткие - на коротких.

От сосочковых мышц начинаются сухожильные хорды, которые прикрепляются к створкам по их свободному краю, а также и по всей желудочковой поверхности вплоть до фиброзного кольца. Количество сухожильных хорд, отходящих от передних сосочковых мышц, у детей колеблется от 5 до 16. От задних сосочковых мышц отходит 4 - 16 хорд, от перегородочных сосочковых мышц - от 1 до 13 хорд. Пристеночных хорд насчитывалось от 3 до 15 у детей.

Анализ полученных данных о строении трехстворчатого клапана позволил С.С. Михайлову выделить две крайние формы его строения. Простая форма строения трехстворчатого клапана наблюдается при узком и длинном сердце в каждой возрастной группе. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наименьший (у детей в возрасте до 1 года - 0,8-1,2 см, до 6 лет - 1,7-2,0 см, до 12 лет - 2,3-2,8 см, до 18 лет - 2,6-3,0 см, у взрослых - 2,7-3,0 см), ветви его тонкие, чаще присутствуют 2-3 створки и 2-4 сосочковые мышцы, от которых отходит к створкам 16-25 хорд.

Вторая форма строения трехстворчатого клапана - сложная. Эта форма отмечается на препаратах широкого и короткого сердца. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наибольший (у детей в возрасте до 1 года - 1,3-1,7 см, до 6 лет - 2,1-2,6 см, до 12 лет - 2,9-3,1 см, до 18 лет - 3,1-2,6 см, у взрослых - 3,6-4,8 см), ветви его толстые, створок 4-6, сосочковых мышц 6-10, хорд отходящих 30-40.

Аортальный клапан
Аортальный клапан расположен в устье аорты и представляет собой три полулунные створки, прикрепленные к фиброзному кольцу. Состояние последнего и структуры начальной части аорты оказывают прямое влияние на функцию створок, поэтому фиброзное кольцо аорты и синусы Вальсальвы принято относить к составным частям аортального клапана.

Каждая створка имеет вид тонкой пластинки, механическую основу которой составляет фиброзный слой, являющийся продолжением фиброзного кольца аорты. Со стороны аорты и желудочка фиброзную пластину покрывают эндотелиальный, субэндотелиальный слои и слой эластических волокон.

Различают правую, левую и заднюю (некоронарную) створки аортального клапана. Места соединения створок друг с другом носят название комиссур. Различают переднюю комиссуру (между правой и левой створками), правую комиссуру (между правой и задней створками) и заднюю комиссуру (между левой и задней створками).

Размеры полулунных заслонок имеют как возрастные, так и индивидуальные различия. Обычно ширина полулунных заслонок превышает ширину аортальных синусов, а высота их, наоборот, меньше высоты аортальных синусов. Ширина полулунных створок у детей составляет: правая - от 8,4?2,16 до 17,0?3,1 мм, левая - от 7,2?2,2 до 16,0?3,2 мм, задняя - от 9,00?2,56 до 21,5?1,62 мм; у взрослых правая заслонка - от 25,00?3,53 до 28,0?2,6 мм, левая - от 22,5?3,1 до 26,0?2,6 мм, задняя - от 26?3 до 28,0?3,2 мм.

Пространство между стенкой аортальных синусов и внешней поверхностью полулунных заслонок (обращенной к стенке синуса) носит название луночек заслонок аорты (lunalae valvularum semilunarium). Вследствие того что полулунные заслонки шире аортальных синусов, а высота заслонок меньше высоты синусов, кровь под давлением при поступлении в луковицу аорты распространяется в луночки полулунных заслонок, смещает их книзу, закрывая клапан аорты.

Аортальные полулуния кровоснабжаются не только за счет протекаемой оксигенированной крови в аорте, но и за счет собственного микроваскулярного русла, состояние которого играет важную роль при нормальном функционировании клапана и при развитии патологических процессов.

Клапан легочного ствола
Клапан легочного ствола состоит из фиброзного кольца, стенки ствола и прикрепляющихся к ней трех полулунных заслонок. В начальной части легочного ствола имеется, так же как и в аорте, расширение, в котором есть углубления - синусы легочного ствола.

Фиброзное кольцо расположено так же, как в аорте, с внутренней поверхности соединения стенки артериального конуса со стенкой легочного ствола. От медиального края фиброзного кольца берут начало полулунные заслонки клапана легочного ствола. Фиброзные кольца, покрытые эндокардом, образуют дно синусов легочного ствола.

Полулунные заслонки начинаются от фиброзного кольца легочного ствола и представлены складкой эндокарда. Различают переднюю, левую и правую полулунные заслонки легочного ствола. Нижние края заслонок сращены с нижними краями синусов. На верхних краях заслонок имеются узелки (noduli). Заслонки совместно с синусами образуют луночки (lunuli). Размеры полулунных заслонок несколько больше синусов легочного ствола.

Параллельно с ростом сердца увеличиваются размеры магистральных сосудов, однако темп их роста более медленный. Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты - только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета отверстий легочного ствола и аорты. Если к моменту рождения соотношение просветов легочного ствола и аорты превышает 20-25% (аорта - 16 мм, легочный ствол - 21 мм), то к 10-12 годам их просвет сравнивается, а у взрослых просвет аорты превышает просвет легочного ствола (аорта - 80 мм, легочный ствол - 74 мм). Окружность легочного ствола у детей постоянно больше окружности ствола восходящей аорты. Просвет артерий в целом с возрастом несколько сужается относительно размеров сердца и нарастающей длины тела. Только после 16 лет происходит некоторое расширение артериального сосудистого русла.

Длина аорты до бифуркации к моменту рождения составляет в среднем 125 мм, диаметр ее у выхода - около 6 мм. Такая же ширина свойственна нисходящему отделу. Перешеек аорты, расположенный на расстоянии 10 мм от места отхождения левой подключичной артерии, имеет внутренний диаметр только около 4 мм. В первые месяцы жизни область перешейка расширяется, и после полугодия сужение просвета здесь уже не определяется.

Легочный ствол к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные легочные артерии, что создает у некоторых детей перепад давления между сосудами, доходящий до 8-15 мм рт.ст., и может явиться причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной артерии. После рождения просвет легочного ствола сначала не увеличивается, а диаметр легочных артерий растет достаточно интенсивно, что приводит к исчезновению перепада давления обычно через 5-6 мес. Стенка легочного ствола состоит из каркаса эластических волокон, чередующихся с гладкомышечными элементами. В ответ на гипоксию и ацидоз просвет артерии может существенно уменьшаться. У ребенка первых недель и месяцев мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.


Оцените статью: (12 голосов)
3.75 5 12
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Венечное кровообращение
Миокард
Морфометрические показатели сердца
Нервная регуляция
Перикард

Вернуться в раздел: Кардиология / Анатомия сердца





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти