Всемирная организация здравоохранения в 1995 г. определила рестриктивную кардиомиопатию (РКМП) как состояние, «характеризующееся рестриктивным наполнением и уменьшением диастолического объема одного или обоих желудочков с нормальной систолической функцией и толщиной стенок». В последующем было заявлено, что может присутствовать увеличенный интерстициальный фиброз и что нарушение может быть идиопатическим или связанным с другой болезнью (например, амилоидозом). В 2006 г. Американская ассоциация сердца (АНА) привлекла внимание к быстрому продвижению молекулярной генетики в кардиологии, чтобы развить «современные определения и классификацию кардиомиопатий». АНА представила первичную РКМП как «редкую форму болезни сердца, характеризующаяся нормальным или сниженным объемом обоих желудочков, связанную с биатриальным расширением, нормальной левожелудочковой толщиной стенок и предсердно-желудочковыми клапанами, нарушенным желудочковым заполнением, рестриктивной физиологией и нормальной систолической функцией».
АНА внесла в классификацию РКМП как заболевание, связанное с генетическими и приобретенными причинами.
Распространенность
В США и Австралии РКМП составляет от 2,5% до 5% среди диагностированных кардиомиопатий у детей. В австралийском исследовании A.W. Nugent et al. (2003) РКМП составила 2,5% среди всех кардиомиопатий, диагностированных у детей младше 10 лет. Эти данные подобны исследованию S.E. Lipshultz et al. (2003), согласно которым РКМП составила 3% среди всех кардиомиопатий у детей и подростков младше 18 лет. Предполагаемый ежегодный уровень РКМП в США и Австралии - 0,04 и 0,03 на 100 000 детей соответственно.
Известны спорадические и семейные случаи РКМП. Из опубликованных случаев, не вторичных к эндомиокардиальному фиброзу (ЭМФ), приблизительно у 30% пациентов определяется положительная семейная история.
Наиболее распространенное происхождение РКМП во всем мире вторично к ЭМФ. ЭМФ поражает 10 млн человек во всем мире, встречается чаще всего у детей и подростков. Семейное возникновение, а в некоторых странах высокий уровень в этнических группах позволяют предположить возможную генетическую предрасположенность. В сельском районе Мозамбика распространенность болезни среди населения составляет от 20 до 39%.
Рестриктивная кардиомиопатия составляет приблизительно 5% среди всех форм детских кардиомиопатий.
У детей идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия может возникнуть в любом возрасте.
Этиология
За пределами тропических стран специфические причины РКМП редко обнаруживают у детей. Инфильтративные и болезни накопления очень редко наблюдаются у детей, а амилоидоз, саркоидоз, и гемохроматоз почти никогда не диагностируют. Эндомиокардиальная биопсия обычно позволяет выявить неопределенные изменения, такие как интерстициальный фиброз с различной степенью тяжести гипертрофии миоцитов. Гистопатологические изменения могут быть неспецифическими.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ Мутации саркомера
Тропонин I.
Тропонин T.
α-Кардиальный актин.
Связывающий миозин С-белок.
β-Миозин тяжелых цепей.
Миозин легких цепей.
Дефекты генов саркомерных белков
РКМП может был связана с дефектами саркомерных белков идентифицировали новую, связанную с потерей мутацию тропонина I в большой семье с РКМП. Девять дополнительных случаев РКМП были также изучены (все несвязанные), при этом в шести из них обнаружены различные мутации тропонина I.
T. Kubo et al. (2007) изучили группу пациентов с ГКМП и рестриктивным фенотипом. Из 15 пациентов 8 имели мутации саркомерных генов: 4 - в гене β-миозина тяжелых цепей и 4 - в тропонине I. В этой группе пациентов был неблагоприятный прогноз.
В небольшой группе педиатрических пациентов с РКМП J.P. Kaski et al. (2008) было выявлено, что у 4 из 12 пациентов была положительная семейная история кардиомиопатии, но фенотипы были различные, включая рестриктивный, дилатационный и некомпактный левый желудочек. Генные мутации найдены в тропонине I (TNNI3), тропонине T (TNNT2) и α-сердечном актине (ACTC). В другом исследовании у младенца с злокачественной аритмией и РКМП, была идентифицирована de novo мутация кардиального тропонина T. Таким образом, разнообразие фенотипической экспрессии тропонина (и других), а также их мутации в семьях предполагают дополнительные генетические факторы экспрессии болезни.
S.M. Ware et al. (2008) описали мутацию в гене β-миозина тяжелых цепей у младенца с РКМП, который перенес трансплантацию сердца.
О перекрещивающихся генотипно-фенотипических корреляциях сообщили T.M. Olson et al. (2002). Мутация миозина легких цепей приводят к кардиомиопатии с серединой гипертрофией полости и рестриктивной физиологии, которая наследовалась аутосомно-рецессивно. Пробанд с двумя старшими братьями, оба из которых умерли от причин, связанных с тромботическими осложнениями: один от тромбоэмболии и другой после хирургического удаления тромба из левого желудочка - имели кардиомиопатию с дилатировнными предсердиями.
О других мутациях в генетическом коде серкомерных белков в ассоциации с РКМП предстоит выяснить в будущем. Очевидно (как для гипертрофических и дилатационных кардиомиопатий), что многие генетические расстройства могут привести к фенотипу РКМП. Кроме того, некоторые из идентифицированных генотипов для РКМП могут вызвать гипертрофические и дилатационные фенотипы у отдельных членов семьи. Показано, что существует фенотипическое сходство между некомпактным левым желудочком и РКМП. Таким образом, генетические расстройства, идентифицированные при некомпактном левом желудочке у детей, должны также быть найдены в случаях идиопатического РКМП.
Дефекты генов несаркомерных белков
Несколько мутаций гена десмина были найдены в ассоциации с кардиомиопатией, включая рестриктивный фенотип.
Десмин - главная промежуточная нить между скелетной и кардиальной мышцами. Он играет важную роль в поддержании структурной и функциональной целостности миофибрилл. Большинство мутаций десмина наследуются аутосомно-доминантно и связаны со скелетной миопатией и кардиомиопатией. Спорадические мутации были тоже идентифицированы. Часто при этом присутствуют расстройства проведения, включая атриовентрикулярную блокаду высокой степени. В одной многочисленной семье в четырех поколениях с РКМП связанной с мутацией гена десмина, отсутствовали проявления скелетной миопатии. В другой семье у пяти из девяти живущих детей была РКМП со скелетным и мышечными расстройствами. Родители и четыре сибса были здоровы, что позволило предположить аутосомно-рецессивный тип наследования. В этой семье аккумуляции десмина не было при эндомиокардиальной биопсии, а также миопатии при биопсии скелетной мышцы. Генетическое тестирование не выявило происхождение заболевания, что позволило предположить наличие дополнительных генов, которые могут обусловить скелетно-мышечные расстройства, связанные с РКМП, у детей. Однако мутации десмина не были обнаружены на большом контингенте детей с РКМП, и поэтому их роль в происхождении болезни не установлена.
Несколько генетических разновидностей плазменного белка транстиретина (преальбумина) могут вызвать унаследованные формы амилоидоза, сочетающиеся с РКМП. Большинство случаев аутосомно-доминантные, и могут встречаться с или без периферической невропатией. Почти все случаи наблюдаются у взрослых, и эти наследственные расстройства не были причиной педиатрической РКМП.
Синдром Коффина-Лоури - X-сцепленное заболевание, вызванное мутациями в гене RSK2 на хромосоме Xp22.2. Синдром характеризуется задержкой развития, низкорослостью, лицевым дизморфизмом и прогрессирующими скелетными деформациями. Кардиомиопатии выявлены приблизительно у 14% пациентов, включая одного пациента с рестриктивным фенотипом.
Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса была описана как X-сцепленное заболевание, вызванное мутациями в гене эмерина на хромосоме Xq28. Однако это заболевание также может быть аутосомным нарушением, вызванным мутациями в гене ламина A/C на хромосоме 1q21.2-q21.3. Обе разновидности болезни могут вызвать кардиальные расстройства, включая дилатационную кардиомиопатию, предсердные и желудочковые аритмии, расстройства проведения и внезапную смерть. T. Sanna et al. (2003) сообщили о РКМП у взрослого пациента с дистрофией Эмери-Дрейфуса, вызванной ламин-А/С-генными мутациями. Пока нет сообщений о РКМП-фенотипе у детей с дистрофией Эмери-Дрейфуса.
Перекрывание генотипа/фенотипа
Приведенные выше данные свидетельствуют, что у генных мутаций может быть различная фенотипическая экспрессия даже в пределах одной и той же семьи, и что фенотипы могут наложиться у пациентов со смешанными особенностями ГКМП и РКМП. Это имеет больше семантический интерес, чтобы правильно идентифицировать пациентов с накладывающимися фенотипами. Например, S. Webber и исследовательская группа по РКМП оценили результаты у детей с чистым рестриктивным фенотипом, со смешанным фенотипом (РКМП/ГКМП) и с чистым фенотипом ГКМП. Хотя чистая группа РКМП и группа РКМП/ГКМП жили значительно хуже, чем чистая группа ГКМП, у группы РКМП/ГКМП было значительно лучшее выживание (не было потребности в пересадке сердца), чем в чистой группе РКМП.
Рестриктивную кардиомиопатию подразделяют на следующие подтипы:
- истинную рестриктивную форму;
- гипертрофически-рестриктивную форму;
- умеренно дилатированную рестриктивную форму.
Патофизиология РКМП
Патофизиология РКМП различается в зависимости от подтипа и заболеваний, которые ее обусловливают, например, амилоидоза, гемосидероза гиперэозинофилии и эндокардиального фиброэластоза. Она может также возникать в результате радиоционной терапии. Рестриктивная кардиомиопатия может быть изолированным заболеванием неустановленной этиологии.
При истинной рестриктивной кардиомиопатии определяются гипертрофия миоцитов, хаотическое распределение миофибрилл, увеличение соединительной ткани в интерстиции. Данные эндомиокардиальной биопсии не позволяют дифференцировать причину заболевания и характеризуются гипертрофией миоцитов, интерстициальным фиброзом и миоцитолизом.
Для всех форм рестриктивной кардиомиопатии, вне зависимости от этиологии болезни, характерно внезапное преждевременное прекращение наполнения желудочков в раннюю диастолу, возникает глубокое плато на кривой внутрижелудочкового давления. Наполнение желудочков, следовательно, ограничено в период ранней диастолы. Это непосредственно приводит к падению комплаенса (податливости) желудочков и развитию дилатации предсердий. Типичные гемодинамические характеристики включают нормальную систолическую функцию и увеличение конечно-диастолического давления в желудочках.
Морфология
Морфологические данные включают дилатацию предсердий без увеличения толщины миокарда и полости желудочков. Эозинофильная инфильтрация и перикардиальный выпот отсутствуют.
Гистологические исследования
Данные биопсии позволяют выявить различной степени выраженности гипертрофию миоцитов, интерстициальный фиброз, миоцитолиз и склероз эндокарда. У некоторых больных (обычно у взрослых) с инфильтративной рестриктивной кардиомиопатией может определяться амилоидоз.
Анамнез, клиническая картина
Анамнез заболевания вариабельный и в определенной степени зависит от этиологии рестриктивной кардиомиопатии. До настоящего времени не установлено, сколько больных имеют субклиническую рестриктивную кардиомиопатию. С момента возникновения симптомов заболевания прогноз в целом остается неутешительным.
Причины, которые позволяют заподозрить заболевание, следующие.
- Изменения на рентгенограмме грудной клетки во время респираторного заболевания.
- Измененные физикальные данные.
- Синкопе.
- Позитивный семейный анамнез.
- Респираторные симптомы.
- Одышка при физической нагрузке или в покое.
- Пароксизмальная ночная одышка.
- Ортопноэ.
- Периферические отеки.
- Асцит.
- Общее недомогание и слабость.
- Типичный анамнез застойной сердечной недостаточности.
Основные принципы лечения ожирения:
• низкокалорийная диета;
• изменение образа жизни;
• дозированные физические нагрузки;
• физиотерапия и иглорефлексотерапия;
• лекарственная терапия (препараты... перейти » Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти » Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач:
• создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти » Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти » Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти » Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти » Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти