Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Введение в диагностику заболеваний кровеносной системы

Введение в диагностику заболеваний кровеносной системы
Ни одно кардиологическое обследование ребенка не обходится без электрокардиографического обследования. ЭКГ прочно вошла в повседневную практику. Клиническая ЭКГ является не только исследованием, позволяющим определить биоэлектрическую активность сердца, но и развивающимся диагностическим методом, на основе которого выросли такие современные разделы электрофизиологической диагностики, как суточное мониторирование ЭКГ (метод Holter), регистрация поздних потенциалов, электрокардиографическое картирование, функциональные (нагрузочные) тесты с регистрацией ЭКГ и др.

Благодаря клинической ЭКГ появились ранее не диагностируемые синдромы, такие как синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада, синдром WPW и многие другие.
Проводящая система сердца

Сокращения сердечной мышцы вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, названную проводниковой системой. В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного узла.


Затем они проводятся в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножку, и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток миокарда желудочков.

Синусовый узел (синоатриальный (S-А) узел Keith и Flack)
Форма синусового (синоатриального) узла каплеобразная. Он состоит из головки, тела и хвоста. Размеры синоатриального узла в зависимости от возраста следующие: длина 5-18 мм, ширина 2-5 мм и толщина 0,6-2,0 мм. Синусовый узел представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани; расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия непосредственно сбоку от устья верхней полой вены.

Существует два вида клеток синусового узла (водителя ритма) - пейсмекерные (Р-клетки) и проводниковые (Т-клетки). P-клетки генерируют электрические импульсы возбуждения, а Т-клетки выполняют преимущественно функцию проводников. Клетки Р связываются как между собой, так и с клетками Т. Последние, в свою очередь, анастомозируют друг с другом и связываются с клетками Пуркинье, расположенными около синусового узла.


В самом синусовом узле и рядом с ним находится множество нервных волокон симпатического и блуждающего нервов, а в субэпикардиалыюй жировой клетчатке над синусовым узлом расположены ганглии блуждающего нерва. Волокна к ним исходят в основном из правого блуждающего нерва.

Кровоснабжение синусового узла осуществляется синоатриальной артерией. Это сравнительно крупный сосуд, который проходит через центр синусового узла, и от него отходят мелкие ветви к ткани узла. В 60% случаев синоатриальная артерия отходит от правой венечной артерии, а в 40% - от левой.

Синусовый узел является нормальным электрическим водителем сердечного ритма. Через равные промежутки времени в нем возникают электрические потенциалы, возбуждающие миокард и вызывающие сокращение всего сердца. Клетки Р синусового узла генерируют электрические импульсы, которые проводятся клетками Т в близкорасположенные клетки Пуркинье. Последние, в свою очередь, активируют рабочий миокард правого предсердия.


Кроме того, по специфическим путям электрический импульс проводится в левое предсердие и атриовентрикулярный узел.

Атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавара)
Атриовентрикулярный узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трехстворчатого клапана непосредственно рядом с устьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные: в среднем длина его достигает 5-6 мм, а ширина - 2-3 мм. Подобно синусовому узлу атриовентрикулярный узел содержит также два вида клеток - Р и Т. Однако в атриовентрикулярном узле гораздо меньше Р-клеток и незначительное количество сети коллагеновой соединительной ткани. У него нет постоянной центрально проходящей артерии. В жировой клетчатке за атриовентрикулярным узлом, вблизи устья коронарного синуса, находится большое число волокон и ганглиев блуждающего нерва.

Кровоснабжение атриовентрикулярного узла происходит посредством ramus septi fibrosi, называемой еще артерией атриовентрикулярного узла. В 90% случаев она отходит от правой венечной артерии, а в 10% - от ramus circumflexus (левой венечной артерии).

Клетки атриовентрикулярного узла связываются анастомозами и образуют сетчатую структуру. В нижней части узла, перед переходом в пучок Гиса, клетки его располагаются параллельно друг другу.
Пучок Гиса

Пучок Гиса начинается непосредственно в нижней части атриовентрикулярного узла, и между ними нет ясной грани. Пучок Гиса проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками, названного центральным фиброзным телом. Эта часть известна под названием начальной проксимальной или пенетрирующей части пучка Гиса. Затем пучок Гиса переходит в задненижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части. Это так называемая мембранозная часть пучка Гиса. Пучок Гиса состоит из клеток Пуркинье, расположенных в виде параллельных рядов с незначительными анастомозами между ними, покрытых мембраной из коллагеновой ткани. Пучок Гиса расположен совсем рядом с задней некоронарной створкой аортального клапана. Длина его около 20 см. Питание пучка Гиса осуществляется артерией атриовентрикулярного узла.

Иногда от дистальной части пучка Гиса и начальной части его левой ножки отходят короткие волокна, идущие в мышечную часть межжелудочковой перегородки. Эти волокна называются параспецифическими волокнами Махайма. До пучка Гиса доходят нервные волокна блуждающего нерва, но в нем нет ганглиев этого нерва.

Правая и левая ножки пучка Гиса
Пучок Гиса в нижней части, названной бифуркацией, разделяется на две ножки - правую и левую, которые идут субэндокардиально или интракардиально по соответствующей стороне межжелудочковой перегородки.

Волокна сети Пуркинье
Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса связываются анастомозами с обширной сетью клеток Пуркинье, расположенных субэндокардиально в обоих желудочках. Клетки Пуркинье представляют собой видоизмененные клетки миокарда, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков. Электрический импульс, поступающий по внутрижелудочковым проводящим путям, достигает клеток сети Пуркинье и отсюда переходит непосредственно к сократительным клеткам желудочков, вызывая сокращение миокарда.

Нервные волокна блуждающего нерва не доходят до сети волокон Пуркинье в желудочках. Клетки сети волокон Пуркинье питаются кровью из капиллярной сети артерий соответствующего района миокарда.

Анализ нормальной электрокардиограммы
ЭКГ состоит из зубцов и расположенных между ними сегментов. Временные расстояния называются интервалами. Зубец обозначается как положительный, если он идет вверх от изолинии, и как отрицательный, если он направлен вниз от нее.

Эйнтховен обозначил зубцы ЭКГ взятыми подряд буквами латинского алфавита: P, Q, R, S, T. На рис. 3.2 представлена схема обозначения зубцов и интервалов электрокардиограммы.

Зубец Р .

Зубец Р отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. Первая часть зубца P отражает активацию правого предсердия, средняя и конечная часть - активацию левого предсердия.

Амплитуда зубца Р не превышает 25% зубца R.

Зубец Р, как правило, положительный, т.е. направлен вверх, кроме aVR, где он всегда в норме отрицательный. Зубец Р в I стандартном отведении всегда положительный, величина его 0,5-2 мм. Отношение зубца Р во II отведении к P в I отведении приблизительно составляет 1,5-2,0. Зубец Р в III стандартном отведении чаще положительный, но может отсутствовать, быть двухфазным или отрицательным при горизонтальном положении электрической оси сердца (ЭОС). Нормальная электрическая ось зубца Р расположена во фронтальной плоскости в пределах угла α Р от 0 до +75-.

Зубец Р может быть отрицательным в aVL, aVF при вертикальном положении ЭОС. Зубец Р в отведениях V1, V2 в норме двухфазный. Начальная его часть положительная и отражает активацию правого предсердия, терминальная часть отрицательная и отражает активацию левого предсердия. Продолжительность зубца Р во II отведении не превышает 0,08-0,1 с. В норме зубец Р имеет ровную округлую форму. При патологических состояниях зубец Р может стать уширенным (свыше 0,1 с), высоким, остроконечным (выше 3 мм), раздвоенным, зазубренным, двухфазным (+ - или - +), отрицательным. Таким образом, зубцы Р ниже 0,5 мм и выше 3,0 мм следует считать патологическими.

Сегмент Ta

Сегмент Ta представляет реполяризацию предсердий. Накладываясь на комплекс QRS и начальную часть сегмента ST, сегмент Та обычно не определяется. Направление реполяризации предсердий в норме противоположно деполяризации предсердий. Нарушение реполяризации предсердий может имитировать патологический зубец Q.
Индекс Макруза

Для количественной характеристики зубца Р Макруз и соавт. предложили определять коэффициент длительность зубца Р:длительность P-Q. Индекс свыше 1,6 указывает на гипертрофию миокарда левого предсердия, а меньше 1,0 - на гипертрофию миокарда правого предсердия. В настоящее время индекс Макруза практически не используется, поскольку его значения заключаются лишь в характеристике одного из основных параметров зубца Р - его ширины. Индекс возрастает при гипертрофии миокарда левого предсердия, так как при этом увеличивается продолжительность зубца Р. При гипертрофии правого предсердия индекс Макруза остается в пределах нормы, так как ширина зубца Р не меняется или даже уменьшается. Следует отметить, что индекс Макруза зависит не только от продолжительности интервала Р-Q.
Зубец Q

Зубец Q - первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, обычно представлен не во всех отведениях; чаще хорошо виден в III стандартном отведении и левых грудных отведениях (V5-V6). Амплитуда его не превышает четверти зубца R. Наличие зубца Q в отведениях V1-V2, а также отсутствие его в отведениях V5-V6 должно рассматриваться как патологическое. Его глубина в стандартных отведениях I и II не должна превышать 15% величины соответствующего зубца R. В III стандартном отведении он может быть до 25% величины зубца R. Существует обратное соотношение между зубцами Q в I и III отведениях. Если зубец Q выражен в I отведении, то он обычно отсутствует (или маленький) в III отведении и наоборот. В правых грудных отведениях зубец Q отсутствует, в V4 небольшой, в V5 и V6 чуть больше. Появление широкого и/или более глубокого зубца Q является патологией. Осторожно надо подходить к оценке зубца Q в III отведении. Патологический характер зубца Q вероятен, если он сопровождается выраженным зубцом Q в отведениях II и aVF, и превышает 25% зубца R. При задержке дыхания на вдохе зубец Q в III отведении, связанный с поперечным расположением сердца, исчезает или уменьшается.

Пороговыми, максимально допустимыми в норме величинами зубца Q в стандартных отведениях являются:

I - 2 мм;

II - 3 мм;

III - 5 мм;

aVL - 1 мм;

aVF - 3 мм;

V4-V6 - 3 мм.

Если зубец R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь одним отрицательным комплексом, то говорят о комплексе QS. В правых грудных отведениях может определяться комплекс QR или qR в норме примерно у 25% детей.

Интервал P-Q (P-R)

Интервал P-Q (P-R) отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по атриовентрикулярному (АВ) соединению, его называют предсердно-желудочковый интервал. Интервал P-Q измеряют от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса - зубца Q или зубца R при его отсутствии. В норме продолжительность интервала Р-Q колеблется от 0,12 до 0,18 с и зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста исследуемого.

Увеличение интервала P-Q (P-R) характеризуется как нарушение AВ-проводимости. Укорочение интервала P-Q (P-R) связано с ускоренным проведением по дополнительным путям (синдром CLC, синдром WPW).

Комплекс QRS

Комплекс QRS, желудочковый комплекс, отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность его от начала зубца Q до начала зубца S не превышает 0,1 с, и чаще всего он равен 0,06 или 0,08 с. Измерение его производится в том отведении, где ширина его наибольшая.

При наличии расщепления комплекса QRS добавочные зубцы обозначают с помощью апострофа (R, R´, R´´, S, S´, S´´ или r´, s´).

Зубцы R и S

Направленный вверх зубец комплекса QRS обозначают буквой R. Зубец S представляет собой конечную часть фазы деполяризации желудочков и является отрицательным. Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, широко варьируют у здоровых лиц в зависимости от положения ЭОС. В норме зубец R всегда имеется и является наиболее выраженным из всех зубцов ЭКГ. Высота зубца колеблется от 1 до 24 мм. Если высота зубца R не превышает 5-7 мм во всех отведениях, то такая ЭКГ является низковольтной.

При патологических состояниях зубец R может быть зазубренным, расщепленным, раздвоенным, полифазным.

Зубец S следует за зубцом R и всегда направлен вниз. Он считается глубоким, если превышает 1/4 зубца R. В патологии зубец S может быть уширенным, зазубренным, расщепленным, раздвоенным. Величина его, как и зубца R, зависит от направления ЭОС.

В грудных отведениях соотношение зубцов следующее: в отведении V1 зубец R мал или совсем отсутствует, в V2 он несколько выше и последовательно нарастает справа налево, достигая максимума в V4, иногда в V5. Зубец становится ниже в отведениях V5 и V6.

Зубец S в отведении V1, как правило, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже, чем в V2, затем он уменьшается в V3 , V4. В отведениях V5, V6 зубец S может отсутствовать.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков, окончание их возбуждения. Его амплитуда и полярность меняются с возрастом.

В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей он направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS. В отведениях I, II, aVL, aVF он всегда положитеьный, не ниже 1/4 зубца R, в отведении aVR он всегда отрицательный. В III отведении зубец Т может быть отрицательным при горизонтальном положении ЭОС. В грудных отведениях зубец Т может быть отрицательным в V1 изоэлектричным, двухфазным +/-, невысоким, положительным. Зубец Т в V2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже чем T в V1. Зубец T в V3 всегда +, выше чем TV2. Зубец Т в V4 всегда положительный, чаще всего максимальный по амплитуде. Зубец Т в V5 положительный, но не ниже чем зубец Т в V4, а зубец Т в V6 всегда в норме выше зубца T в V1. Таким образом, в грудных отведениях высота зубца Т нарастает от правых отделов к левым и достигает максимума в V4, в отведениях V5 и V6 высота зубца Т снижается, т.е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R.

При патологических состояниях зубец Т может стать высоким, заостренным, симметричным; отрицательным, глубоким, асимметричным, двухфазным, низким.

Тяжелые нарушения процесса реполяризации наблюдаются при синдроме удлиненного интервала Q-T, при котором зубец Т может постоянно меняться по амплитуде и полярности.

Зубец U

После зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать зубец U. Происхождение его до сих пор не совсем выяснено. Есть основание считать, что он связан с реполяризацией волокон проводящей системы. Он возникает через 0,04 с. После зубца Т лучше регистрируется в V2-V4. Чаще зубец U регистрируется при патологических состояниях.

Сегмент ST

Сегмент ST отражает период от начала угасания возбуждения желудочков, т.е. раннюю реполяризацию. Место соединения сегмента ST с комплексом QRS обозначают точкой j (от англ. junction - соединение). В стандартных, однополюсных усиленных отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях сегмент ST располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх - не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V1-3 он может быть смещен вверх на 2,5 мм. Сегмент ST в патологии может быть приподнят над изолинией, снижен в виде угла, отлого направлен вниз, снижен в виде дуги, выгнутой вниз, может быть горизонтальное снижение сегмента ST.

Интервал Q-T

Интервал Q-T - это электрическая систола желудочков, которая отражает процессы распространения и угасания возбуждения желудочков и измеряется от начала зубца Q до окончания зубца Т (деполяризация и реполяризация желудочков). Продолжительность электрической систолы зависит от частоты сердечных сокращений и от пола исследуемого. Она вычисляется по формуле Bazett (1918):

Q-T = K √RR,

где К - константа, равная для мужчин 0,37, для женщин 0,39. RR - величина сердечного цикла, выраженного в секундах.

Для новорожденных константа К эмпирически определена как 0,42, для детей 1-6 мес - 0,41, от 6 мес до 7 лет - 0,38 и после 7 лет - 0,39. Существует и специальная таблица Bazett, которая указывает продолжительность интервала Q-T при определенной частоте пульса в зависимости от пола.

За патологическое удлинение интервала Q-T приняты значения, если у исследуемого ребенка он увеличен на 50 мс и более от долженствующего интервала для данного возраста и ЧСС. Патологическое удлинение интервала Q-T часто сочетается с появлением патологического зубца И.

Продолжительность сердечного цикла измеряется между вершинами R в двух соседних комплексах. Ритм считается правильным, если колебания интервала R-R в различных циклах не превышает 10%. Обычно измеряют 3-4 интервала, из которых записывают среднее значение. Среднюю частоту сердечных сокращений определяют путем деления 60 с на величину интервала R-R в секундах. Нормальные возрастные значения ЧСС у детей следующие:

- возраст 1-2 дня - 123-159 уд/мин;

- возраст 3-6 дней - 129-166 уд/мин;

- возраст 1-3 недели - 107-182 уд/мин;

- возраст 1-2 месяца - 121-179 уд/мин;

- возраст 3-5 месяцев - 106-186 уд/мин;

- возраст 6-11 месяцев - 109-169 уд/мин;

- возраст 1-2 года - 89-150 уд/мин;

- возраст 3-4 года - 73-137 уд/мин;

- возраст 5-7 лет - 65-133 уд/мин;

- возраст 8-11 лет - 62-130 уд/мин;

- возраст 12-15 лет - 60-119 уд/мин.
Электрическая ось сердца

Электрическая ось сердца является результирующим вектором QRS. Положение электрической оси во фронтальной плоскости определяют по углу α QRS.

Нормальная электрическая ось сердца лежит между +30?+69о, однако она может находиться в промежутке -30??+110?. В норме существуют три разновидности электрической оси - горизонтальная, промежуточная и вертикальная, которые часто соответствуют трем различным положениям сердца.

Горизонтальная электрическая ось, часто являющаяся результатом горизонтального положения сердца, лежит между +15?-30? и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVF.

Промежуточная электрическая ось, часто являющаяся результатом срединного положения сердца, лежит между +15?+60? и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведениях aVL и aVF.

Вертикальная электрическая ось, часто являющаяся результатом вертикального положения сердца, вектор QRS лежит между +70?+90о и характеризуется преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVF.

Отклонение оси влево относится к результирующему вектору QRS, находящемуся между 0? -30?. За патологическое отклонение принимаются значения вектора QRS в пределах -30- -90-. Отклонение оси влево характеризуется глубоким зубцом S во II и III стандартных отведениях и невысоким зубцом S или его отсутствием в I стандартном отведении. Отклонение оси влево может быть результатом горизонтального положения сердца, блокады левой ножки пучка Гиса, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, гипертрофии левого желудочка, верхушечного инфаркта миокарда, кардиомиопатии, некоторых врожденных заболеваний сердца, смещения вверх диафрагмы (при асцитах, внутрибрюшных опухолях).

Отклонение оси вправо относится к вектору QRS, расположенному между +90-+ 120-. Незначительное отклонение оси вправо часто является нормой. Значительное отклонение оси вправо, обычно встречающееся при патологии, обнаруживается в пределах +120-180-. Отклонение оси вправо характеризуется небольшим зубцом S или его отсутствием во II и III стандартных отведениях, а также глубоким зубцом S в I стандартном отведении. Отклонение оси вправо может наблюдаться при вертикальном положении сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, инфаркте передней стенки, декстрокардии, смещении вниз диафрагмы. ЭОС может быть определена по взаимоотношению зубцов R и S.

Нормальное положение ЭОС:

RII >RI >RIII, или RII = RI + RIII;

RIII >SIII, RaVL = SaVL.
Горизонтальное положение ЭОС:

RI >RII >RIII; RaVF = SaVF;

RII >SII; SIII = RIII.
Вертикальное положение ЭОС:

RII = RIII >RI;

RI = SI;

RaVF >RII, III.
Отклонение ЭОС вправо:

RIII >RII >RI;

SI >RI.
Отклонение ЭОС влево:

RI >RII >RIII;

RII >SII;

SIII >RIII;

SaVF >RaVF.

Переходная зона
В грудном отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S, определяется так называемая переходная зона. В норме она расположена между отведениями V2 и V4, чаще в V3.

Если переходная зона находится правее точки V3, то говорят о сдвиге ее вправо, а если левее позиции V3 - о сдвиге влево. Смещение переходной зоны вправо (по направлению к V1) указывает на горизонтальное положение сердца, поворот вокруг продольной оси левым желудочком вперед или на гипертрофию левого желудочка.

Время внутреннего отклонения
Время внутреннего отклонения - интервал времени, в течение которого импульс проходит от эндокарда к эпикарду. Время внутреннего отклонения обозначают большой латинской буквой J. Для определения времени внутреннего отклонения измеряют интервал от начала зубца Q до точки пересечения с перпендикуляром, опущенным с вершины зубца R. Время внутреннего отклонения измеряется в секундах и обычно у детей оно равно 0,02-0,05 с.

Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных новорожденных. ЧСС в первые 2 сут равна 180-200 в минуту и урежается в течение последующей недели до 120-140 в минуту. В течение 10-12 дней у недоношенных детей имеет место низковольтная ЭКГ. Наибольшая амплитуда зубца Р регистрируется во II стандартном отведении. Направление суммарного предсердного вектора во фронтальной плоскости находится в пределах сектора +20?+60º. Интервал Р-R (Р-Q) в первые сутки равен 0,10-0,11 с, в последующем он увеличивается до 0,11-0,12 с.

Ширина желудочкового комплекса составляет 0,04-0,07 с, при этом в первые сутки она имеет максимальное значение. Амплитуда зубца Q не превышает 3 мм, за исключением отведения аVR, где он может достигать 5-6 мм. Обычно зубец Q документируется в отведениях II, III, aVF. Зубец R низкоамплитудный, наибольшая его величина в отведениях II, III, aVF. У недоношенных детей часто регистрируется достаточной амплитуды зубец S в грудных отведениях, начиная с V2. Направление угла a в первые дни жизни соответствует +90-+130-, иногда может достигать +150-+160-. У глубоко недоношенных детей может документироватьcя нормальное положение ЭОС. Сегмент ST регистрируется на изолинии. Зубец T часто низкоамплитудный, изоэлектричный, в последующие дни жизни увеличивается.

Электрокардиограмма доношенных новорожденных. ЭКГ в период новорожденности претерпевает характерную динамику становления электрогенераторной активности сердца, связанную с постнатальной перестройкой гемодинамики. В первые часы жизни отмечается синусовый ритм от 100 до 120 в минуту, затем ритм учащается, составляя в среднем 136 в минуту. Наиболее выражены колебания ЧСС у детей 1-й недели жизни, затем ритм становится более стабильным.

При рождении ЭОС отклонена вправо, угол a QRS от +90 до +170- в среднем +132-; в дальнейшем угол постепенно уменьшается и в среднем составляет +119?. Продолжительность зубца Р колеблется в пределах 0,05-0,07 с, его вершина заострена в отведениях II, III, аVF, затем, начиная с 3-го дня жизни, амплитуда зубца Р во всех отведениях становится заметно меньше, что связано с улучшением проводимости по миокарду предсердий и уменьшением внутрипредсердного давления, интервал P-Q колеблется от 0,08 до 0,13 с, в среднем составляет 0,1 с.

Анатомическое закрытие плодовых коммуникаций и нарастание массы миокарда левого желудочка в период новорожденности лежат в основе динамики зубцов желудочкового комплекса. На ЭКГ в первые дни жизни зубец Q отсутствует в отведениях II, III, aVR, aVF, а также в левых грудных отведениях. В последующие сутки жизни зубец Q увеличивается в левых грудных отведениях и может наблюдаться в отведениях I и аVL. Особенностью зубца R новорожденных следует считать постепенное уменьшение амплитуды в правых прекардиальных отведениях и увеличение в левых. Зубец S имеет такую же, как и зубец R, но противоположную по знаку динамику. Низкая амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей - одна из особенностей ЭКГ новорожденных. В правых грудных отведениях зубец Т отрицательный, в левых - положительный. Постепенно амплитудные значения зубца Т увеличиваются.

Электрокардиограмма детей в возрасте 1-12 мес. Нормальная ЭКГ детей грудного возраста существенно отличается от таковой у новорожденных. В этом периоде детства еще не встречается дыхательная аритмия, однако пульс легко учащается при беспокойстве ребенка; средняя ЧСС составляет 138,0-14,9 в минуту. ЭОС часто находится в вертикальном секторе, угол αQRS в среднем составляет 64,3-22,0-. Зубец Р у детей первого года жизни достаточно хорошо выражен во всех отведениях. Продолжительность зубца Р в среднем равна 0,05?0,004 с. Амплитуда зубцов желудочкового комплекса определяется электрической осью сердца. Наиболее частое соотношение зубцов R в стандартных отведениях RII >RIII >RI (нормограмма). В этом возрасте возможно преобладание амплитуды зубца R в V1 над амплитудой зубца S в V1. Часто определяются комплексы типа неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Электрокардиограмма детей 1-6-летнего возраста (рис. 3.23). В этот период происходит заметное урежение ЧСС (98-126 в минуту), появляется синусовая аритмия. Угол α QRS свидетельствует о нормальном вертикальном, реже горизонтальном положении ЭОС. Зубец Р становится шире (0,05-0,075 с), а амплитудные его значения ниже, чем у грудных детей.

Амплитуда зубца R в разных отведениях определяется направлением ЭОС. По сравнению с детьми грудного возраста у дошкольников в большинстве случаев R в V6 >R в V1. Сегмент ST в III стандартном отведении приблизительно в 20% случаев может быть отрицательным, реже - двухфазным или изоэлектричным. Зубцы Т существенно выше, чем у новорожденных, сегмент ST находится на изоэлектрической линии.

Электрокардиограмма детей 7-15 лет (рис. 3.24). ЧСС у школьников составляет от 65 до 90 в минуту, часто представлена дыхательная аритмия. Угол α QRS соответствует нормальному горизонтальному, либо вертикальному направлению ЭОС. Зубец Р по сравнению с таковым у детей младших возрастных групп имеет меньшие абсолютные значения, но сохраняется аналогичное отношение к высоте зубца R. Продолжительность зубца Р может составлять от 0,07 до 0,095 с. В этом возрасте существенно уменьшается амплитуда зубца R в V1-V2, вместе с тем амплитуда зубца R в V5-V6 практически не меняется по сравнению с таковой у детей дошкольного возраста. Зубец Т в V1-V2 чаще отрицательный (55%), может быть двухфазным (26%) и в 19% случаев - положительным.

Электрокардиография в диагностике перегрузки (дилатации, гипертрофии) камер сердца
Электрокардиограмма отражает величину биоэлектрических процессов, происходящих в миокарде отдельных камер сердца. Изменение электрических потенциалов при возникновении перегрузки (дилатации, гипертрофии) отдельных камер сердца связано со многими факторами, основными из которых являются:

- усиление биоэлектрических процессов в миокарде, обусловленное как абсолютным увеличением количества одновременно возбуждаемых волокон миокарда (истинная гипертрофия), так и относительным (в дилатированной, перегруженной камере в работу включаются все функционирующие сократительные клетки);

- отклонение вектора электродвижущих сил сердца, обусловленное изменением положения гипертрофированной, дилатированной камеры относительно других структур сердца и грудной клетки;

- замедление процесса возбуждения, связанное с увеличением массы миокарда при гипертрофии либо нарушением проведения импульса в пораженных мышечных клетках;

- нарушение процесса реполяризации в результате электрохимических изменений в пораженной сердечной мышце или дефицита коронарного кровотока при гипертрофии.

На практике отличить по электрокардиограмме наличие дилатации и/или гипертрофии отдельных камер сердца не представляется возможным, поэтому обычно наблюдаемые изменения описывают как «электрокардиографический синдром гипертрофии миокарда», понимая, что анатомической гипертрофии может и не быть.
Гипертрофия левого предсердия

Перегрузка левого предсердия наблюдается при многих врожденных (врожденная недостаточность митрального клапана, коарктация аорты, синдром гипоплазии левого желудочка, открытый артериальный проток и др.) и приобретенных (стеноз и недостаточность митрального клапана) пороках сердца, миокардитах, кардиомиопатиях, опухолях предсердия, артериальной гипертензии и др. Диагностика гипертрофии левого предсердия основана на следующих электрокардиографических критериях:

- увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с в любом стандартном отведении;

- двугорбый зубец Р в любом стандартном отведении с длительностью между вершинами более 0,4 с;

- длительность отрицательной фазы зубца Р в V1 более 0,04 с;

- отношение общей длительности зубца Р к продолжительности интервала от конца зубца P до R (индекс Макруза) более 1,6;

- амплитуда отрицательной фазы зубца Р в V1 более 1 мм;

- площадь терминального отрицательного отклонения зубца Р более 0,04 мм/с.

Гипертрофия правого предсердия
Дилатация и перегрузка правого предсердия наблюдается при врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, болезнь Эбштейна, стеноз легочной артерии и др.), заболеваниях бронхолегочной системы, легочной гипертензии, трикуспидальной недостаточности, констриктивном перикардите и др. Диагностика гипертрофии правого предсердия основана на следующих критериях.

- увеличенный (более 2 мм), остроконечный зубец Р в отведениях II, III, aVF (так называемый P - pulmonale);

- увеличение более 1,5 мм первой положительной фазы зубца Р в отведениях V1-V3);

- вертикальная ось предсердий фронтальной плоскости (до +75?).

Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия обоих предсердий у детей наблюдается при врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, транспозиция магистральных сосудов с дефектом межпредсердной перегородки), хронических кардитах с уменьшенной или нормальной полостью левого желудочка, при одновременном поражении митрального и трикуспидального клапанов и др.

Электрокардиографическая диагностика складывается из следующих признаков:

- двухфазный Р в V1. Амплитуда инициального отклонения более 1,5 мм, терминального - 1 мм и более;

- высокий, уширенный и расщепленный зубец Р в отведениях от конечностей и прекардиальных. В отведениях II, aVF, V2-V3 он остроконечный, высокий (отражение активации правого предсердия), в отведениях I, II, aVL - уширенный и расщепленный (отражение активаций левого предсердия);

- увеличенный (более 2 мм) и уширенный (до 0,12 с и более) зубец Р в стандартных отведениях.

Гипертрофия миокарда левого желудочка
Электрокардиографический синдром гипертрофии миокарда левого желудочка встречается при артериальной гипертензии, врожденных (коарктация аорты, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, единственный желудочек, атрезия трехстворчатого клапана и др.) и приобретенных (стеноз и недостаточность аортального клапана) пороках сердца, врожденных и приобретенных кардитах, дистрофиях миокарда, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе и др. Критерии левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ зависят от возраста. Физиологическое преобладание миокарда правого желудочка у новорожденных делает понятной трудность диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка в этом возрасте.

Для детей моложе 6 мес к ЭКГ-критериям гипертрофии левого желудочка относят:
- отсутствие соответственно возрасту отклонения ЭОС вправо;

- амплитуда R в V6 больше 20 мм;

- амплитуда R в aVL больше 7 мм;

- глубина Q в V5-V6 ,больше 3 мм;

- амплитуда S в V1 больше 20 мм;

- время внутреннего отклонения в V5-V6 больше 0,04 с.

У детей 6 мес-2 лет ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка являются:

- отсутствие соответствующего данному возрасту отклонения ЭОС вправо;

- амплитуда R в aVL больше 7 мм;

- амплитуда R в V6 больше 22 мм;

- глубина Q больше 3 мм;

- глубина S в V1 больше 24 мм;

- время внутреннего отклонения в V5-V6 больше 0,04 с.

У детей 2-12 лет ЭКГ-критерии левожелудочковой гипертрофии следующие:

- отклонение ЭОС влево;

- R в aVL больше 8 мм при горизонтальном положении электрической оси) и R в aVF больше 8 мм ( при вертикальном положении);

- амплитуда R в V6 больше 25 мм;

- глубина Q в V5-V6 больше 4 мм, при этом R в V5 больше 20 мм;

- время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях больше 0,045 с;

- Т в V5-V6 уплощен или отрицательный.
Гипертрофия правого желудочка

У детей гипертрофия миокарда правого желудочка наблюдается при различных врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, стеноз легочной артерии и др.), легочной гипертензии, хронических кардитах.

У детей до 6 мес критериями гипертрофии правого желудочка являются:

- зубец R в aVR более 6 мм;

- зубец R в V4 более 8 мм;

- зубец R в V1 + S в V5 более 10 мм;

- отношение R:S в V1 более 6;

- QR в V1-V2;

- время внутреннего отклонения в V1-V2 более +140?.

У детей от 6 мес до 2 лет ЭКГ-критерии правожелудочковой гипертрофии следующие:

- зубец R в aVR более 5 мм;

- зубец R в V1 + S в V5 более 10 мм;

- отношение R:S в V1 более 5;

- QR в V1-V2;

- время внутреннего отклонения в V1-V2 более 0,04;

- отклонение ЭОС вправо более +140?.

Для детей от 2 до 12 лет предложены следующие критерии:

- зубец R в aVR более 4 мм;

- зубец R в V1 более 17 мм;

- отношение R:S более 4;

- QR в V1-V2;

- время внутреннего отклонения в V1-V2 более 0,03 с;

- отклонение ЭОС вправо более +110?.
Комбинированная гипертрофия миокарда желудочков

Электрокардиографические признаки бивентрикулярной гипертрофии миокарда желудочков у детей встречаются при врожденных пороках сердца (дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток, осложненные легочной гипертензией и др.), при кардитах, кардиопатиях, приобретенных пороках сердца (митральная недостаточность с легочной гипертензией, аортальный порок с митрализацией) и др.

Для диагностики комбинированной гипертрофии миокарда желудочков у детей предложены различные критерии, основанные на принципе одновременного присутствия признаков как лево-, так и правожелудочковой гипертрофии.

- Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка и один из следующих признаков левожелудочковой гипертрофии: а) доминантные зубцы R в V5-V6; б) зубец Q в V5-V6 более 3 мм; в) отклонение электрической оси сердца влево.

- Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и наличие одного из следующих признаков правожелудочковой гипертрофии: а) доминантные зубцы R в правых грудных отведениях (вольтаж может быть нормальным); б) R больше Q в аVR; в) S больше R в V6.

Лекарственные пробы с регистрацией ЭКГ
Ю.М. Белозеров, Л.М. Макаров
Важную роль в обследовании детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеют лекарственные ЭКГ-пробы. Их применение в детской кардиологии постоянно расширяется, особенно с учетом широкого внедрения в последние годы многих новых методов ЭКГ-обследования (ЭКГ высокого разрешения, холтеровского мониторирования, анализа вариабельности ритма сердца, поверхностного картирования). Реально ЭКГ-пробы можно проводить с любым кардиотропным препаратом, при определении чувствительности к нему, оценке его возможной эффективности. Однако наиболее широко в педиатрии используется несколько стандартизированных проб.

Атропиновая проба. Фармакологические эффекты атропина основаны на блокировании мускариновых, а в больших дозах - также никотиновых рецепторов в сердечно-сосудистой и других системах организма. Внутрисердечно препарат действует на синусовый и АВ узел и в меньшей степени на нижележащие отделы проводящей системы сердца. При внутривенном введении отмечается сначала брадикардитическая (при малых дозах), а потом тахикардитическая фаза действия атропина. Эффекты атропина проявляются через 25 с, а максимум действия наступает через 2-3 мин после внутривенного введения.

Показаниями к проведению пробы являются прежде всего все брадиаритмии (АВ блокады, синдром слабости синусового узла), суправентрикулярные тахикардии.

Противопоказания - высокая миопия, глаукома, органические и структурные заболевания сердца.

Методика проведения пробы. Пробу проводят не менее чем через полтора часа после еды. Ребенку вводят внутривенно (реже подкожно) 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02-0,025 мг/кг на физрастворе. ЭКГ регистрируется через 1, 3, 5 мин после введения и потом каждые 5 мин до возвращения картины ЭКГ к исходной.

Интерпретация результатов пробы. Нормальным является повышение ЧСС на 30% от исходной, больший или меньший подъем ЧСС свидетельствует о повышенной или пониженной чувствительности к атропину. Нормализация АВ проводимости на пробе с атропином свидетельствует о вагозависимом, функциональном характере блокады.

Сохранение аритмии при пробе - в большей мере характерно для органического поражения сердца. Некардиальными эффектами при пробе с атропином являются сухость во рту, тахикардия, гиперемия лица.

Калий-обзидановая проба. В настоящее время, как правило, не проводят изолированную пробу с калием, а обычно ее сочетают с введением препаратов блокирующих адренергические рецепторы - β-блокаторов. Показанием к проведению пробы является прежде всего нарушение процесса реполяризациии неясного генеза - снижение или инверсия зубца Т сегмента ST, удлинение интервала Q-T.

Противопоказанием к калий-обзидановой пробе являются выраженная брадикардия и АВ блокады II-III степени, почечная недостаточность, сердечная недостаточность III степени, гипотония, бронхиальная астма, желудочно-кишечные расстройства. Побочное действие может проявляться тошнотой, рвотой, головокружением.

Методика проведения пробы. Пробу проводят не менее чем через полтора часа после еды. Ребенку дают per os обзидан из расчета 0,3-1,0 мг/кг и хлорид калия (0,05-0,1 мг/кг в теплой воде). ЭКГ регистрируется через 30, 60, 90 и 120 мин после введения.

Интерпретация результатов пробы. Нормализация процессов реполяризации на ЭКГ свидетельствует о симпатозависимом характере исходных изменений (рис. 3.32). Сохранение аритмии при пробе - в большей мере характерно для органических заболеваний сердца.

Проба с гилуритмалом. Гилуритмал (аймалин) является антиаритмическим препаратом IA класса, блокирующим преимущественно быстрые калиевые каналы кардиомиоцита. Он применяется в лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий у детей, а также в оценке продолжительности абсолютного рефрактерного периода у больных с синдромом WPW, выявлении типичных ЭКГ-изменений сегмента ST у детей с синдромом Бругада.

Препарат усиливает коронарный кровоток, оказывает отрицательное инотропное и умеренное адренолитическое действие.

Показанием к проведению пробы является синдром WPW, синдром Бругада. Если у детей с синдромом WPW рефрактерный период аномального дополнительного пути короче 220-250 мс, при дополнительном развитии предсердной мерцательной аритмии есть риск перехода суправентрикулярной тахикардии в фибрилляцию желудочков. Поэтому все дети с феноменом или синдромом WPW требуют дополнительного обследования для оценки эффективного рефрактерного периода аномальных путей - пробы с гилуритмалом.

Побочное действие препарата заключается в развитии АВ блокады, удлинении интервала Q-T, развитии приступов Морганьи-Эдамса-Стокса, выраженной брадикардии и нарушении внутрижелудочковой проводимости. Из других возможных побочных эффектов отмечается повышение температуры тела, желтушность кожных покровов, нарушение функции печени. У детей с подозрением на синдром Бругада возможно развитие желудочковых тахиаритмий.

Методика проведения пробы. Пробу проводят не менее чем через полтора часа после еды. Ребенку вводят внутривенно гилуритмал из расчета 1 мг/кг (но не более 50 мг) на 10 мл физраствора. ЭКГ регистрируется при введении и через каждые 5 мин до возвращения ЭКГ в исходное состояние. Для уменьшения риска развития опасных желудочковых тахиаритмий при проведении пробы у больных с подозрением на синдром Бругада возможно использование дробного введения препарата (10 мг каждые 5 мин) до появления характерных изменений ЭКГ, что в целом обладает равной диагностической ценностью с полным введением всей расчетной дозы.

Интерпретация результатов пробы. Исчезновение феномена WPW на пробе свидетельствует об относительно продолжительном рефрактерном периоде аномальных путей и отсутствии риска развития фибрилляции желудочков.

У больных с подозрением на синдром Бругада при пробе с гилуритмалом усиливаются ЭКГ-изменения характерные для заболевания. С этой целью возможно также использование других антиаритмических препаратов этого класса: новокаинамида (прокаинамида), флекаинида. Использование пробы может быть эффективным при выявлении аритмогенной дисплазии правого желудочка. При подозрении на данное заболевание проба с гилуритмалом может помочь в выявлении специфических ЭКГ-изменений, прежде всего эпсилон волны eW.

Правая ножка пучка Гиса
Правая ножка пучка Гиса представляет собой длинный, тонкий, хорошо обособленный пучок, состоящий из множества волокон, имеющих незначительные проксимальные разветвления или без таковых. В дистальной части правая ножка пучка Гиса выходит из межжелудочковой перегородки и достигает передней сосочковой мышцы правого желудочка, где разветвляется и связывается анастомозами с волокнами сети Пуркинье.

Левая ножка пучка Гиса
Существуют две основные схемы строения левой ножки пучка Гиса. Согласно первой схеме (Rosenbaum) левая ножка еще с самого начала делится на две ветви - переднюю и заднюю. Передняя ветвь - относительно более длинная и тонкая - достигает основания передней сосочковой мышцы и разветвляется в передневерхней части левого желудочка. Задняя ветвь - относительно короткая и толстая - достигает основания задней сосочковой мышцы левого желудочка. Таким образом, внутрижелудочковая проводниковая система представлена тремя проводящими путями, названными Rosenbaum фасцикулами, - правой ножкой, передней ветвью и задней ветвью левой ножки пучка Гиса. Множество электрофизиологических исследований поддерживают мнение о трехпучковой (трифасцикулярной) внутрижелудочковой проводниковой системе.

По второй схеме (James) считается, что в отличие от правой ножки левая ножка не представляет собой обособленного пучка. Левая ножка еще в самом начале, отходя от пучка Гиса, разделяется на множество варьирующих по числу и толщине волокон, которые веерообразно разветвляются субэндокардиально по левой стороне межжелудочковой перегородки. Два из множества разветвлений образуют более обособленные пучки - один, расположенный спереди, - в направлении передней, а другой, сзади - в направлении задней сосочковой мышцы.

Как левая, так и правая ножка пучка Гиса, подобно межузловым путям предсердий, составлены из двух видов клеток - клеток Пуркинье и клеток, очень похожих на клетки сократительного миокарда.

Большая часть правой и передние две трети левой ножки кровоснабжаются септальными веточками левой передней нисходящей артерии. Задняя треть левой ножки питается септальными веточками задней нисходящей артерии. Существует множество транссептальных анастомозов между септальными веточками передней нисходящей венечной артерии и веточками задней нисходящей венечной артерии.

Волокна блуждающего нерва доходят до обеих ножек пучка Гиса, однако в проводниковых путях желудочков нет ганглиев этого нерва.


Оцените статью: (13 голосов)
4.08 5 13
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анамнез болезней системы кровообращения
Ассоциированные пороки
Гемодинамические расстройства
Градации величины регургитации
Диагностика





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти