Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Физикальное обследование больных ДКМП

Физикальное обследование больных ДКМП
Основными клиническими проявлениями ДКМП являются кардиомегалия и симптомы сердечной недостаточности разной степени выраженности.

Кардиомегалия является основным клиническим симптомом у детей с ДКМП. Увеличение перкуторных границ сердца происходит преимущественно за счет левых отделов, при этом границы сердца расширены до передней и/или средней аксиллярной линии. При прогрессировании недостаточности кровообращения расширяется полость правого желудочка. Косвенным признаком расширения полости правого желудочка является усиленная пульсация в эпигастральной области.

Симптомы сердечной недостаточности. Появление симптомов левожелудочковой сердечной недостаточности является наиболее ранним признаком ДКМП. Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными явлениями в малом круге кровообращения, следствием чего являются тахикардия, одышка. Степень одышки определяется тяжестью сердечной декомпенсации. При I степени сердечной недостаточности одышка возникает только при физической нагрузке, затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, появляется в покое, иногда сопровождается приступами удушья.


В тяжелых случаях появляется ортопноэ, больной принимает вынужденное положение. Степень одышки усиливается на фоне легочной гипертензии. Появление дыхания по типу Чейна-Стокса (Cheyne-Stokes) является критерием неблагоприятного прогноза.

Присоединение признаков правожелудочковой сердечной недостаточности указывает на неблагоприятный прогноз заболевания. К ним относятся увеличение размеров печени, появление периферических отеков, асцита. Увеличение печени часто сочетается с повышением ее пульсации. Возможно появление гепатоюгулярного феномена, характеризуемого усилением набухания шейных вен при надавливании рукой на область печени. Для отечного синдрома характерна локализация отеков на ногах, в тяжелых случаях возможно накопление жидкости в перикарде, и плевральной полости. Признаками правожелудочковой сердечной недостаточности также являются развитие трикуспидальной недостаточности, появление застоя в нижней и верхней полых венах, что проявляется пульсацией югулярных вен.


При прогрессировании признаков правожелудочковой недостаточности усиливаются проявления легочной гипертензии. Легочная гипертензия на поздних стадиях заболевания может привести к возникновению кровохарканья и легочного кровотечения, что является признаком разгрузки малого круга кровообращения через бронхиальные вены.

Артериальное давление. Снижение систолического АД при малоизмененном диастолическом АД является характерным симптомом ДКМП, при этом резко снижается пульсовое АД. Эти изменения связаны с уменьшением минутного объема кровообращения за счет низкой фракции выброса левого желудочка, рефлекторным перераспределением сосудистого тонуса. Артериальная гипотония более выраженна на фоне легочной гипертензии, когда давление в легочной артерии достигает высоких значений.

Альтернирующий пульс. Пульс малого наполнения в сочетании с усиленной пульсацией сердца (симптом Казем-Бека) является признаком тяжелой сердечной недостаточности.


Пульсация югулярных вен является характерным признаком присоединившейся правожелудочковой недостаточности и сопровождается недостаточностью трикуспидального клапана.

Сердечная область нередко изменена. У большинства детей (почти у 3/4) выявляют левосторонний сердечный горб, что косвенно указывает на давность заболевания (возможно, на внутриутробное поражение сердца - врожденный кардит). Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой.

Характерны изменения аускультативной картины. Тоны сердца приглушены в большинстве случаев, определяется расщепление I тона на верхушке (запаздывание закрытия трехстворчатого клапана в условиях легочной гипертензии), II тон над легочной артерией усилен, акцентуирован, иногда приобретает металлический оттенок, что свидетельствует о наличии легочной гипертензии. При бивентрикулярной сердечной недостаточности выслушиваются так называемый ритм галопа, связанный с появлением дополнительных тонов сердца - III (желудочковый галоп) и IV (пресистолический галоп), что обусловлено низким тонусом миокарда левого желудочка. Среди шумов доминирует шум относительной недостаточности митрального клапана (54,4%), реже отмечается шум трикуспидальной недостаточности (10,3%). Умеренную митральную регургитацию (I-II степени) обнаруживают у 40-60% детей с ДКМП, она связана с перерастяжением левого атриовентрикулярного отверстия и дисфункцией папиллярных мышц. Больные с митральной регургитацией отличаются большей степенью сердечной декомпенсации, большими размерами левого желудочка и меньшей фракцией выброса. Нередко ритм галопа и митральная регургитация возникают только на фоне изометрической физической нагрузки.

Легочная гипертензия. Примерно у 70% пациентов с ДКМП на поздних стадиях развития болезни наряду с декомпенсацией кровообращения развивается легочная гипертензия. Ранние стадии легочной гипертензии у больных с ДКМП, как правило, клинически не выявляются и диагностируются только при специальных исследованиях.

Высокое давление в легочной артерии (>25 мм рт.ст.) является независимым прогностическим критерием, определяющим неблагоприятное течение ДКМП, наблюдается в 25% случаев. При клиническом осмотре детей с легочной гипертензией обращают внимание на бледность кожных покровов, возможен цианотический оттенок слизистых оболочек губ. Малиновый цианоз щек, мочек ушей, кончиков пальцев является характерным симптомом высокой легочной гипертензии. Одним из первых клинических проявлений легочной гипертензии является одышка. Она носит рефлекторный характер при возбуждении дыхательного центра рефлекторными воздействиями с прессорных рецепторов стенки легочной артерии. Другими механизмами возникновения одышки являются уменьшение легочного комплаенса и развитие региональных вентиляционно-перфузионных нарушений. При пальпации можно отметить характерный для легочной гипертензии симптом двух молоточков: хлопающий I тон, резко акцентированный II тон. Аускультативными проявлениями легочной гипертензии являются акцент II тона на легочной артерии с металлическим оттенком, диастолический шум Грэма Стилла во втором межреберье слева из-за относительной недостаточности клапана легочной артерии, систолический шум трикуспидальной недостаточности.

Были исследованы гемодинамические факторы, оказывающие влияние на показатели давления в легочной артерии. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь значений систолического давления в легочной артерии с размерными показателями левого желудочка в систолу и диастолу, минутным объемом кровообращения, общим периферическим сопротивлением сосудов и систолическими индексами левого желудочка. Установлено, что у больных с признаками относительной митральной недостаточности показатели легочного артериального давления достоверно выше.

Ведущими факторами развития легочной гипертензии по показателям гемодинамики при ДКМП являются относительная митральная регургитация и левожелудочковая дисфункция, сочетающаяся с низкими контрактильными показателями.

Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных с ДКМП разнообразны и могут проявляться эктопической активностью (суправентрикулярной и/или желудочковой экстрасистолией, непароксизмальной суправентрикулярной тахикардией, желудочковой тахикардией), фибрилляцией или мерцанием предсердий, блокадой проведения по правой и/или левой ножке пучка Гиса, идиовентрикулярным ритмом, синдромом слабости синусового узла. Аритмический синдром во многом определяет клиническое и прогностическое значение заболевания.

При наличии тромбов в полости левого предсердия или левого желудочка нередки явления тромбоэмболии легочной артерии.

Анализ крови
Полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов и уровень C-реактивного белка могут доказать наличие острого воспаления у больных с ДКМП и присутствие активного миокардита. При этом фракция миокардиальной креатинкиназы может быть увеличена.

Увеличивающиеся титры определенных вируснейтрализирующих антител в сыворотке и положительная вирусная культура из носоглоточных смывов могут свидетельствовать о вирусной этиологии ДКМП, однако это необязательно означает причинно-следственные отношения.

Низкие уровни карнитина в сыворотке (общего и/или свободного) свидетельствуют о происхождении ДКМП вследствие системного дефицита карнитина.

Анализ газового состава крови на ранних стадиях ДКМП показывает умеренный дыхательный алкалоз, позже умеренную гипоксемию, вторичную к отеку легких. На поздних стадиях заболевания определяются смешанные нарушения кислотно-щелочного равновесия с метаболическим ацидозом, которые указывают на необходимость применения внутривенных инотропов и вспомогательного дыхания.

Электрокардиография
Наиболее часто определяются: отклонение электрической оси сердца влево, дилатация (перегрузка) левого желудочка и левого предсердия, глубокие зубцы Q, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V5, V6 (признак объемной перегрузки левого желудочка).

При декомпенсации могут выявляться отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка и предсердия (из-за легочной гипертензии).

Электрокардиограмма позволяет исключить аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола и локальные изменения в миокарде, возникшие в результате инфаркта миокарда.

На ЭКГ могут определяться суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Иногда аритмия является причиной ДКМП, а не ее результатом.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анамнез ГКМП
Анамнез МКДП
Антрациклиновая кардиотоксичность
Аутоиммунная гипотеза ДКМП
Бактериальные миокардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни миокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти