Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Медикаментозная терапия ДКМП

Медикаментозная терапия ДКМП
Начальная терапия ДКМП в значительной степени направлена на коррекцию симптомов сердечной недостаточности. Мочегонные средства, ингибиторы АПФ и β-блокаторы являются фармакологической основой для лечения сердечной недостаточности при ДКМП. Данные лекарственные средства продлевают выживание больных с ДКМП.

Диуретики занимают прочное место в лечении сердечной недостаточности у больных с ДКМП. Дозы диуретиков определяют индивидуально с учетом возраста ребенка, стадии НК, выраженности отечного синдрома, эффекта от ранее применяемых доз и др. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют.

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) являются наиболее мощными препаратами этой группы, так как они действуют на всем протяжении петли Генле, в которой происходит основная реабсорбция натрия. Наиболее часто в детской практике используют фуросемид.

Фуросемид (лазикс) вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретический эффект.


Действие препарата начинается через час и продолжается 4-6 ч. При внутривенном введении препарата эффект наступает через 10-15 мин и продолжается от 2 до 3 ч. У детей препарат назначают из расчета 1-3 мг/(кг×сут), при необходимости дозу повышают. При сопутствующей почечной недостаточности дозу фуросемида увеличивают до 5 мг/(кг×сут). Следует учитывать, что препарат обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

Тиазидные диуретики оказывают свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Следует подчеркнуть, что эти препараты неэффективны при почечной недостаточности и не рекомендуются у больных с сахарным диабетом. Гидрохлортиазид (гипотиазид) можно применять при НК IIА изолировано или в сочетании с верошпироном. Начинают с дозы 12,5-25 мг 1-2 раза в день, максимальная доза - 2,5 мг/(кг×сут), поддерживающая доза - 12,5 мг/сут однократно для детей школьного возраста. Эффект наступает через 1-2 ч и продолжается 6-12 ч.

Калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен) обладают слабой диуретической активностью.


При хронической СН их относят к препаратам второй линии и назначают обычно лишь в дополнение к препаратам первой линии (петлевым либо тиазидным диуретикам). Спиронолактон назначают после того, как диуретический эффект более активных тиазидных и петлевых диуретиков через 1-2 нед терапии ослабевает. Препарат начинает действовать через 24-48 ч, пик действия наступает на 2-3-й день приема, длительность последействия - 4-6 дней. Препарат целесообразно назначать в утренние часы, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона. Ранее препарат назначали из расчета 2-3 мг/кг массы тела. Однако исследования последних лет показали недопустимость комбинации высоких доз верошпирона (3 мг/кг массы тела) с ингибиторами АПФ. В то же время было продемонстрировано, что низкие дозы верошпирона (0,5-1,0 мг/кг массы тела) обладают модуляцией нейрогормонального профиля. Применение малых доз верошпирона в комбинации с ингибиторами АПФ предотвращает или уменьшает развитие фиброза и ремоделирование сердца.

Уменьшающееся действие мочегонных средств может быть частично преодолено парентеральным введением фуросемида или последовательной сегментальной блокадой нефрона комбинацией метолазона, тиазида с фуросемидом.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.


В последние годы использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) является «золотым стандартом» в лечении сердечной недостаточности. К достоинству этих препаратов относится снижение пост- и преднагрузки в сочетании с увеличением сердечного выброса. Наряду с этим они предупреждают пролиферацию гладкомышечных клеток, снижают частоту возникновения легочной и системной гипертензии, а также ограничивают вирусный воспалительный процесс в миокарде. У детей раннего возраста наиболее часто используют каптоприл, у подростков - эналаприл.

Подбор доз ингибиторов АПФ - процесс строго индивидуальный, и у каждого пациента свои оптимум и максимум в эффективных и переносимых дозах, поэтому необходимо титрование доз ингибиторов АПФ в условиях специализированного стационара.

β-Адреноблокаторы. Механизм позитивного действия β-адреноблокаторов сложен и многообразен. Препараты обладают отрицательным хронотропным эффектом, уменьшающим степень гипоксического повреждения миокарда, устраняют токсическое действие катехоламинов на миокард, улучшают диастолическую функцию сердца как во время ранней активной, так и пассивной фазы диастолического расслабления миокарда, увеличивают плотность β-адренорецепторов, улучшают медленный кальциевый ток, модулируют пострецепторное ингибирование G-белка.

Важными позитивными свойствами β-адреноблокаторов являются предотвращение дальнейшего ремоделирования сердца, профилактика возникновения нарушений сердечного ритма. Применение β-адреноблокаторов нивелирует клинические симптомы недостаточности кровообращения, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает систолическую функцию левого желудочка. Терапия β-адреноблокаторами у детей с хронической сердечной недостаточностью при ДКМП улучшает симптомы и фракцию изгнания левого желудочка. Карведилол (сarvedilol) - β-адренергический блокатор с дополнительным свойством вазодилатации. В дополнение к стандартной терапии при ДКМП у детей он улучшает кардиальную функцию и симптомы, хорошо переносится, минимальное отрицательное действие.

Применение карведилола у детей: начальная доза - 0,03 мг/(кг×сут) в 2 приема [терапевтическая доза - 0,2 мг/(кг×сут)]; у подростков: начальная доза - 3,125 мг/сут в 2 приема (терапевтическая доза - 15,625-18,75 мг/сут). Необходимо осуществлять контроль АД после каждого увеличения дозы с пятикратным измерением АД каждые 30 мин в течение 2 ч от приема первой дозы, а в последующем - при каждом увеличении дозы. Считается допустимым снижение АД не более чем на 10% исходного. Дозу карведилола увеличивают, прибавляя начальную каждые 7 дней до достижения оптимальной суточной дозы. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Передозировка может ухудшить застойную сердечную недостаточность и вызвать бронхиальную астму.

Средства позитивного инотропного действия
Ланоксин (дигоксин) - сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+, K+-АТФазу, в результате чего возрастает содержание Na+ в кардиомиоците, что приводит к открытию Ca2+-каналов и вхождению Ca2+ в кардиомиоциты. Избыток Na+ приводит также к ускорению выделения Ca2+ из саркоплазматического ретикулума. Повышение концентрации Ca2+ приводит к ингибированию тропонинового комплекса, оказывающего угнетающее влияние на взаимодействие актина и миозина. Увеличение силы и скорости сокращения миокарда происходит по механизму, отличному от такового Франка-Старлинга (не зависит от степени предварительного растяжения миокарда). Систола становится более короткой и энергетически экономичной. В результате увеличения контрактильности миокарда увеличиваются ударный объем (УО) и минутный объем кровообращения (МОК). Ланоксин снижает конечно-систолический объем (КСО) и конечно-диастолический объем (КДО) сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к сокращению его размеров и, таким образом, к снижению потребности миокарда в кислороде. Отрицательный дромотропный эффект проявляется в повышении рефрактерности AВ-узла, что позволяет его использовать при пароксизмах суправентрикулярных тахикардий и тахиаритмий.

При мерцательной тахиаритмии способствует замедлению ЧСС, удлиняет диастолу, улучшает внутрисердечную и системную гемодинамику. Урежение ЧСС происходит в результате прямого и опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма. Положительный батмотропный эффект проявляется при назначении субтоксических и токсических доз. Прямое действие заключается в снижении автоматизма синусного узла.

Большее значение в формировании отрицательного хронотропного действия имеет изменение рефлекторной регуляции сердечного ритма. У больных с мерцательной тахиаритмией происходят блокада проведения наиболее слабых импульсов, повышение тонуса n.vagus в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении МОК, снижение давления в устьях полых вен и правом предсердии (как следствие увеличения сократимости миокарда ЛЖ, более полного его опорожнения, снижения давления в легочной артерии и гемодинамической разгрузки правых отделов сердца), устранение рефлекса Бейнбриджа и рефлекторной активации симпатоадреналовой системы (в ответ на увеличение МОК).

Оказывает прямое вазоконстрикторное действие, которое наиболее четко проявляется в случае, если не реализуется положительное инотропное действие. В то же время косвенный вазодилатирующий эффект (в ответ на повышение МОК и снижение излишней симпатической стимуляции сосудистого тонуса), как правило, превалирует над прямым вазоконстрикторным действием, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Добутамин - синтетический катехоламин с выраженным кардиотоническим действием. Добутамин состоит из двух стереоизомеров; фармакологические свойства обусловлены различным химическим сродством его (+)- и (-)-энантиомеров к α- и β-адренорецепторам. (-)-Добутамин является агонистом α1-адренорецепторов, (+)-добутамин проявляет по отношению к ним антагонистическую активность. Оба энантиомера являются полными агонистами β-адренорецепторов, причем (+)-добутамин обладает в 10 раз более выраженной активностью. Добутамин селективен по отношению к β1-подтипу рецепторов, что обусловливает его выраженное кардиотоническое действие: увеличивает ударный объем, МОК, потребление кислорода миокардом, повышает АД. Добутамин оказывает положительное дромо- и хронотропное действие только при использовании его в высоких дозах. Эффект наступает через 1-2 мин после начала внутривенного введения. Максимальный эффект обычно достигается через 10 мин.

Период полувыведения добутамина составляет в среднем 2 мин, поскольку он быстро метаболизируется катехол-О-метилтрансферазой и глюкуронизируется. Выводится главным образом с мочой. Назначают добутамин индивидуально. Для детей применяют дозу 1-15 мг/(кг×мин). Имеются сведения, что минимальная эффективная доза у детей выше, чем у взрослых. Кроме того, существуют данные, что максимальная переносимая доза у детей ниже, чем у взрослых, поэтому следует соблюдать осторожность при применении высоких доз. При дозах, больших или равных 7,5 мг/(кг×мин), наблюдалось наибольшее количество побочных явлений (особенно тахикардия). Необходимая доза для детей должна быть точно рассчитана, чтобы можно было учесть предположительную меньшую терапевтическую широту в детском возрасте.

Милринон (milrinone) оказывает положительное инотропное действие на сердце, умеренно увеличивает ЧСС, увеличивает ударный и минутный объем сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление малого круга кровообращения. Препарат вызывает умеренное снижение системного АД. Милринон не взаимодействует с β-адренергическими рецепторами, не подавляет активность Н+, К+-зависимая АТФаза. Его используют путем постоянной внутривенной инфузии в дозе 0,25-0,75 мг/(кг×мин).

Антиаритмики. Показаниями к назначению антиаритмических препаратов являются жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма. В этих случаях предпочтение отдают кордарону, учитывая тот факт, что препарат оказывает минимальное отрицательное инотропное действие. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана при желудочковых тахикардиях, или в случае возникновения состояний, при которых не исключается аритмогенный генез.

Коррекция гиперкоагуляционных нарушений. Гиперкоагуляционные нарушения являются облигатным проявлением недостаточности кровообращения. Увеличение полостей сердца в сочетании с низкой контрактильной способностью миокарда и гиперкоагуляцией создает предпосылки к тромбообразованию. Абсолютным показанием к применению антикоагулянтов является визуализация тромбов в полостях сердца по данным эхокардиографии в связи с высоким риском развития тромбоэмболии, трепетания или мерцания предсердий. С этой целью используют варфарин под контролем МНО. Возможно использование микродоз аспирина.

Иммуносупрессивная терапия. Принимая во внимание значительную частоту скрыто протекающего миокардита как причины ДКМП, а также аутоиммунные аспекты патогенеза ДКМП, важная роль в лечении отводится иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора является преднизолон. Использование преднизолона приводило к улучшению состояния даже у лиц без гистологических признаков миокардита. Сочетание преднизолона с азатиоприном или циклоспорином также приводило к положительной динамике клинических и гистологических симптомов, а также гемодинамики больных с ДКМП, при этом происходило увеличение фракции выброса.

Кардиометаболическая терапия. Глубокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь нарушения механизмов энзимной регуляции энергетического обмена, служат основой для применения у больных с ДКМП препаратов, улучшающих метаболизм пораженного миокарда. Установлено, что митохондриальная дисфункция при кардиомиопатиях поддается терапевтической коррекции. Раннее выявление митохондриальной дисфункции необходимо для своевременного назначения комплексной терапии, улучшающей состояние клеточной энергетики. Такое лечение позволяет улучшить функциональное состояние миокарда, способствует устранению сердечной декомпенсации, снижает показатели смертности.

Неотон внутривенно капельно медленно 1-2 г/сут в 50-100 мл 5% раствора глюкозы 1-2 раза в сутки в течение 10 дней (курсовая доза детям от 5 до 10 лет - 10 г, старше 10 лет - 20 г).

L-Карнитин. Сердечная декомпенсация сопряжена с нарушением клеточной энергетики и, в первую очередь, с патологией карнитинового метаболизма и тесно связанного с ним β-окисления жирных кислот, а также изменениями в цепи дыхательных ферментов. L-карнитин является кофактором β-окисления жирных кислот. Выраженный положительный эффект отмечен при заместительной терапии L-карнитином в дозе 50-75 мг/кг массы тела в сутки (в 2-4 приема). Добавки карнитина (100 мг/кг внутривенное вливание более чем 30 минут, или 100 мг/кг в день непрерывное внутривенное вливание в течение 24-72 ч, или прием внутрь 25-50 мг/кг 2-3 раза в день, чтобы не превысить 200 мг/кг в день) полностью восстанавливают миокардиальную дисфункцию у большинства пациентов с системным дефицитом карнитина.

Коэнзим Q10 (убихинон 10) является небелковой жировой растворимой субстанцией, играющей важную роль в дыхательной цепи митохондрий. Коэнзим Q обеспечивает взаимосвязь между дегидрогеназами и цитохромами, обеспечивая перенос электронов от дыхательных комплексов I и II к III. Доза препарата составляет 30-100 мг/сут, продолжительность 3 мес. Коэнзим Q10 используют у детей с ДКМП, однако результаты лечения противоречивы.

Цитохром С (цито-мак). Цитохром С является важнейшим хромопротеином, митохондриальным ферментом тканевого дыхания, участвующим в переносе электронов от комплекса III к IV. Цитохром С (цито-мак) корригирует энергетические нарушения вследствие первичной или вторичной митохондриальной недостаточности, обладает комплексным влиянием на многие метаболические процессы, является активным антиоксидантом, уменьшает перекисное окисление липидов и предотвращает свободно-радикальное повреждение клеток, улучшает усвоение промежуточного кислорода и нивелирует последствия тканевой гипоксии, оказывает мембраностабилизирующее действие и позитивное воздействие на церебральную и периферическую гемодинамику, способствует значительному улучшению обменных процессов в миокарде, улучшает сократительную способность левого желудочка сердца. Назначают в дозе 4 мл (15 мг) внутривенно, курс лечения составляет 10-15 инъекций.

Разрабатываемые методы лечения
Уменьшенные плазменные уровни соматотропина (GH), который действует на кардиальные миоциты прежде всего через подобный инсулину фактор роста-1 (IGF), связаны со сниженным миокардиальным ростом и функцией, которая может быть улучшена путем восстановления GH/IGF-1-гомеостаза. Основанную на этой гипотезе и на наблюдениях за животными, терапию соматотропином использовали у детей с ДКМП, но результаты пока не ясны.

Стволовые клетки, особенно кардиальные стволовые клетки, и кардиальные клетки-предшественники могут представить многообещающие типы клеточной терапии ДКМП. Разработка данной технологии является важным предметом исследования.

Паллиативная хирургия при ДКМП. Паллиативные хирургические меры связаны со значительной летальностью и заболеваемостью, несмотря на некоторые успехи. Из ранее применяемых способов можно отметить процедуру Батисты (резекцию большого сегмента желудочковой мышцы и замену митрального клапана), а также кардиомиопластику - обшивание электрически преобразованной скелетной мышцей.

Имплантируемые механические устройства поддержки, модифицированные для использования у новорожденных и детей для поддержания сердечного выброса, пока подходящий донор недоступен для трансплантации, успешно использовались в нескольких центрах. Главные ограничения включают инфекцию, тромбоэмболию, расстройства от шума и потребность в частой перезарядке батареи.

Ресинхронизационная кардиальная терапия с применением бивентрикулярного кардиостимулятора эффективна у взрослых с ДКМП. Кроме того, эти устройства совмещают с дефибриллятором у пациентов с риском возникновения опасных желудочковых аритмий. Их используют также и у детей с ДКМП, при этом отмечены ранние благоприятные результаты.

Ресинхронизационная кардиальная терапия с синхронной AВ-бивентрикулярной стимуляцией была успешна у некоторых детей с ДКМП и блокадой левой ножки пучка Гиса. Оптимизация метода ресинхронизации для детей с ДКМП находится пока на ранних стадиях.

Автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ICDs) уменьшают внезапную смерть. Их эффективность подтверждена у взрослых с хронической застойной сердечной недостаточностью. Однако их использование у детей было ограничено. В недавних исследованиях сообщено об относительной эффективности ICDs у детей с ДКМП и другими кардиомиопатиями.

Внутриаортальную баллонную насосную поддержку успешно и безопасно используют у больных с острой декомпенсированной ДКМП. Ее применяют как срочную меру кардиальной поддержки, чтобы стабилизировать пациента и поддержать перфузию органов до тех пор, когда станет возможной трансплантация сердца.


Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анамнез ГКМП
Анамнез МКДП
Антрациклиновая кардиотоксичность
Аутоиммунная гипотеза ДКМП
Бактериальные миокардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни миокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти