Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Эхокардиография

Эхокардиография
Эхокардиография, претерпев быструю технологическую эволюцию, оказала существенное влияние на усовершенствование диагностического процесса в кардиологической практике. Современное эхокардиографическое оборудование обеспечивает высококачественную визуализацию сердечных структур, позволяет детально охарактеризовать внутрисердечную гемодинамику, параметры контрактильной, насосной и релаксационной способности сердца. Наряду с этим неинвазивная оценка размеров полостей, величины шунтов и клапанных градиентов обусловила приоритетность эхокардиографии в диагностике большинства заболеваний сердца. Несмотря на большие достижения, метод имеет определенные ограничения, о которых практические врачи часто не осведомлены. Более того, неправильная трактовка клиницистами ряда эхокардиографических феноменов может способствовать росту ятрогенных заболеваний. Опыт применения ультразвуковых методов в амбулаторном скрининге популяции показал, что частота выявления патологии при этом виде обследования невелика.


В большинстве ситуаций эхокардиографию следует проводить после тщательного функционального обследования, электро- и рентгенокардиографии. Исходя из информации, полученной с помощью этих методов, должны быть сформулированы предварительный диагноз и дифференцированные показания к проведению ультразвукового исследования сердца.

Широкое применение ультразвуковой диагностики в клинической практике обусловило образование в нашей стране новой врачебной специальности - врач ультразвуковой диагностики. Однако создание специальности в отрыве от клиники по принципу: врач-прибор, а не врач-больной вызывает тревогу и опасения. Эхокардиография станет клиническим методом, если ею будут владеть клиницисты.

Из всего многообразия методов ультразвуковой диагностики в клинической практике наибольшее распространение имеют следующие методы исследования.
Варианты эхокардиографического исследования

Двухмерная эхокардиография.
М-режим.
Допплерэхокардиография.
Импульсноволновой допплер (Pulsed Wave - PW).
Режим высокой частоты повторения импульсов (High Puls Repetition Frequency Doppler - HPRF).
Непрерывно-волновой допплер (Continuous Wave - CW).
Цветовой допплер (Color Doppler).
Цветовой М-режим допплера (Color M-mode).
Энергетический допплер (Power Doppler).
Тканевой цветовой допплер (Tissue Velocity Imaging - TVI).
Тканевой нелинейный допплер, или С-режим (С-mode).
Тканевой импульсно-волновой допплер (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging).
Тканевой след (Tissure Traking).
Допплер-оценки деформации и скорости деформации (Strain, Strain Rate).
Векторное скоростное изображение, или векторный анализ скорости движения эндокарда (Vector Velocity Imaging).
Чреспищеводная эхокардиография.
Стресс-эхокардиография.
Трех- и четырехмерное моделирование сердца.
Внутрисосудистый ультразвук.
Внутрисердечный ультразвук.
Контрастная эхокардиография.

Двухмерная эхокардиография и М-режим
Зона стандартного эхокардиографического исследования ограничена ультразвуковым окном - областью грудной клетки, свободной от структур, препятствующих проникновению ультразвукового луча к сердцу.


Поскольку ультразвуковой сигнал не распространяется через легкие, датчик устанавливается во втором-четвертом межреберьях слева у грудины, что соответствует области абсолютной тупости сердца, или в другие доступные для эхолокации зоны (над грудиной, в эпигастрии). Ребенок лежит на спине с приподнятым изголовьем. Площадь ультразвукового окна несколько увеличивается при положении ребенка на левом боку.

В зависимости от акустического различия между средами, а также от объема обследуемого объекта применяют определенные ультразвуковые частоты. В эхокардиографии используют частоты от 1 до 7 МГц, они оптимальны для исследования сердца. С увеличением частоты повышается способность ультразвука отражаться от более мелких образований, но он меньше проникает вглубь тканей. В связи с этим у взрослых используют ультразвуковые частоты 2,25-3,8 МГц, у детей грудного и старшего возраста - 3,8-5,0 МГц, у новорожденных - 7 МГц.

Самостоятельного значения М-режим в настоящее время в диагностике болезней сердца не имеет и применяется одновременно с двухмерным исследованием для определения размерных показателей сердца.


При М-режиме изучение движения элементов сердца проводят из одной точки с использованием стандартных позиций по H. Feigenbaum.

В I позиции последовательно визуализируют часть правого желудочка, межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана. В данной позиции определяют размеры левого и правого желудочков, толщину и характер движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

? Конечно-диастолический диаметр левого желудочка (КДД) - дистанция от левожелудочковой поверхности межжелудочковой перегородки до эндокардиальной поверхности задней стенки левого желудочка во время начала зубца R ЭКГ (в мм).

? Конечно-систолический диаметр левого желудочка (КСД) - определяют как наименьшую дистанцию между левожелудочковой поверхностью межжелудочковой перегородки и эндокардиальной поверхностью задней стенки левого желудочка (в мм);

? Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (Тмжп) - расстояние между передней и задней поверхностью перегородки синхронно зубцу R (в мм);

? Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (Тзслж) - дистанция от эндокардиальной до эпикардиальной поверхности задней стенки левого желудочка в диастолу (в мм);

? Диаметр правого желудочка (Дпж) - расстояние от передней стенки правого желудочка до передней поверхности межжелудочковой перегородки.

На основании полученных эхометрических величин проводят расчет следующих показателей:

конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы левого желудочка по формуле L. Teichholz:

КДО = 7 × КДД / (2,4 + КДД);

КСО = 7 × КСД / (2,4 + КСД).

Ударный объем (УО):


УО = КДО - КСО (в мл).

Минутный объем кровообращения (МОК):

МОК = УО × ЧСС.

Фракция выброса (ФВ):


ФВ = УО / КДО.

Во II стандартной позиции ультразвуковой луч проходит через правый желудочек, межжелудочковую перегородку, переднюю и заднюю створки митрального клапана и заднюю стенку левого желудочка. Данная позиция используется для определения анатомического строения и характера движения митральных створок.

III стандартная позиция образуется при прохождении ультразвукового луча через выходной тракт правого желудочка, межжелудочковую перегородку, переднюю створку митрального клапана и заднюю стенку левого предсердия.

IV стандартная позиция образуется при прохождении луча через выходной тракт правого желудочка, корень аорты, аортальный клапан и полость левого предсердия. В этой позиции проводят определение следующих эхометрических величин:

? диаметр корня аорты - расстояние от переднего края передней стенки аорты до переднего края задней стенки аорты синхронно R-зубцу ЭКГ при отчетливой визуализации обоих створок;

? переднезадний размер левого предсердия (Длп) - от переднего края задней стенки аорты (включая толщину аортальной стенки) до подлежащей стенки левого предсердия. Измерение проводится в фазу максимального переднего движения аорты.

Эхометрические нормативы определяют в зависимости от массы тела ребенка или поверхности тела. Некоторые процентильные нормативы, разработанные нами на материале обследования 4500 здоровых детей представлены в таблицах (см. приложение 1).

Двухмерная эхокардиография
С помощью двухмерной эхокардиографии можно получить любое сечение сердца и магистральных сосудов. Поскольку сердце - трехмерный орган, а эхокардиография в реальном масштабе времени позволяет получать изображение только в двухмерной плоскости, детальное представление о строении сердца может быть получено при использовании нескольких сечений. Каждая конкретная структура в сердце может быть изучена при использовании двух взаимно перпендикулярных (продольного и поперечного) сечений и нескольких промежуточных. В зависимости от положения датчика, угла наклона и его поворота можно получать непрерывный спектр сечений анатомических структур органа. Стандартные проекции (сечения) выбраны с той целью, чтобы из всего многообразия выделить наиболее информативные, легко доступные для идентификации структуры.

Обычно исследование сердца проводят в проекциях по длинным и коротким осям сканирования а также из нестандартных (субксифоидальный, надгрудинный) доступов.

Проекция длинной оси левого желудочка соответствует сагиттальному сечению сердца. Для получения этой проекции датчик устанавливают в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины, луч направляют вдоль длинной оси сердца (приблизительно параллельно линии, соединяющей правое плечо и левое бедро обследуемого). В этой проекции видны пути притока и оттока левого желудочка. Под корнем аорты визуализируется овальный контур левого предсердия. Передняя и задняя митральные створки отграничивают полость предсердия от желудочка. Передняя митральная створка больше задней, переднюю и заднюю папиллярные мышцы можно наблюдать, несколько наклоняя датчик влево и вправо. В парастернальной проекции длинной оси определяется положение митрального клапана и межжелудочковой перегородки, их отношение к корню аорты. В норме передняя митральная створка на одной и той же глубине переходит в заднюю стенку аорты (митрально-аортальное фиброзное продолжение), межжелудочковая перегородка переходит в переднюю стенку аорты (септально-аортальный контакт). Проекция позволяет выявить взаимоотношение магистральных сосудов с левым атриовентрикулярным клапаном и межжелудочковой перегородкой, обнаружить нарушение оттока из левого желудочка. Магистральный сосуд соединяется с желудочком, если более 50% просвета сосуда приходится на данный желудочек.

Проекция приточного отдела правого желудочка. Данное сечение получают из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка путем наклона датчика вправо. Визуализируются полости правого предсердия и желудочка, а также передняя и задняя створки трикуспидального клапана. Направляя сечение в сторону грудины можно визуализировать перегородочную створку трехстворчатого клапана. Сечение используют для оценки анатомических взаимоотношений правых структур сердца.
Проекция выходного тракта правого желудочка. Это сечение получают путем поворота датчика по часовой стрелке примерно на 50-60o из продольной оси левого желудочка. На эхокардиограмме визуализируется легочная артерия до уровня бифуркации, клапан легочной артерии и выходной отдел правого желудочка. В сечение также попадает порция левого желудочка, передняя и задняя митральные створки.
Проекции короткой оси при парастернальном расположении датчика. Для получения этих проекций надо из проекции длинной оси повернуть датчик на 90o. При этом возможно получить несколько сечений по короткой оси при наклоне датчика от основания до верхушки сердца. На уровне основания сердца выявляется поперечное сечение корня аорты в виде округлой тени с тонкими полулунными створками. Выходной отдел правого желудочка и легочная артерия находятся спереди и окружают контур аорты. Под аортой находится левое предсердие, справа визуализируются элементы трехстворчатого клапана. Если датчик отклонить выше аортального клапана, можно визуализировать устья левой и правой коронарных артерий. Расположение устья каждой венечной артерии индивидуально варьирует как по высоте, так и по окружности аорты.

Обычно правая венечная артерия отходит на 10 часах от правого венечного синуса, левая на 3 часах от левого венечного синуса. Безвенечный (задний) синус устья коронарной артерии не имеет.

Оценивая взаимоотношения магистральных сосудов, можно выявить аномалии их положения. Чтобы достоверно определить, который из сосудов является аортой, а который легочной артерией при аномальном положении сосудов, необходимо проследить ход сосудов на протяжении (по продольному и поперечному сечению) и выявить либо дугу аорты с отхождением от нее сосудов, либо бифуркацию легочной артерии. Проекция короткой оси на уровне магистральных сосудов позволяет установить состояние створок полулунных клапанов, выявить стеноз или недостаточность их и косвенно оценить наличие легочной гипертензии.

На уровне митрального клапана выявляется поперечное сечение левого желудочка, при этом створки митрального клапана расположены одна над другой, во время систолы желудочка створки сомкнуты в виде единой линии, во время диастолы отграничивают контур левого атриовентрикулярного отверстия. Спереди и справа расположен правый желудочек, отделенный от левого межжелудочковой перегородкой, ее мышечной частью. Данная проекция используется для оценки состояния створок митрального клапана, комиссур, левого атриовентрикулярного фиброзного кольца, дефектов межжелудочковой перегородки, размеров полостей желудочков и других аномалий.

На уровне папиллярных мышц выявляется поперечное сечение левого желудочка, при этом визуализируются латеральная и медиальная группы папиллярных мышц.

Поперечное сечение левого желудочка на уровне верхушки получают из парастернальной позиции, максимально отклоняя датчик из предыдущих позиций к верхушке сердца. Визуализируется округлая тень верхушки без контуров от папиллярных мышц. Проекция используется для визуализации верхушечной гипертрофии, а также верхушечных дефектов межжелудочковой перегородки.

Проекция четырех камер с верхушки. Чтобы получить эту проекцию, датчик располагают в области верхушки сердца и направляют несколько вверх и вправо до получения изображения четырех камер, при этом добиваются позиции, при которой видна максимальная экскурсия митрального и трикуспидального клапанов. В этой проекции видны все камеры сердца, межжелудочковая и межпредсердная перегородки и центральное фиброзное тело, где прикрепляются атриовентрикулярные клапаны. Если отклонить датчик в сторону мечевидного отростка, в сечение попадает начальная порция восходящей аорты и выходной тракт правого желудочка. Данная проекция чаще используется в диагностике дефектов перегородок, взаиморасположения предсердий и желудочков, а также аномалий атриовентрикулярных клапанов.

Субкостальные проекции
Для получения двухмерного изображения из субкостального доступа датчик устанавливают под мечевидным отростком и, наклоняя его в сторону сердца, добиваются отчетливого его изображения. В зависимости от глубины наклона датчика плоскости среза могут проходить через различные структуры. Глубокая плоскость проходит через все четыре камеры, при этом визуализируется приточная порция межжелудочковой перегородки, межпредсердная перегородка и атриовентрикулярные клапаны. При менее глубоком проникновении плоскости среза образуется проекция длинной оси левого желудочка. При поверхностном направлении датчика плоскость среза проходит через правожелудочковый выходной тракт.
Надгрудинные проекции
Для получения надгрудинного доступа датчик устанавливают в области яремной ямки. Ребенок находится в положении лежа с подложенным валиком под плечи и запрокинутой головой. Данный доступ используется для визуализации дуги аорты, перешейка аорты и нисходящего отдела аорты. Дуга аорты огибает правую ветвь легочной артерии.

В двухмерном режиме возможно вычислять объемы и выброс обоих желудочков. Наиболее часто используют методику Simpson, которая основана на условном разделении полости желудочка на множество дисков (обычно 20) и подсчете суммарного объема дисков (рис. 3.41). При этом учитывают индивидуальные особенности желудочка, что позволяет достаточно объективно вычислять его объем даже при нарушениях формы или локальной сократимости. Измерения проводят в апикальной двухкамерной и четырехкамерной проекции.

Трехмерная эхокардиография
Суть метода - получение трехмерных изображений в реальном масштабе времени с помощью многофазных массивов данных, полученных по разным направлениям внутри пирамидальной (или конусовидной) области сканирования. Основным преимуществом метода трехмерной ЭхоКГ является возможность визуализации всей изучаемой структуры или структуры, которая трудно определяется 2D-методом.

Однако по сравнению с исследованием в двухмерном режиме трехмерная ЭхоКГ имеет меньшую разрешающую (пространственную) способность.

Допплерэхокардиография
Из допплеровских методов в кардиологии применяют спектральную допплеровскую эхокардиографию (D-режим) - оценку спектра скоростей кровотока в сердце и сосудах с использованием импульсной (PW) или непрерывно-волновой (СW) допплерографии и методы цветовой допплеровской эхографии, основными из которых являются цветовое картирование кровотока (CFM) и допплеровская визуализация тканей (DTI). Цветовое допплеровское картирование кровотока получают при кодировании различными цветами скоростей движения отдельных элементов на фоне двухмерного режима отображения структур сердца.

Допплерография существенно дополняет информацию, полученную при двухмерном ЭхоКГ-исследовании.

Выявляет регургитантные потоки.
Выявляет и количественно оценивает шунтовые потоки.
Выявляет и количественно оценивает величину препятствия току крови (градиент обструкции).
Позволяет более точно оценить систолическую и диастолическую функции камер сердца.
Уточняет топику порока, в том числе не визуализируемую с помощью двухмерного ЭхоКГ-исследования.

Оценка диастолической функции желудочков. Под диастолической функцией понимается способность желудочков к наполнению. Самым распространенным неинвазивным методом исследования диастолической функции является допплеровская оценка трансмитрального кровотока в импульсно-волновом режиме с оценкой основных показателей: максимальной скорости кровотока раннего наполнения (VE), максимальной скорости потока предсердной систолы (VA), отношения VE/VA, времени изоволюметрического расслабления (ВИР), времени замедления потока раннего наполнения (ВЗ Е), фракции предсердного наполнения/

Характеристики трансмитрального потока могут существенно изменяться с возрастом. У плода скорость раннего наполнения (VE) и отношение VE/VA на митральном и трикуспидальном клапанах возрастают со сроком беременности. Причем для трикуспидального клапана абсолютные величины этих показателей статистически больше, чем для митрального, в связи с доминантностью правого желудочка. В этот период наполнение желудочков зависит в основном от систолы предсердий (пик А выше пика Е, отношение Е/А меньше единицы), однако по мере созревания миокарда и снижения его резистентности возрастает роль пассивного наполнения и возрастает величина VE. Данный процесс продолжается и после рождения, особенно заметно в течение первого месяца жизни. В период от одного до 3-6 мес отношение Е/А становится больше единицы.

Нормативных границ для скоростных показателей наполнения не существует, так как они зависят от возраста пациентов, частоты ритма, времени предсердно-желудочкового проведения (интервала P-R ЭКГ), условий пред- и постнагрузки на сердце и подвержены существенным колебаниям у одного и того же человека. Показатель скорости раннего диастолического наполнения для митрального клапана у детей может лежать в пределах от 55 до 110 м/с, скорости предсердного наполнения - 25-90 м/с.

При интерпретации трансмитрального кровотока выделяют ригидный, псевдонормальный и рестриктивный типы. Для ригидного (или гипертрофического) типа характерно уменьшение ниже возрастной нормы соотношения VE/VA, удлинение ВЗ Е и удлинение ВИР. Любое из этих изменений указывает на замедление в первую очередь релаксации кардиомиоцитов.

Рестриктивный тип характеризуется резким преобладанием скорости VE над VA (больше нормы), укорочением ВИР, укорочением ВЗ Е. Такие изменения указывают на высокое давление наполнения желудочка, которое может быть повышено либо вследствие нарушения пассивных диастолических свойств желудочка, либо замедления клеточной релаксации, либо при сочетании этих патологических факторов.

При псевдонормальном типе имеются нормальные значения VE/VA, времени изоволюметрического расслабления и времени замедления VE при пропорциональном увеличении давления в полости ЛЖ и ЛП; данная ситуация может наблюдаться при различной степени нарушения клеточной релаксации, пассивных диастолических свойств и давления наполнения. Для клинициста важно, что при псевдонормальном типе диастолической дисфункции в отличие от нормального сердца обязательно имеют место нарушения систолической функции, гипертрофия миокарда или какие-либо другие нарушения, а также симптомы застойной сердечной недостаточности.

Эхокардиография митрального клапана
Эхокардиографическую характеристику митрального клапана в двухмерном режиме дают на основании изучения следующих стандартных проекций.
Допплерэхокардиография митрального клапана

Позволяет количественно оценить трансмитральный кровоток и функцию клапана. При наличии препятствия току крови через митральный клапан имеет место увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с.

Недостаточность митрального клапана диагностируют по наличию турбулентного систолического потока за створками митрального клапана в левом предсердии.

Эхокардиография аорты и аортального клапана
Стенки корня аорты совершают параллельное движение кпереди в течение всей систолы и в короткий период в начале диастолы. Передняя стенка аорты во время систолы имеет несколько бóольшую амплитуду движения, чем задняя, что связано с относительным увеличением диаметра корня аорты во время систолы левого желудочка. К концу диастолы аортальные стенки совершают небольшое заднее движение, что связано с систолой левого предсердия. Во время изоволюметрической контракции левого желудочка аортальные стенки также могут совершать небольшое перемещение кзади. Систолическая экскурсия аортального корня определяется величиной левожелудочкового выброса и в норме должна быть не менее 5 мм. Стенки аортального корня в норме выглядят ровными и тонкими (2-3 мм). Слоистость эхосигнала может быть связана с направлением ультразвукового луча под углом к аортальной стенке.

В просвете корня аорты полулунные створки совершают циклическое движение в виде параллелограмма в систолу и единой срединно расположенной линии в диастолу. Полулунная створка, относящаяся к передней стенке корня аорты, анатомически является правой коронарной створкой, а к задней стенке - некоронарной полулунной створкой. В норме скорости открытия и закрытия аортального клапана равны. В систолу полулунные створки близко предлежат к соответствующим аортальным стенкам, данная дистанция не должна превышать 2-3 мм. Нормативные значения диаметра корня аорты в большей степени зависят от роста ребенка и в меньшей степени ассоциируются с массой тела. Амплитуда систолического открытия аортального клапана определяется величиной левожелудочкового выброса и морфологическим строением полулуний. Открытие аортального клапана должно быть не менее 15-16 мм.

Аорту и створки визуализируют во взаимно перпендикулярных сечениях. В продольном парастернальном сечении проводится анализ структуры корня аорты, начала восходящей аорты, а также подаортальной зоны и створок клапана. В поперечном парастернальном сечении на уровне магистральных сосудов проводится оценка их взаиморасположения, визуализируют место отхождения левой и правой коронарной артерий, их взаимосвязь с синусами Вальсальвы. Восходящая часть аорты, дуга и нисходящая аорта в продольном и поперечном сечениях изучаются из надгрудинного доступа и высокого парастернального доступа.

Допплерэхокардиография аорты и аортального клапана
При наличии препятствия току крови в выходном тракте левого желудочка или аорте возникает увеличение скорости систолического потока выше места сужения более 1,5 м/с.

Недостаточность аортального клапана диагностируют по появлению диастолического регургитантного потока в выходном тракте левого желудочка.

Эхокардиография легочной артерии
Ствол легочной артерии изучают в нескольких сечениях: продольной парастернальной оси выходного тракта правого желудочка, поперечном сечении на уровне магистральных сосудов, из супрастернального доступа в продольном и поперечном сканировании.
Допплерэхокардиография легочной артерии
Позволяет количественно оценить показатели легочной гемодинамики, функцию правого желудочка и клапана легочной артерии. При наличии препятствия току крови в легочной артерии имеет место увеличение скорости максимального систолического потока более 1,1 м/с. При недостаточности клапана легочной артерии регистрируется турбулентный поток в диастолу в выходном тракте правого желудочка.

Дефект межжелудочковой перегородки
Двухмерная допплерэхокардиография с цветовым картированием позволяет определить размер и локализацию ДМЖП. С помощью допплерографии дополнительно получают гемодинамические показатели: давление в правом желудочке, давление в легочной артерии, межжелудочковый градиент.

Размер левого предсердия и левого желудочка косвенно свидетельствуют о величине лево-правого шунта. Размер дефекта обычно сопоставляют с размером аорты. К большому дефекту относят размеры дефекта, соответствующие диаметру корня аорты. Умеренной величины дефекты соответствуют 1/2-1/3 диаметра аорты, маленькие дефекты меньше 1/3 диаметра корня аорты.

Локализацию дефекта определяют из субкостальной, апикальной и парастернальной позиции датчика. Перимембранозные дефекты хорошо визуализируются из субкостальной позиции. Инфундибулярный дефект выявляют в проекции парастернальной длинной и короткой оси. Одновременно определяется величина вторичной аортальной регургитации.

Мышечные дефекты выявляются в парастернальной длинной и короткой оси, в апикальной проекции четырех камер. Цветовой допплер позволяет обнаруживать небольшие дефекты. Приточные дефекты или предсердно-желудочковые дефекты лучше всего определяются в апикальной проекции четырех камер.

Дефект межпредсердной перегородки
Эхокардиография позволяет определить место дефекта и величину лево-правого шунта. У детей младшего возраста анатомия дефекта хорошо визуализируется из субкостальной позиции. Место отхождения первичной перегородки можно визуализировать из модифицированной левой косой субкостальной проекции. Чреспищеводная эхокардиография используется для диагностики межпредсердного дефекта у подростков и взрослых пациентов из-за ограничения трансторакального доступа. Методом чреспищеводной эхокардиографии визуализируются дефекты в области венозного и коронарного синусов.

Эхокардиография подтверждает диагноз первичного ДМПП или частично открытого атриовентрикулярного канала. При цветовой или импульсной допплерографии устанавливается межпредсердный шунт и величина митральной регургитации. Двухмерную эхокардиографию проводят в проекции четырех камер с верхушки сердца или субкостально.

Первичный дефект визуализируется в области центрального фиброзного тела в виде «обрыва» в нижней части предсердной перегородки. В этой проекции осуществляется дифференциальная диагностика первичного ДМПП от дефекта в области коронарного синуса. Трудности в диагностике возникают, когда коронарный синус дилатирован и дренирует в верхнюю полую вену.

При атриовентрикулярном септальном дефекте одновременно визуализируются трикуспидальный и митральный клапаны, септальные порции створок отходят от центрального фиброзного тела, отсутствует дефект межжелудочковой перегородки. Наряду с расщеплением митральной створки возможна визуализация расщепления трикуспидальной створки.

Когда определяется расщепление передней створки митрального клапана, отщепленный участок створки движется в сторону межжелудочковой перегородки. Иногда выявляется двойное отверстие митрального клапана и аномалии папиллярных мышц. Поскольку аортальный корень при этом пороке не располагается между митральным и трикуспидальным кольцом, аортальный клапан занимает переднюю позицию. В результате выходной тракт левого желудочка становится удлиненным и суженным (так называемый симптом гусиной шеи). Обструкция выходного тракта левого желудочка наблюдается, если расщепленная створка пересекает субаортальное пространство.

Допплерография выявляет шунт на уровне предсердий. Это исследование лучше проводить из длинной субкостальной проекции. Осуществляется количественная оценка регургитантного потока с митрального клапана. Трикуспидальная регургитация в типичных случаях минимальная при отсутствии легочной гипертензии. Допплеровское исследование подтверждает наличие левожелудочкового-правопредсердного шунта и отсутствие межжелудочкового сообщения. Допплерография позволяет также дифференцировать первичный ДМПП от дилатированного коронарного синуса.

Допплеровское исследование в импульсном или постоянном режимах определяет наличие и степень обструкции выходного тракта левого желудочка, относительный стеноз легочной артерии. Расчет пиковой скорости трикуспидальной регургитации позволяет определить давление в правом желудочке. Систолическое артериальное давление в легочной артерии более 25 мм рт.ст. указывает на наличие легочной артериальной гипертензии. Определение легочного артериального давления методом постоянного допплера невозможно при наличии у больного левожелудочкового-правопредсердного шунта, поскольку поток через данный шунт не позволяет точно определить величину регургитантного трикуспидального потока.

Открытый артериальный проток
Эхокардиография является стандартным методом диагностики открытого артериального протока. Визуализация протока осуществляется из супрастернального доступа или в парастернальной короткой оси. В классических случаях открытый артериальный проток соединяет ствол или левую ветвь легочной артерии с аортой непосредственно под левой подключичной артерией.

Если отсутствуют сопутствующие кардиальные аномалии, допплерэхокардиография выявляет постоянный поток из аорты в легочную артерию. При большой величине лево-правого шунта регистрируется постоянный поток из дуги аорты в артериальный проток в диастолу и обратный поток крови в нисходящей аорте. В зависимости от объема шунта регистрируется постоянный поток в ветвях легочной артерии. Увеличение потока в легочные вены приводит к дилатации левого предсердия. При небольшом протоке размеры левого желудочка обычно нормальные, с увеличением шунта левый желудочек дилатируется преимущественно в диастолу.

Дефект аортолегочной перегородки
Эхокардиография, выполненная опытным персоналом, позволяет выявить дефект и связанные отклонения фактически во всех случаях. Допплеровское цветное картирование выявляет ретроградный поток в поперечной дуге в течение диастолы. Если порок обнаружен, эхокардиографист должен особенно тщательно искать другие отклонения, которые присутствуют в 50% случаев дефектов аортолегочной перегородки. В дополнение к идентификации дефекта аортолегочной перегородки проводится анализ отхождения легочных артерий, дуги аорты, наличия открытого артериального протока и состояния коронарных артерий.

Общий артериальный ствол
При двухмерном эхокардиографическом обследовании в проекции длинной оси левого желудочка определяется широкий магистральный сосуд, пересекающий («верхом сидящий») перегородку, большой ДМЖП, заднее продолжение сохранено. В короткой проекции на уровне основания сердца правожелудочковый выводной тракт и клапан легочной артерии не идентифицируются. Из супрастернального доступа определяют место отхождения легочной артерии или ее ветвей от трункуса.

Аорто-легочное окно
Аорто-легочное окно (s. дефект аорто-легочной перегородки, s. аорто-легочная фистула) является редким пороком (около 0,2% от всех ВПС) с нарушением разделения общего артериального ствола на аорту и легочную артерию. Порок был впервые описан Elliotson в 1830. В 1948г. R.Gross впервые осуществил закрытие аорто-легочного окна у больного, который подвергся торакотомии с целью перевязки открытого артериального протока, отметив при этом, что этот метод может быть опасным для ряда пациентов. В 1957г. Cooley et al. сообщили о первой успешной процедуре закрытия аорто-легочного окна с использованием искусственного кровообращения.

Аномалия Эбштейна
Эхокардиография является наиболее информативным методом диагностики у больных с аномалией Эбштейна. Типичные данные, получаемые при эхокардиографии, включают нарушения сегментальной анатомии правого желудочка в виде смещения створки трехстворчатого клапана, как правило, вниз от кольца клапана, дилатацию кольца клапана, дилатацию правого предсердия и правого желудочка, трехстворчатую регургитацию, обструкцию выводного тракта правого желудочка, наличие открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки.

Атрезия трикуспидального клапана
Именно благодаря эхокардиографии диагноз атрезии трехстворчатого клапана может быть поставлен с высокой достоверностью уже при рождении ребенка. Выявляются типичный для порока анатомический дефект, а также размер дефекта межпредсердной перегородки, взаимное расположение крупных сосудов, скорость кровотока в легочной артерии, сократительная функция желудочков, состояние клапанов.

Транспозиция магистральных сосудов
Эхокардиографическая диагностика ТМС основана на идентификации желудочков и магистральных сосудов, определении их пространственного взаиморасположения и отношения к желудочкам. В парастернальной проекции короткой оси на уровне основания сердца аорта видна спереди и справа (D-транспозиция) или спереди и слева (L-транспозиция) от легочной артерии. В проекции длинной оси левого желудочка видна параллельная ориентация выводных трактов обоих желудочков и обоих магистральных сосудов; причем легочная артерия отходит от левого желудочка и имеется митрально-полулунное продолжение.
Тетрада Фалло

Эхокардиография позволяет непосредственно определить величину смещения аорты, размер субаортального ДМЖП, степень легочного стеноза. В проекции длинной оси левого желудочка из парастернального доступа определяются дилатированная аорта, пересекающая межжелудочковую перегородку, большой межжелудочковый дефект. В поперечных сечениях на уровне магистральных сосудов выявляются гипоплазированный выводной тракт правого желудочка, маленький клапан легочной артерии с нормальными ее ветвями и бифуркацией. Величина стеноза легочной артерии определяется допплерэхокардиографией.


Оцените статью: (8 голосов)
4.13 5 8
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анамнез болезней системы кровообращения
Ассоциированные пороки
Введение в диагностику заболеваний кровеносной системы
Гемодинамические расстройства
Градации величины регургитации





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти