Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Кровообращение в переходный период

Кровообращение в переходный период
Существенные изменения кровообращения происходят в первые часы и дни после рождения ребенка:

- имеет место усиление кровотока в малом круге кровообращения;

- закрытие венозного и артериального протоков, овального окна, устранение шунтирования крови через данные образования;

- устранение функционирования плаценты. Плацентарная трансфузия прекращается во время перевязывания или наложения скрепки на пуповину после рождения;

- становление эффективного легочного обмена.

Многие факторы влияют во время переходной гемодинамической адаптации, основными из которых являются: зрелость сердечно-сосудистой системы, пренатальная и постнатальная асфиксия, гестационные факторы, неблагоприятные случаи во время беременности, тип родов (вагинальный или кесарево сечение).
Становление легочного кровотока

Становление легочного кровотока обусловлено снижением резистентности сосудов легких.


После рождения сосуды легких оказываются в воздушной среде, что влечет за собой понижение внесосудистого давления, раскрытие ранее не функционировавших сосудов и расширение уже функционирующих. Установлено, что расширение артериол на уровне респираторных бронхиол происходит не сразу после рождения, а в течение первых 2-7 дней жизни. Механическое расширение легких является не единственной причиной снижения резистентности сосудов легких. Существенными факторами этого процесса можно считать увеличение рО2 и снижение рСО2 в крови.

Давление крови в легочной артерии снижается не сразу: после рождения ребенка оно остается приблизительно равным давлению крови в аорте, а затем на протяжении первых часов или нескольких дней жизни медленно уменьшается. В первые часы жизни давление крови в легочной артерии равно системному АД, затем происходит его снижение до 30 мм рт.ст., что составляет примерно 1/2 системного АД. Артериальный легочный кровоток в это время достигает уровня 4 л/мин•м2.


Резистентность легочных сосудов равняется половине общего периферического сопротивления и остается умеренно увеличенной в течение последующих 2 мес. В первые часы жизни, пока сопротивление в сосудах малого круга кровообращения довольно высокое, сохраняется сброс крови справа налево. При снижении резистентности в легочных сосудах сброс крови меняется на лево-правый. Продолжительность становления гемодинамики малого круга кровообращения колеблется от 4 ч до конца раннего неонатального периода.

У детей, рожденных путем кесарева сечения, имеются особенности становления легочного кровообращения. Оно характеризуется более значительным легочным сосудистым сопротивлением и длительным существованием транзиторной легочной гипертензии по сравнению с младенцами, родившимися естественным путем. Кроме того, pH артериальной крови пуповины у этих детей достоверно ниже, а дефицит оснований и уровень адреналина выше, что затрудняет сердечно-легочную адаптацию.
Закрытие овального окна

Увеличение легочного кровотока вместе с первым вздохом приводит к большому легочному венозному возврату, соответствующему растяжению левого предсердия.


Последующее увеличение давления в левом предсердии при увеличении кровотока есть ответная реакция на нарастание гемодинамической нагрузки в левом желудочке из-за устранения из кровообращения слаборезистентной плаценты. Прекращение умбиликального венозного тока приводит к уменьшению давления в правом предсердии в соответствии со степенью закрытия овального окна клапаном. Это закрытие не закончено и предусматривает потенциальное функционирование право-левого шунтирования особенно в сочетании с обильным аортолегочным сбросом крови через артериальный проток.

У 50% здоровых детей право-левое шунтирование через овальное окно эпизодически функционирует от 8 дней до 1 года жизни. У остальных 50% детей функционирование овального окна продолжается до 5 лет, у 25% из них открытое овальное окно сохраняется и во взрослом возрасте. В большинстве случаев открытое овальное окно наблюдается без гемодинамического функционирования. Причиной персистирующего овального окна может быть некомпетентность клапана или неполное слияние первичной и вторичной перегородок
Закрытие артериального протока

Закрытие артериального протока происходит под воздействием повышающегося уровня pО2 в крови новорожденного относительно плода. Однако предлагаются другие механизмы закрытия протока, а именно: воздействие брадикининов, простагландинов и автономных неврологических эффектов.

У 5% здоровых доношенных новорожденных артериальный проток в норме закрывается в течение первых 7 ч после рождения, у 50% - в течение 21 ч и у 95% младенцев - в течение 65 ч. Проток суживается одновременно в нескольких местах вследствие активного сокращения его гладкой мускулатуры, которое происходит из-за снижения синтеза простагландина Е2 в эндотелиальных клетках артериального протока, уменьшения чувствительности к нему рецепторов гладких мышц протока, увеличения концентрации кортизола и трийодтиронина в крови. Вместе с этим в ответ на гипероксию гладкомышечные клетки протока увеличивают синтез простагландина F1, который также способствует его сужению.

Эндотелий и гладкомышечные клетки легочной артерии, по сравнению с артериальным протоком и аортой, имеют более высокий уровень базального синтеза простагландинов. Гипоксемия и гипоксия уменьшают синтез простагландинов Е2 и F1 в гладких мышцах легочной артерии.

Физиологические эффекты парциального напряжения кислорода и воздействия простагландинов зависят от гестационного возраста и могут осуществляться только на поздних сроках гестации и в ранние периоды внеутробной жизни.

Кроме того, имеются и другие факторы, принимающие участие в закрытии артериального протока, такие как брадикинины, а также местные неврологические эффекты.

Анатомическая облитерация протока происходит медленно, в течение 2-3 мес жизни, затем проток трансформируется в связку у 90% детей к концу 3-го месяца жизни.

Описан феномен внутриутробного закрытия артериального протока у плодов.

G. Hofstadler и соавт. в 1996 г. было опубликовано сообщение о спонтанном закрытии артериального протока у внутриутробных плодов с гестационным возрастом 34-38 нед, матери которых не получали лечения нестероидными противовоспалительными средствами. Внутриутробное закрытие артериального протока сопровождается увеличением камер правого сердца и легочной артерии, трикуспидальной и легочной регургитацией. После рождения правожелудочковая функция быстро восстанавливается. У части младенцев сразу после рождения возникает правожелудочковая недостаточность с ненормальной пульсацией пупочной вены. Правожелудочковая дисфункция у них сохраняется в течение последующих 2-6 мес жизни.

G. Mielke и соавт. (1998) также обнаружили преждевременное закрытие артериального протока у плодов на 38-й неделе беременности, которое сопровождается внутриутробной дилатацией правого желудочка, рабочей гипертрофией его мышцы и межжелудочковой перегородки со снижением фракции выброса правого желудочка и уменьшением легочного кровотока. Перераспределение внутрисердечного кровотока характеризуется усилением его через правое сердце и увеличением право-левого шунта через компенсаторно расширенное овальное окно. После рождения у таких младенцев сохраняются высокая резистентность легочных сосудов, низкий легочный кровоток и право-левый шунт через овальное окно. В последующие недели жизни легочная гипертензия и рабочая гипертрофия миокарда правого желудочка постепенно уменьшаются. За последние годы появилось много аналогичных исследований, согласно которым наличие дилатации правых отделов сердца в сочетании с трикуспидальной регургитацией и при отсутствии ВПС является убедительным признаком преждевременного закрытия артериального протока у плода.

При некоторых пороках у новорожденных открытый артериальный проток может быть основным источником поступления крови в легочную артерию или аорту. В этих случаях закрытие протока приводит к значительному ухудшению состояния, часто несовместимому с жизнью. При других патологиях наличие открытого артериального протока (ОАП) может усугублять гемодинамические проблемы, однако не является ведущим фактором. В связи с этим определяют принадлежность порока к дуктусзависимым или дуктуснезависимым аномалиям.

Дуктусзависимые ВПС:

- с обеспечением через ОАП легочного кровотока (пороки с атрезией легочной артерии или с критическим легочным стенозом, транспозиция магистральных артерий);

- с обеспечением через ОАП системного кровотока (перерыв дуги аорты, резкая коарктация аорты, критический аортальный стеноз, синдром гипоплазии левого сердца).

Для предупреждения закрытия протока производится внутривенное введение растворов простагландинов (PGE1). Обычно применяют вазапростан внутривенно капельно с дозы 0,02 мкг/кг/мин.
Другие изменения гемодинамики

Пассивно происходит закрытие венозного протока, который является открытым только в первые дни после рождения. Большие изменения претерпевает портальная циркуляция, в которой происходит перераспределение кровотока. Прекращается кровоснабжение наиболее оксигенизированной кровью левой доли печени, которая замещается скудно оксигенизированной портальной венозной кровью. Мозговой кровоток, пользующийся предпочтением у плода, увеличивается в периоде новорожденности для нивелирования послеродовой асфиксии и увеличенного уровня pСО2. Церебральный неонатальный кровоток уменьшается после периода новорожденности с одновременным уменьшением существующего выраженного лево-правого шунтирования через артериальный проток.

Кровоток в верхнебрыжеечной артерии, отходящей от чревного ствола, уменьшается в продолжение нормального периода новорожденности. Данный кровоток подвержен воздействию таких стрессов, как: метаболический ацидоз, переполнение и растяжение желудка, геморрагии в желудочно-кишечном тракте, имеющие место у новорожденных с проявлениями некротического энтероколита.
Изменение параметров переходной гемодинамики с течением времени

Параметры, свойственные для переходной циркуляции, испытывают на себе влияние многочисленных факторов. В период новорожденности выраженное воздействие на качество переходного типа гемодинамики оказывает время наложения акушерских скобок на пуповину. Продолжительность данного времени оказывает значительное воздействие на продолжительность переходного периода к нормальному функционированию собственной гемодинамики новорожденного. В исследованиях A.C. Yao, J. Lind (1974) приводится сравнение раннего наложения скобок на пуповину (5-30 с после родов) с более поздним (больше 3 мин). Получено достоверное различие по частоте уменьшения давления в легочной артерии и изменению ЭКГ-параметров. Трансфузия плаценты при более позднем наложении скобок на пуповину доставляет новорожденному на 60% больше крови в его бассейн, чем при раннем наложении. Данный дополнительный объем крови обеспечивает как правое, так и левое предсердие дополнительным объемом (так называемый плюс-объем), обусловливая более высокое среднее давление. Среднее предсердное давление по результатам проведенного исследования достигает исходного уровня в течение 2-3 ч. При повышенной вязкости крови уменьшение дополнительного объема и нормализация предсердного давления до исходного уровня, особенно у детей с более поздним наложением скобок на пуповину, не достигают соответствующего уровня даже после прохождения 10 ч после родов. Артериальное легочное давление нормализуется своевременно.

Сердце у таких детей выполняет большую работу по сравнению с новорожденными, которым было произведено более раннее наложение скобок на пуповину, так как, сердце принимает на себя дополнительную гемодинамическую нагрузку по перекачиванию плацентарной крови. Данное состояние подтверждается различными изменениями электрокардиограммы:

- удлиняется интервал P-R;

- увеличивается амплитуда зубцов P, QRS;

- увеличивается продолжительность интервала Q-T;

- возрастает амплитуда зубца Т в V1;

- увеличивается амплитуда Р во II стандартном отведении;

- увеличивается амплитуда зубцов Q, R, и S в V6.

Сгущение крови и увеличение вязкости крови по данным H.S. Harned (1983) и E.G. Frantz и соавт., (1986) способствует увеличению резистентности легочных сосудов. Уменьшение артериального pО2 наблюдается при более позднем наложении скобок, т.е., наблюдается зависимость от продолжительности данного временнóго интервала. Данное уменьшение происходит совместно с увеличением вязкости крови, уровень pСО2 имеет более стабильное увеличение. Повышенная вязкость крови может происходить за счет плацентарной трансфузии или других факторов, возможно, имеет место неблагоприятное воздействие на функционирование сердечно-сосудистой системы. Стрессорное увеличение системного артериального давления происходит за счет воздействия на левый желудочек значительно увеличенной рабочей нагрузки. Определение функционального состояния левого желудочка производится по продолжительности его систолы и может быть уменьшено.

Интерстициальный отек легких обусловливает увеличение частоты дыхательных движений, резистентности сосудов легких, уменьшение функционального остаточного дыхательного объема. Одышка может наблюдаться и в изолированном случае при повышении вязкости крови, которая в крайних случаях может обусловливать явления сердечной недостаточности.

В узком смысле слова нормальное временное регулирование плацентарной трансфузии возможно при патологическом состоянии, сопровождающемся повышенной вязкостью крови, а также путем уменьшения временнóго интервала и раннего механического прерывания плацентарной трансфузии. Рекомендуется раннее наложение скобок для уничтожения чрезмерной плацентарной трансфузии, не более 30 с. Наоборот, для избегания нежелательной гиповолемии, при подозрении на возникновение данного состояния, новорожденному рекомендуется дополнительная плацентарная трансфузия, т.е. позднее наложение скобок.
Легочная циркуляция:

Давление в легочной артерии (ЛАд):
- ЛАд = Сд (системное давление) в первые часы жизни;

- ЛАд <Сд первые 3 ч жизни вместе с перевязкой пуповины;

- ЛАд = Сд в течение 10 ч жизни вместе с перевязкой пуповины;

- ЛАд = ½ Сд 24 ч, в пределах 48 ч ЛАд в систолу примерно равняется 30 мм рт.ст.;

- ЛАд на уровне взрослых через несколько недель жизни.
Артериальный легочной кровоток (АЛК):

- 4 л/мин/м2 в первые дни;

- резистентность легочной артерии (РЛА);

- быстрое непосредственное снижение резистентности и увеличение уровня О2;

- РЛА = 1/2 системной резистентности первые 20 ч жизни;

- РЛА остается умеренно увеличенной (выше уровня взрослого человека) первые 2 мес жизни;

- данное увеличение резистентности свойственно как для правой так и для левой легочной артерии, продолжается в раннем детстве.
Системная циркуляция:

- системный кровоток (СК) = 2,3-3,1 л/мин/м2 вместе с ударным объемом (УО) = 4 мл после закрытия артериального протока;

- Сд = 72/47 мм рт.ст., в ближайшее время после рождения увеличивается до 94/72 мм рт.ст.;

- системное рО2 = 30 мм рт.ст. за 10 мин, 60 мл за 15 мин, 80 мл за 1 ч, 90 мл в течение первых 24 ч жизни;

- системное pСО2 = 60 мм рт.ст. при рождении (рН = 7,28-7,30), достигая уровня взрослого человека на 1-2-м часу жизни.

Шунтирование:
- общий веноартериальный проток существует первые 2 дня, равняется 15-20% сердечного выброса, превышает шунтирование через овальное окно;

- артериальный проток:

- право-левое шунтирование в первые 1-2 ч;

- частичное закрытие через 10-20 ч;

- лево-правое выраженное шунтирование, составляя 30-50% левожелудочкового выброса;

- анатомическое закрытие начинается через несколько недель, трансформируется в связку у 90% детей через 90 дней жизни;

- овальное окно:

- право-левое шунтирование у 50% новорожденных после 8 дней жизни, воздействие патологических состояний и выраженного родового стресса;

- явное наличие открытого овального окна (подтверждено при зондировании) в 5-летнем возрасте у 50% детей и 25% взрослых.

- венозный проток:

- функциональное закрытие в течение минут, явное - в 1-е сутки;

- возможно прохождение зондом на 3-5-й день жизни;

- полное анатомическое закрытие ко 2-3-й неделе.
Плацентарная циркуляция:

- плацентарный артериальный кровоток прекращается к 45-60-й секунде;

- плацентарный венозный кровоток первоначально на уровне 75 мл/кг/мин, замедляется после 2-й минуты, почти полностью прекращаясь около 3-й минуты, незначительный дренаж к 5-й минуте.
Объем крови:

- поздняя перевязка плаценты увеличивает объем крови у новорожденного на 60%;

- объем крови составляет плюс около 33% после 8-15 мин и плюс 25% после 30 мин при сравнении с ранним наложением скобок;

- масса эритроцитов больше на 40-50% при позднем наложении скобок.

Данные гемодинамические изменения переходной циркуляции сопровождаются следующими клиническими проявлениями.

- Сердечные шумы выслушиваются у большинства новорожденных - 85%. Эти шумы обусловлены временным функционированием в течение первых 8 ч у нормальных новорожденных - артериальный проток с лево-правым шунтированием. Отдельные шумы возникают в раннюю и позднюю систолу и регистрируются при аускультации.

- Изменения ЭКГ наблюдаются в продолжение первых 1/2-1 ч жизни, когда интервалы P-R, QRS и зубец Т первично удлиняются, снова становясь короткими через несколько часов. Самое значительное изменение претерпевает зубец Т в V1 являясь положительным, предположительно за счет систолической перегрузки ПЖ, затем - более отрицательным после 24 ч жизни, в то время как зубец Т в V6 становится более положительным. Данные ЭКГ-изменения коррелируют со степенью артериального легочного давления. Постоянно положительный зубец Т в V1 в течение продолжительного времени периода новорожденности является критерием гипертрофии ПЖ.

- В обнаружении дополнительных информационных симптомов нормальной и измененной функции сердечно-сосудистой системы у плода и новорожденного играет большую роль эхокардиография, особенно в диагностике структурных аномалий перинатального периода.


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Диагностика транзиторной постгипоксической ишемии миокарда
Клиническая картина транзиторной постгипоксической ишемии миокарда
Кровообращение новорожденных
Кровообращение плода
Лечение ишемии миокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти