Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Нарушения транспорта карнитина

Нарушения транспорта карнитина
Карнитин (β-гидрокси-γ-амино-триметиламиномасляная кислота) получил наименование от латинского слова carne - «мясо», так как впервые был обнаружен в мышечной ткани. Ниже приведены его формула и схема биосинтеза.

Карнитин выполняет центральную роль в липидном и энергетическом обмене. Являясь кофактором β-окисления жирных кислот, карнитин переносит их через митохондриальные мембраны. Обратимая реакция связывания карнитина с жирными кислотами катализируется специфическими ферментами - трансферазами. Карнитин также регулирует поступление ацетил-КоА в цикл Кребса при участии фермента карнитинацетилтрансферазы. Таким образом, карнитин обеспечивает доставку топлива в энергетические системы клеток.

Более 90% карнитина содержится в скелетных мышцах. Активный транспорт его в мышцы осуществляется против концентрационного градиента. В плазме и моче карнитин представлен в эстерифицированной и свободной формах. У здоровых девочек уровень общего карнитина в плазме составляет 25-65, у мальчиков - 30-70 мкмоль/л.


Наиболее низкое его содержание в крови отмечается у недоношенных новорожденных, детей на первом году жизни и у девочек в пубертатном возрасте. Общий дефицит карнитина диагностируют по низкому его содержанию в плазме (<25-30 мкмоль/л) или по увеличению отношения эстерифицированного карнитина к свободному более 0,25. Дефицит карнитина в мышцах устанавливают, если его содержание составляет менее 1,6 ммоль/г, при этом плазменный уровень может быть не изменен.

Карнитин, соединяясь в плазме с ацил-КоА жирных кислот, трансформируется в ацилкарнитин, который транспортируется в митохондриальный матрикс с помощью карнитин-ацилкарнитинтранслоказы (САСТ). В митохондриальном матриксе ацил-КоА жирных кислот подвергается последующей β-оксидации, в то время как карнитин возвращается в цитоплазму. СРТ-1 - карнитин палмитоилтрансфераза-1; СРТ-2 - карнитин палмитоилтрансфераза-2; ОММ - наружная мембрана митохондрий; IMM - внутренняя мембрана митохондрий.

Системный первичный дефицит карнитина
Карнитиновая кардиомиопатия развивается в 30-40% случаев системного дефицита.


Сердечные проявления при первичном дефиците карнитина могут выступать изолированно или сочетаться с другими симптомами, обычно миопатией или печеночной энцефалопатией.

Карнитиновая кардиомиопатия характеризуется ранним началом заболевания, наиболее часто - в 3-5 мес, и при отсутствии заместительной терапии имеет плохой прогноз. Дети с карнитиновой кардиомиопатией без гипогликемии или энцефалопатии имеют нормальное умственное развитие, у них отсутствуют какие-либо неврологические отклонения. Развитие сердечной недостаточности маскирует мышечную гипотонию. Эпизоды гипогликемии могут задолго предшествовать развитию кардиомиопатии. В клинической практике встречаются чаще всего больные с симптомами тяжелой сердечной недостаточности.

Признаки сердечной недостаточности проявляются рано: одышка в покое, увеличение частоты сердечных сокращений, кардиомегалия, увеличение размеров печени. Одним из наиболее важных признаков болезни у детей является низкая прибавка массы тела, что обусловлено нарастающей сердечной недостаточностью.


Поздние стадии заболевания характеризуются постоянной одышкой, бледностью кожных покровов, повышенной потливостью. Границы относительной сердечной тупости сердца при этом значительно расширены. Кроме ритма галопа, выслушиваются систолический шум относительной недостаточности клапанного аппарата желудочков, реже диастолический шум, глухость сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, тахипноэ.

При нарастающей левожелудочковой недостаточности - застойные хрипы в легких. Заболевание отличается быстрым развитием недостаточности кровообращения с отсутствием стойкого эффекта от активного лечения сердечными гликозидами и мочегонными средствами. Тромбоэмболические осложнения возникают у 20-25% больных. Имеют место признаки правожелудочковой недостаточности, увеличиваются размеры печени, часто значительно, иногда увеличиваются размеры селезенки, появляются отеки, обычно на ногах, возможно появление и нарастание асцита, жидкости в полости перикарда, плевральных полостях (при сердечной недостаточности III степени). Часто наблюдаются рвота, боли в животе. По мнению A. Dunnigan et al. (1987), карнитиновая кардиомиопатия должна быть заподозрена у детей с кардиомегалией, у которых в динамике заболевания развились предсердные или желудочковые аритмии, что косвенно свидетельствует об отложении липидных депозитов в миокарде.

На ЭКГ определяется высокий вольтаж комплексов QRS за счет компенсаторной гипертрофии субэпикардиальных слоев миокарда. Обязательными признаками являются смещение сегмента ST ниже изолинии в стандартных и левых грудных отведениях, отрицательный зубец Т в этих отведениях, однако могут быть гигантские зубцы Т, превышающие по величине зубец R желудочкового комплекса (специфичный признак карнитиновой кардиомиопатии), признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия.

Рентгенологически определяется кардиомегалия, преимущественно за счет увеличения левого желудочка и левого предсердия. При эхокардиографии выявляют резкое снижение фракции выброса, значительную дилатацию левого желудочка и левого предсердия, гипокинезию межжелудочковой перегородки, смещение митрального клапана к задней стенки левого желудочка, уплотнение эхо-сигнала от эндокарда.

Наряду с дилатационной кардиомиопатией, которая более характерна для детей раннего возраста, в старшем возрасте карнитиновая недостаточность может проявиться гипертрофической кардиомиопатией.

Гипогликемия развивается у 70-100% детей с системным дефицитом карнитина. Причины гипогликемии при дефиците карнитина полностью не выяснены. Можно предполагать два механизма: 1) подавление процессов глюконеогенеза и кетогенеза; 2) усиление утилизации глюкозы, т.к. глюкоза служит первичным субстратом для всех тканей при нарушении окисления жирных кислот. Во время гипогликемического криза возникают общая слабость, тахикардия, церебральная дисфункция (повышенная возбудимость, раздражительность). Продолжительная гипогликемия ведет к угнетению функций ЦНС и развитию комы. В этой связи у детей с карнитиновой недостаточностью рекомендуют контролировать уровень глюкозы в плазме.

Внезапная смерть наблюдается у 10-20% больных с системным дефицитом карнитина, что связано с остановкой сердца в результате нарушения биоэнергетики. Асистолия обусловлена тяжелой гипогликемией или имеет аритмогенный генез.

Больным с карнитиновой недостаточностью назначают диету с высоким содержанием углеводов, а также продукты, богатые карнитином (мясо, молоко). Положительный эффект возникает при заместительной терапии карнитином. С этой целью применяют отечественный препарат карнитина гидрохлорид или зарубежные аналоги (L-carnitine, levocarnitine, tison, tartrate, carnitor, vitaline). Биологически активной формой считается L-изомер карнитина. Новорожденным и детям раннего возраста рекомендуют назначение L-карнитина в начальной суточной дозе 50 мг/кг массы тела 3-4 раза в день внутрь с постепенным увеличением дозы до 100-200 мг/(кг×сут). При первичной карнитиновой недостаточности дети начинают прибавлять в массе тела, исчезают гипогликемия, мышечная гипотония. Повторные рентгенологические и эхокардиографические исследования указывают на нормализацию размеров полостей сердца и контрактильной способности миокарда. Заместительную терапию проводят не менее 4-6 мес, в некоторых случаях более 24 мес. При выраженной кардиомегалии заместительную терапию карнитином осуществляют на фоне приема сердечных гликозидов и диуретиков.


Оцените статью: (12 голосов)
3.58 5 12
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анамнез ГКМП
Анамнез МКДП
Антрациклиновая кардиотоксичность
Аутоиммунная гипотеза ДКМП
Бактериальные миокардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни миокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти