Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Нарушения метаболизма гликогена (гликогенозы)

Нарушения метаболизма гликогена (гликогенозы)
Ген картирован на хромосоме 17q25.2-17q25.3

Наследственный дефицит кислой α-1,4-глюкозидазы (кислой мальтозы). Кислая мальтоза локализуется в лизосомах и осуществляет гидролиз гликогена и других олигосахаридов до свободной глюкозы. Гликоген накапливается в лизосомах и цитоплазме миокарда (сократительном и в проводящей системе), скелетных мышц и печени.

Выделяют две формы заболевания: гликогеновую кардиомегалию грудных детей (гликогеноз IIа типа) и псевдомиотоническую форму (гликогеноз IIb). Гликогеноз IIа типа встречается значительно чаще, чем IIb тип. Возможно сочетание этих форм. Болезнью Помпе называют лишь первую - кардиальную форму. В зависимости от времени появления симптоматики заболевания выделяют инфантильную, юношескую и взрослую формы. Заболевание преобладает у лиц мужского пола.

Ведущими экстракардиальными проявлениями при инфантильной форме являются генерализованная мышечная гипотония, снижение глубоких сухожильных рефлексов, затруднение дыхания, гепатомегалия, макроглоссия.


У подростков и взрослых болезнь обычно проявляется прогрессирующей слабостью мышц тазового пояса, спинального отдела и диафрагмы.

Заболевание развивается еще во внутриутробном периоде, при этом может возникнуть внутриутробная смерть плода из-за тяжелой сердечной недостаточности, приводящей к водянке плода. При инфантильной форме болезнь манифестирует в возрасте 2-7 мес кардиомегалией с явлениями застойной сердечной недостаточности (выраженной гепатомегалией, цианозом конечностей, отеками). Описаны случаи выявления тяжелой кардиомиопатии сразу после рождения. В редких случаях начало болезни у новорожденных может проявиться патологической брадикардией или суправентрикулярной тахикардией. Вследствие отложения гликогена в сердечной мышце кардиомиопатия при болезни Помпе имеет гипертрофический тип и может сопровождаться обструкцией выносящих трактов желудочков. Аускультативно регистрируют тахикардию, ритм галопа, грубый систолический шум обструкции выносящего тракта левого желудочка.


При юношеской форме кардиомегалия может быть случайной находкой при обследовании по поводу мышечной слабости, а хроническая сердечная недостаточность длительное время носит латентный характер.

При гликогенозе II типа может развиваться симптоматика легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью. Последняя более характерна для взрослого типа (IIb) гликогеноза. Она усиливается в ночные часы и связана с гиповентиляцией из-за прогрессирующего нервно-мышечного поражения диафрагмы. Наряду с этим сердечная недостаточность прогрессирует из-за частых аспирационных пневмоний. Другим возможным проявлением гликогеноза II типа у подростков и взрослых является вакуольная дегенерация артериальных сосудов, иногда приводящая к субарахноидальному кровоизлиянию.

Смерть больных наступает из-за сердечной декомпенсации или внезапно при обструктивной гипертрофической КМП.

На ЭКГ характерны левожелудочковая или бивентрикулярная гипертрофия миокарда, высокий вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, укороченный интервал P-R.


Интервал P-R в большинстве случаев укорочен до 0,04-0,08 с, последний (синдром укороченного интервала P-R) предрасполагает к суправентрикулярной тахикардии. У 1/3 больных наблюдаются отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. Амплитуда RII + RIII (RI + SIII при отклонении оси сердца влево) высокая (превышает 30 мм, достигает 50-70 и даже 90 мм). Реже регистрируются узкие и глубокие зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V4-V6. Могут обнаруживаться признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости. Почти всегда имеются нарушения реполяризации в виде депрессии, реже подъема сегмента ST и симметричной инверсии зубца Т преимущественно в I, II и левых грудных отведениях. При юношеском типе и у взрослых могут наблюдаться синдром WPW и атриовентрикулярная блокада I-II степени.

Рентгенологически определяются шаровидной формы тень сердца, кардиомегалия, преимущественно за счет левых отделов, усиление сосудистого рисунка легких.

При эхокардиографическом исследовании у новорожденных с гликогенозом IIа типа обнаруживают гипертрофию задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, при этом полость левого желудочка уменьшена. Данная гипертрофия может носить концентрический симметричный характер или асимметричный при преимущественной гипертрофии межжелудочковой перегородки. При асимметричной септальной гипертрофии появляется переднесистолическое движение митрального клапана, а при допплерографии регистрируется градиент давления между аортой и левым желудочком. Наряду с гипертрофией левого желудочка определяются гипертрофия свободной стенки правого желудочка и увеличение его контрактильности.

По данным магнитно-резонансной томографии сердца определяются участки негомогенной плотности миокарда.

На аутопсии определяется значительное увеличение массы сердца из-за его гипертрофии. Сердечные камеры, коронарные артерии и клапаны не изменены. Может определяться умеренный фиброэластоз эндокарда. При световой микроскопии определяют диффузную вакуолизацию миокарда, в том числе в области проводящей системы сердца с накоплением в вакуолях гликогена. При электронной микроскопии выявляют аккумуляцию гликогена в пределах мембранозных структур и в саркоплазме.

Достоверные диагностические данные дает биопсия скелетной мышцы при гистологическом (вакуолизация), биохимическом [повышенное в несколько раз против нормы (1,0-1,5 г/%) содержание гликогена], ферментном (отсутствие или чрезвычайно низкое содержание кислой мальтозы) и ультраструктурном (перегрузка гликогеном лизосом и цитоплазмы) исследованиях. Сниженное содержание кислой мальтозы определяют, кроме того, в биоптатах печени и в лейкоцитах, а также в фибробластах из культуры клеток кожи. У большинства пациентов с болезнью Помпе увеличена экспрессия предсердного натрийуретического пептида пропорционально величине гипертрофии миокарда.

При болезни Помпе летальный исход может быть несколько отсрочен введением кислой мальтозы, извлекаемой из плаценты человека или из культуры Aspergillus niger. Введением данного экстракта удавалось временно нормализовать содержание гликогена в мышцах и длительность интервала P-R на ЭКГ. Но, к сожалению, экзогенная кислая мальтоза, очевидно, не проникает в лизосомы и поэтому не может приостановить развитие болезни. Сообщены положительные результаты лечения инфантильной формы болезни Помпе человеческим рекомбинантным предшественником - кислой α-глюкозидазой (rhGAA).

Лечение сердечной недостаточности дигоксином неэффективно, поскольку препарат провоцирует желудочковые аритмии и развитие гипертрофии миокарда. При обструктивной форме кардиомиопатии в качестве симптоматической терапии оправдано длительное лечение β-адреноблокаторами. Вследствие парциального дефицита карнитина пациентам с болезнью Помпе назначают заместительную терапию L-карнитином. Сообщен редкий случай выздоровления ребенка с документированной болезнью Помпе после перенесенного миокардита, вызванного вирусом Эпстайна-Барр.

Прогноз неблагоприятный. Смерть при инфантильной форме наступает к концу второго года жизни, при ювенильной - до пубертатного периода.

Болезнь Данона, проявляющаяся Х-сцепленной вакуолярной кардиомиопатией и миопатией, обусловлена мутацией гена лизосомно-ассоциированного мембранного протеина-2 (LAMP2; 309060).

M.J. Danon et al. (1981) первым описал случай заболевания у двух мальчиков, имевших лизосомальный гликогеноз с нормальной активностью кислой мальтозы. Оба ребенка имели проксимальную мышечную слабость, гипертрофическую кардиомиопатию и умственную отсталость. Дети умерли в 17-летнем возрасте. Ранее W. Antopol et al. (1940) сообщили о заболевании мальчика, умершего в 15-летнем возрасте, у которого на вскрытии была обнаружена гипертрофия миокарда, обусловленная изолированным гликогенозом сердца.

Заболевание обнаруживают в 2-3 года у детей с гипертрофией миокарда и умеренной мышечной слабостью кардиомиопатия носит симметричный характер и имеет прогрессирующее течение. Несмотря на отсутствие обструкции выносящего тракта левого желудочка, кардиомиопатия сопровождается высокой летальностью из-за внезапной остановки сердца. В ряде случаев выраженная гипертрофия миокарда может сопровождаться обструкцией выносящего тракта левого желудочка и феноменом WPW.

Поскольку этиологию гипертрофической кардиомиопатии своевременно не диагностируют, обычно проводят симптоматическую терапию, которая оказывается неэффективной. Специфическое лечение также не разработано.

В результате недостаточности амило-1,6-глюкозидазы, в нормальных условиях содержащейся в большинстве тканей, гликоген имеет аномальную структуру. Выделяют 2 типа болезни: гликогеноз IIIа типа - поражение печени и мышечной системы, IIIb - изолированное поражение печени (составляет примерно 15% среди всех больных с гликогенозом III типа).

Заболевание проявляется в возрасте 7-16 мес гепатомегалией, гипогликемией и задержкой развития, поэтому клинически не отличается от гликогеноза I типа. Затем симптоматика поражения печени исчезает и начинают доминировать миопатические признаки (мышечная гипотония, слабость дистальной мускулатуры, мышечные атрофии). Характерны повторные респираторные инфекции, склонность к ожирению. Могут определяться ксантомы на локтях, коленях, ягодицах, гиперлипидемия, увеличение уровня печеночных трансаминаз в крови, гипогликемические кризы. Течение может быть сравнительно благоприятным (больные живут 20 лет и более, если нет выраженного поражения сердца). Возможны непродолжительные ремиссии с уменьшением миопатической симптоматики и урежением частоты гипогликемических кризов.

Поражение сердца наблюдается более чем у 60% пациентов с гликогенозом IIIа типа, и в детском возрасте протекает субклинически. Изменения прогрессируют с возрастом. Выявляются электро- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка при нормальных или несколько увеличенных рентгенографических границах сердца. Гипертрофическая кардиомиопатия обычно носит необструктивный характер, реже наблюдаются обструктивные формы поражения. Сердечная декомпенсация по застойному типу может манифестировать с 13-15 летнего возраста.

Гликогеноз III типа может сочетаться с желудочковой тахикардией.

На ЭКГ выявляют признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение процесса реполяризации, реже - глубокий зубец Q, незначительное укорочение интервала P-R.

Рентгенологически выявляется умеренное увеличение тени сердца, так как гипертрофия левого желудочка носит преимущественно концентрический характер.

При эхокардиографическом исследовании определяются симметричная форма гипертрофической кардиомиопатии, нормальные или увеличенные размеры полости левого желудочка. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопати не сопровождается высоким градиентом давления между аортой и левым желудочком.

Магниторезонансная томография позволяет выявить распространенный миокардиальный фиброз.

У большинства больных определяются гипогликемия, гиперлипидемия, увеличение уровня печеночных трансаминаз, креатининкиназы (свидетельствует о вовлечении в патологический процесс мышечной системы). Степень биохимических изменений достоверно коррелирует с тяжестью кардиомиопатии.

В биоптатах мышц и печени обнаруживаются перегрузка клеток гликогеном, снижение уровня амило-1,6-глюкозидазы при нормальном содержании кислой мальтозы, вторичное снижение активности таких ферментов, как глюкозо-6-фосфатаза или фосфорилаза.

Больным назначают диету, основанную на данных биохимического определения в крови содержания глюкозы, лактата и жиров. Поскольку глюконеогенез при этом заболевании не нарушен, обычно рекомендуют диету богатую белками.

При развитии обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии назначают обзидан, симптоматическое лечение сердечной недостаточности (диуретиками, препаратами калия, осторожно дигоксином). Проведение хирургических вмешательств требует специальной предоперационной подготовки в целях избежания метаболического кризиса.

Заболевание возникает в периоде новорожденности и реже в раннем детстве. Основным экстракардиальным проявлением является гепатомегалия с последующим развитием цирроза печени, спленомегалии, портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода, асцита. Обычно имеет место задержка соматического развития. В классических случаях болезнь быстро прогрессирует, смерть наступает в возрасте до 5 лет. Иногда могут отмечаться гипогликемия, мышечная гипотония, мышечные атрофии.

Поражение сердца наблюдается у половины больных и характеризуется дилатационной кардиомиопатией с выраженными проявлениями застойной сердечной недостаточности. Новорожденные имеют кардиомегалию и мышечную гипотонию. Больные погибают в возрасте 1-2 лет, однако известны случаи дилатационной кардиомиопатии, при которой больные жили до 12 лет и более. Известны случаи, когда амилопектиноз манифестировал сердечной недостаточностью, а в последующем проявились другие симптомы болезни. Иногда заболевание протекает в виде идиопатической дилатационной кардиомиопатии с проявлениями сердечной недостаточности. В этих случаях гепатомегалию, асцит, мышечную слабость связывают с сердечной декомпенсацией, амилопектиноз выявляют случайно, при углубленном обследовании или на вскрытии больного.

На аутопсии определяются типичная картина дилатационной кардиомиопатии, выраженный фиброз и базофильная дегенерация кардиомиоцитов, умеренная их гипертрофия, внутриклеточные включения телец, содержащих аномальный гликоген.

Диагностика
При эхокардиографическом исследовании определяется картина дилатационной кардиомиопатии, левый и правый желудочек значительно дилатированы, резко снижена их контрактильная функция. Имеются описания ювенильного амилопектиноза с сердечно-мышечной миопатией. Поражение сердца проявляется симметричной гипертрофической кардиомиопатией. Продолжительность жизни таких детей достигает 13-15 лет.

Лечение
Специфическое лечение амилопектиноза не разработано. Коррекция сердечной недостаточности сердечными гликозидами и диуретиками оказывает временный эффект. Трансплантация печени не приводит к уменьшению отложения амилопектинов в сердце и может приводить к прогрессированию сердечной недостаточности. Известны единичные успешные результаты трансплантации сердца.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анамнез ГКМП
Анамнез МКДП
Антрациклиновая кардиотоксичность
Аутоиммунная гипотеза ДКМП
Бактериальные миокардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни миокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти