Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - заболевание миокарда, характеризуемое массивной гипертрофией миокарда левого желудочка и/или реже правого желудочка с обязательным вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки. Гипертрофия миокарда носит асимметричный или симметричный характер и сопровождается выраженными изменениями диастолического наполнения левого желудочка при отсутствии дилатации его полости, а также развитием у некоторых больных в систолу градиента давления между различными отделами левого и/или правого желудочка.

Классификация
Существует несколько классификаций ГКМП. В основу этих классификаций положены три основных принципа:

- наличие градиента давления между выносящим трактом левого желудочка и аортой;
- локализация гипертрофии;
- тяжесть течения заболевания.

В зависимости от наличия или отсутствия систолического градиента давления в полости левого желудочка ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную формы.


При этом выделяют три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП:

- с субаортальной обструкцией в покое (так называемой базальной обструкцией);
- с лабильной обструкцией, характеризуемой значительными спонтанными колебаниями значений градиента давления без видимой причины;
- с латентной обструкцией, возникающей только при физической нагрузке или провокационных пробах.

В зависимости от значений градиента давления, согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, выделяют 4 стадии ГКМП:

I - градиент давления менее 25 мм рт.ст. Жалоб нет;
II - градиент давления менее 36 мм рт.ст. Жалобы на одышку при физической нагрузке;
III - градиент давления менее 44 мм рт.ст. Одышка, боли в сердце;
IV - градиент давления более 45 мм рт.ст. Одышка, боли в сердце, нарушения гемодинамики.

В зависимости от степени тяжести клинических проявлений и объективных гемодинамических критериев выделяют три клинические стадии течения ГКМП.

В стадии компенсации жалобы у больных отсутствуют, заболевание выявляют случайно при медицинском осмотре либо специальном обследовании при наличии данной патологии в семье.


Малочисленность субъективных клинических проявлений обусловлена отсутствием градиента внутрижелудочкового давления, выраженной гипертрофии миокарда и связанной с ними коронарной недостаточности.

В стадии субкомпенсации градиент внутрижелудочкового давления в покое колеблется от 20 до 60 мм рт.ст., увеличивается на фоне физической нагрузки. Больные предъявляют жалобы на перебои, боли в сердце, сердцебиения, однако синкопальные состояния и признаки недостаточности кровообращения отсутствуют.

В стадии декомпенсации определяется выраженный градиент внутрижелудочкового давления (>60 мм рт.ст.), значительно возрастающий на фоне физической нагрузки. Клиническая картина характеризуется одышкой, нарушениями ритма сердца, ишемическим синдромом, синкопальными состояниями, возможно развитие легочной гипертензии. Часто имеет место недостаточность кровообращения II степени.

Учитывая основные морфологические, гемодинамические и клинические проявления течения заболевания, была предложена следующая рабочая классификация ГКМП у детей.

Диагноз
При формулировке диагноза ГКМП необходимо указать:
- морфологический вариант гипертрофии (асимметричная, симметричная);
- выраженность обструктивного синдрома (обструктивная и необструктивная формы);
- степень обструкции (при обструктивной форме);
- основные клинические симптомы (нарушения сердечного ритма, синкопальные состояния);
- степень недостаточности кровообращения;
- стадию заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации);
- семейную предрасположенность.

Примеры формулировок диагноза
1.


Асимметричная ГКМП, обструктивная форма, градиент внутрижелудочковой обструкции II степени, стадия декомпенсации, НК II степени, нарушение ритма сердца - суправентрикулярная тахикардия, семейный вариант.

2. Асимметричная ГКМП, обструктивная форма, градиент внутрижелудочковой обструкции I степени, стадия субкомпенсации, НК 0 степени, семейный вариант.

3. Симметричная ГКМП, необструктивная форма, стадия компенсации.

4. Симметричная концентрическая ГКМП, обструктивная форма, стадия декомпенсации.

Распространенность
ГКМП является одной из самых распространенных форм кардиомиопатий. Вместе с тем, истинная распространенность заболевания не установлена в связи с большим количеством случаев заболеваний, протекающих бессимптомно. В 1970-е гг., по мере внедрения в клиническую практику эхокардиографии, значительно улучшилась диагностика ГКМП. Заболеваемость ГКМП составляет 2 на 10 000 населения или 0,2%. Среди больных преобладают лица мужского пола, соотношение мужчин и женщин - 2:1.

Генетические аспекты
В настоящее время общепринята концепция наследственного характера возникновения ГКМП. Вместе с тем не во всех случаях удается выявить наследственный характер заболевания. Причинами ГКМП могут быть мутации, которые при появлении в малочисленных семьях не передаются потомству, в связи с этим вероятность наследования составляет 50%. В случае если у пациента нет родственников, болеющих ГКМП, наиболее вероятна спорадическая форма заболевания, ассоциированная со случайными мутациями. Типы наследования разнообразны. Возможны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный типы наследования, а также митохондриальное наследование. В большинстве семейных случаев заболевания подтвержден аутосомно-доминантный тип наследования.

ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием. Известны более 1000 мутаций, кодирующих белки миофибриллярного аппарата, приводящих к возникновению ГКМП. К настоящему времени известны 10 белковых компонентов сердечного сакромера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП. Причем в каждом гене множество мутаций могут стать причиной заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинической картины зависит от присутствия и степени гипертрофии. Мутации, которые ассоциируются с высокой пенетрантностью и плохим прогнозом, выражаются большей гипертрофией левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем те, которые характеризуются низкой пенетрантностью и имеют хороший прогноз.

Мутации гена β-миозина тяжелых цепей (MYH7) являются наиболее распространенными, вызывающими заболевание, приводя к развитию от 30 до 50% случаев семейных ГКМП. β-Миозин тяжелых цепей является сократительным белком, образующим толстые нити сакромера, составляя около 30% белков сердца. Этот ген может локализоваться на хромосомах 14, 16, 18, что свидетельствует о генетической гетерогенности болезни. К настоящему времени известны более 40 различных мутаций гена β-миозина тяжелых цепей. Большинство мутаций обусловливают замену одной аминокислоты другой и локализуются в пределах первых 23 эксононов, кодирующих главным образом синтез шаровидной головки молекулы миозина, ответственной за связывание актина и аденозинтрифосфата (АТФ).

С плохим прогнозом заболевания, высокой вероятностью возникновения внезапной смерти связаны мутации генов в положениях Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg249Gln. Доброкачественным течением и благоприятным прогнозом сопровождаются мутации генов в положениях Gln256Gl; Fen513Cys, Lei908Val, Gln903Lis. Промежуточное состояние по тяжести клинических проявлений занимает мутация генов в положении Arg249Gln. Мутации гена β-миозина тяжелых цепей определяют не только прогноз, но и выраженность гипертрофии. Так, неблагоприятные мутации с высокой пенетрантностью сопровождаются большей выраженностью гипертрофии левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем мутации с низкой пенетрантностью и благоприятным прогнозом.

Мутации гена сердечного тропонина Т (TNNT2) в 15% случаев приводят к ГКМП. Ген сердечного тропонина Т расположен на хромосоме 1, на его долю приходится примерно 5% белков миофибрилл. Связываясь с тропомиозином, он принимает участие в регуляции процесса сокращения. Выделены 8 мутаций этого гена, обусловленные заменой одной аминокислоты другой. Все они локализуются в части его молекулы, ответственной за соединение с α-тропомиозином. Мутации гена сердечного тропонина Т связаны со слабой выраженностью гипертрофии, но с высокой частотой внезапной смерти.

Мутации гена α-тропомиозина (TPM1) менее чем в 5% случев приводят к возникновению ГКМП. α-Тропомиозин составляет около 5% белков миофибрилл. Его функция состоит в связывании тропонинового комплекса с тонкими нитями актина. Мутация сопровождается значительной частотой развития дилатации левого желудочка в поздней стадии заболевания и смерти, как внезапной, так и от сердечной недостаточности. С внезапной смертью ассоциируется мутация гена в положении Asp175Asn.

Мутации гена связывающего миозин С-белка (MYBPC3) выявляют у 15% членов семей с ГКМП. Связывающий миозин С-белок расположен в А-полосах сакромера, связывает тяжелые цепи миозина в толстые нити и титин - в эластические нити, принимает непосредственное участие в процессе сокращения. С внезапной смертью ассоциируется мутация миозин связывающего С-белка в положении InsG791.

Одним из генов, модифицирующих выраженность гипертрофии миокарда и характер течения ГКМП у больных с одинаковым генотипом, является ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). DD-генотип этого фермента ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания, высокой частотой внезапной смерти, большей степенью гипертрофии. Предполагают, что DD-генотип АПФ оказывает влияние как на развитие гипертрофии благодаря воздействию на пенентратность экспрессивного дефектного гена, ответственного за возникновение заболевания, так и на содержание АПФ в плазме и миокарде.

Существует большое количество заболеваний, сопровождаемых ГКМП. Основные причины перечислены ниже:

Классификация гипертрофической кардиомиопатии, основанная на фенотипическом базисе
Семейная гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия, обусловленная дефектами саркомера
Синдромы гипертрофической кардиомиопатии с материнским наследованием
Синдромная гипертрофическая кардиомиопатия
Синдром Нунан
Синдром Беквита-Видеманна
Кардио-фацио-кожный синдром
Синдром Костелло
Лентигиноз (синдром LEOPARD)
Нейромышечные заболевания
Атаксия Фридрейха
Нарушения метаболизма
Терапия анаболическими стероидами
Дефицит карнитина
Фукозидоз 1-го типа
Гликогеноз 2, 3 и 9-го типа
Гликолипидный липидоз (болезнь Фабри)
Нарушения гликозилации
Болезнь I-клеток
Новорожденные от матерей, страдающих сахарным диабетом
Липодистрофия, тотальная
Лизосомальные расстройства (болезнь Данона)
Маннозидоз
Митохондриальные заболевания (множественные формы)
Мукополисахаридозы 1, 2 и 5-го типа
Пре- и постнатальная терапия глюкокортикоидами
Дефицит селена


Оцените статью: (11 голосов)
3.45 5 11
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анамнез ГКМП
Анамнез МКДП
Антрациклиновая кардиотоксичность
Аутоиммунная гипотеза ДКМП
Бактериальные миокардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни миокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти