Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Инфекционный эндокардит у детей и подростков

Инфекционный эндокардит у детей и подростков
Острый инфекционный эндокардит может протекать по типу бактериального шока или сепсиса. В этих случаях поражение эндокарда может быть обнаружено лишь на аутопсии.

При подострых формах инфекционный эндокардит из-за скудности клинических проявлений диагноз может быть поставлен лишь спустя неделю или месяцы от начала заболевания. Наличие у ребенка врожденного порока сердца также затрудняет постановку диагноза из-за трудности обнаружения изменения характера аускультативной картины и часто неправильной трактовки субфебрилитета, связываемого с гипоксией ЦНС. Несмотря на многообразие клинических проявлений инфекционного эндокардита, можно выделить четыре наиболее важных клинических синдрома:

• инфекционное поражение клапанов и структур сердца;
• тромбоэмболические осложнения;
• бактериемия с метастазированием инфекции;
• иммунопатологические реакции.

Лихорадка
Наиболее частым проявлением инфекционного эндокардита является лихорадка.


Повышение температуры тела отсутствует только в 10% случаев. Гипертермия служит неспецифическим проявлением воспаления.

При остром течении заболевания лихорадка может иметь гектический размах с самостоятельным снижением температуры тела в вечерние и ночные часы, сопровождающимся обильным потоотделением. При подострых формах заболевания температура тела имеет обычно невысокие значения.

Симптомы хронической интоксикации
Симптомы хронической интоксикации определяются у большинства детей и проявляются недомоганием, анорексией, похудением, повышенной утомляемостью, нарушением сна, ригидностью шейных мышц, рвотой, тошнотой, болями в животе и головной болью. Тошнота, рвота и боли в животе встречаются в 16% случаев, обычно связаны с интоксикацией, но могут быть проявлением тромбоэмболии в мезентериальных сосудах.

Симптомы, связанные с бактериемией и иммунопатологическими реакциями
К этим симптомам можно отнести появление сыпи, миалгий и артралгий.


Поражение крупных суставов с артралгией или артритом отмечается у 24% пациентов. Увеличение селезенки наблюдается у 55% детей с ИЭ. Этот симптом чаще отмечается при подостром течении заболевания и активации иммунной системы. При пальпации селезенка, как правило, безболезненна. Инфаркт или абсцесс селезенки должны быть заподозрены при появлении болей в верхнем левом квадранте живота с иррадиацией в область плеча.

Иногда обнаруживают узелки Ослера. Они представляют собой красноватого цвета болезненные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке, являющиеся воспалительными инфильтратами в результате поражения мелких сосудов, встречаются в 7-8% случаев. Расположены обычно на ладонной поверхности кончиков пальцев рук, в области тенара и гипотенара, а также на подошвенной поверхности I пальца стоп. Узелки Ослера рассматривают либо как септическую эмболию, либо как иммунокомплексный васкулит. Проявлениями иммунопатологических реакций могут быть субконъюнктивальные кровоизлияния, петехии, пятна Джейнуэя (7% случаев).


Пятна Джейнуэя представляют собой красные пятна или болезненные экхимозы на подошвах и ладонях. Они являются результатом септической эмболии с последующим развитием некроза и подкожного кровоизлияния.

Симптомы, связанные с поражением сердца
Наиболее важным диагностическим симптомом инфекционного эндокардита является усиление или появление нового шума.

Боли в области грудной клетки встречаются в 10% случаев, чаще при правостороннем ИЭ, могут быть результатом миалгий, но иногда бывают проявлением эмболии легочных сосудов при правосторонних ИЭ.

Появление одышки свидетельствует о прогрессировании сердечной недостаточности.

Симптомы, обусловленные тромбоэмболией
Системная или легочная эмболизация обусловлена соответственно левоили правосторонней локализацией бактериальных вегетаций.

Левосторонние симптомы эмболизации проявляются инфарктами или висцеральными кровоизлияниями. Эмболы центральной нервной системы обусловливают транзиторные ишемические нарушения кровообращения и инсульты. Поражение ЦНС в виде гемипареза, эпилептических судорог, атаксии, афазии, очаговой неврологической симптоматики, потери чувствительности, изменения психического статуса может сохраниться в течение длительного времени после выздоровления от ИЭ. Поражение глазной артерии может привести к потере зрения.

Системная тромбоэмболия (митральный и аортальный клапаны) может вызвать окклюзию любой артерии, включая коронарные артерии, аорту, почечные, висцеральные или периферические артерии. Возникает инфаркт или ишемия соответствующего органа.

Правосторонние вегетации (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) обусловливают эмболию легочной артерии и инфаркт легких. Множественные, повторные микроэмболы могут приводить к легочной гипертензии или легочному сердцу.

Частота тромбоэмболических осложнений, обнаруживаемых на аутопсии, выше, чем количество случаев, выявляемых клинически. Клинические проявления тромбоэмболии определяются у 5-30% пациентов, зависят от места локализации.

Другие признаки и симптомы инфекционного эндокардита
Застойная сердечная недостаточность возникает у 30% детей, чаще на фоне первичного поражения сердца. Может сопровождаться выпотным плевритом. Причиной гепатомегалии обычно является недостаточность кровообращения, однако она может быть обусловлена токсическим гепатитом, аутоиммунным поражением печени.

Неврологическая симптоматика встречается в 20% случаев ИЭ у детей. Часто внезапное начало заболевания с клинической картиной нарушения мозгового кровообращения является первым проявлением ИЭ, что может затруднить постановку диагноза и проведение адекватной терапии.

Поражение почек при ИЭ бывает следствием микроэмболии с последующим развитием микроинфаркта, обнаруживаемого в 56% аутопсий, или результатом гиперкомплементемии при подостром или хроническом течении заболевания с последующим развитием иммунокомплексного гломерулонефрита, возникающего у 10-15% пациентов. Нередко первыми проявлениями ИЭ могут быть симптомы диффузного гломерулонефрита. Мочевой синдром в виде гематурии, протеинурии, цилиндрурии, бактериурии встречается в 25-50% случаев.

Посев крови
Посев крови, по существу, является единственным специфическим методом лабораторной диагностики ИЭ. С одинаковым успехом можно исследовать как венозную, так и артериальную кровь вне зависимости от фазы подъема температуры тела. Посевы крови следует проводить в первые сутки после установления диагноза: при подостром ИЭ - 2 раза и более с интервалом 12 ч, при остром ИЭ - 3 раза и более в течение часа. При отрицательных результатах первичных посевов проводят 2-3 дополнительных посева в течение 48 ч. Кровь берут раздельными венепункциями в объеме около 20 мл у взрослых и 5-10 мл - у детей. Нельзя исследовать кровь из постоянных сосудистых катетеров ввиду высокого риска контаминации посторонней микрофлорой.

Многократные посевы крови существенно повышают вероятность выделения гемокультуры и позволяют дифференцировать истинные патогены (при повторном выявлении микроорганизмов того же вида) от случайных контаминантов, наблюдаемых в 41,5% случаев. При этом среди гемокультур коагулазонегативных стафилококков удельный вес контаминантов достигает 81,9%, а среди изолятов зеленящих стрептококков - 49,3%, что связано с применением внутрисосудистых катетеров и других инвазивных вмешательств, а также с использованием высококачественных питательных сред для выделения гемокультур, обеспечивающих рост контаминантов с кожи даже после тщательной ее дезинфекции перед венепункцией.

Высев возбудителя имеет наибольшее значение в постановке диагноза ИЭ. Отрицательные посевы крови встречаются в 10-15% случаев, причем их количество увеличивается до 40% в случаях антибактериального лечения до забора крови. Идеально в первые сутки заболевания должно быть взято 3-5 посевов крови. В пробирку с тиогликолем берут 3-5 мл крови и инкубируют ее в течение не менее 3 нед для выявления медленно растущих микроорганизмов. Медленно растущие микроорганизмы, например стрептококки желудочно-кишечного тракта, лучше растут на средах с добавлением пиридоксальфосфата или L-цистеина. Данные микроорганизмы необходимо заподозрить в случаях роста грамположительных кокков в медленно растущих колониях.

Отрицательные посевы крови регистрируются в 10-15% случаев ИЭ. Причинами отрицательных посевов крови являются:
• применение антибиотиков до взятия посевов крови;
• ИЭ, вызванные риккетсиями, хламидиями, вирусами;
• ИЭ, вызванные медленно растущими микроорганизмами (Candida, Haemophilus brucella) или стрептококками желудочно-кишечного тракта;
• ИЭ, вызванные анаэробными микроорганизмами;
• небактериальный тромботический эндокардит;
• пристеночный (внутрисердечный) эндокардит;
• правосторонний ИЭ;
• грибковый эндокардит;
• неправильно поставленные диагнозы.

Несмотря на совершенствование техники культивирования крови, в последнее десятилетие отмечается увеличение количества культуронегативных ИЭ, что связано, очевидно, с широким применением антибиотиков на достационарном этапе лечения, а также с увеличением числа случаев заболеваний, вызванных возбудителем небактериальной природы и медленно растущими штаммами микроорганизмов.

Общий анализ крови
• Лейкоцитоз, в острых случаях с развитием сепсиса, может отмечаться лейкопения.
• Увеличение СОЭ регистрируют у 90% больных с ИЭ, коррелирует с гипергаммаглобулинемией, обнаруживаемой при этом заболевании. Артефактное снижение СОЭ отмечается при сопутствующем поражении почек, застойной сердечной недостаточности, полицитемии, синих ВПС. При адекватной терапии отмечается нормализация данного лабораторного показателя.
• Анемия возникает у 40% больных, чаще при хроническом течении заболевания. У детей с синими ВПС нормальные или низкие показатели гемоглобина крови могут быть проявлением ИЭ.

Биохимические и иммунологические анализы крови
Ревматоидный фактор положителен у половины пациентов с ИЭ и подтверждает диагноз при отрицательных посевах крови. Показано, что при адекватной терапии происходит его нормализация.

Установлено, что больные с ИЭ имеют повышенную чувствительность тромбоцитов к агрегации, высокий уровень р-тромбоглобулина в плазме и низкое содержание антитромбина III при нормальном уровне ингибитора α-плазмина, что указывает на слабую гиперкоагуляцию без ускорения фибринолиза. Повышенная склонность к тромбообразованию у больных с ИЭ, наряду с умеренной гиперкоагуляцией, связана с изменением функции тромбоцитов.

Изменения гуморальной системы иммунитета при ИЭ характеризуются поликлональной гипер иммуноглобулинемией или повышением уровня Ig классов M и G.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) выявляют у 63-93% больных с ИЭ. Хотя ЦИК бывают повышены в 10% случаев у больных при острых инфекциях без поражения клапанов сердца и в контроле, их уровень при ИЭ значительно выше. Уровень ЦИК коррелирует с подострым течением и внесосудистыми проявлениями заболевания, персистированием рефрактерной бактериемии, поражением почек. Повышение уровня ЦИК более 12 мг/мл может являться диагностическим критерием при культуронегативных ИЭ. Однако необходимо учитывать, что при стафилококковых ИЭ уровень их существенно не отличается от такового у пациентов с бактериемией без ИЭ. Уровень ЦИК повышается в процессе инфекции и нормализуется после адекватной антибактериальной терапии.

Из иммунологических методов исследования с диагностической целью используют также NBT-тест, позволяющий судить о фагоцитарной активности лейкоцитов. В активной стадии ИЭ показатели возрастают в 5-7 раз по сравнению с контролем.

В случаях культуро негативных ИЭ серологические методы исследований, обнаружение антистрептококковых, антистафилококковых антител могут быть полезны в постановке диагноза. Так, в случаях эндокардита, вызванного золотистым стафилококком, с помощью иммуноферментного анализа возможно обнаружение антител к риботолтейхоевой кислоте. При успешном лечении титр антител снижается. Это позволяет раньше и в большем проценте случаев, чем получение гемокультуры, установить стафилококковую этиологию ИЭ и контролировать эффективность антибактериальной терапии.

Эхокардиография
Ведущим критерием диагностики ИЭ является визуализация бактериальных вегетаций. Первые сообщения о выявлении вегетаций ультразвуковым методом сделал T. Dillon в 1973 г. Однако отсутствие бактериальных вегетаций не исключает диагноза ИЭ. Рекомендации по эхокардиографической диагностике ИЭ разработаны Американской ассоциацией по эхокардиографии.

Одномерная эхокардиография
Чувствительность одномерной методики (М-эхокардиографии) в выявлении бактериальных вегетаций составляет от 13 до 48%. Характерным М-эхокардиографическим признаком вегетаций является обнаружение грубых, нерегулярных эхо-сигналов на створках клапанов (их называют «лохматые»; shaggy).

Этот признак отличается от дрожания створок, обусловленного регургитантным потоком, возникновением в различные фазы систолы и диастолы. Эхо-сигнал от створок значительно усилен, кинетика клапана нарушается в зависимости от особенностей его поражения (стеноза или недостаточности). Следует отметить, что «лохматость» и утолщенность створок не являются высокоспецифичными проявлениями ИЭ. Такие изменения могут наблюдаться при миксоматозном поражении створок (например, пролапсе митрального клапана, синдроме хлопающего клапана). Значительные трудности в определении признаков ИЭ при одномерной эхокардиографии возникают у больных с кальцификацией и фиброзированием створок.

Такие клапаны выглядят толстыми, с нерегулярными вибрациями и «лохматыми» створками. Диагностические проблемы имеют место у больных с эластофиброзом эндокарда вследствие врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при определении вегетаций на искусственном клапане, особенно в аортальной позиции (возникает выраженный эффект реверберации). Одномерная эхокардиография позволяет обнаружить только вегетации, превышающие 5 мм в диаметре. Вновь образуемые бактериальные вегетации выявляются значительно труднее, чем кальцифицированные.

Двухмерная эхокардиография
Чувствительность двухмерной эхокардиографии в выявлении бактериальных вегетаций намного превышает одномерную методику и составляет от 81 до 100%. Наименьший размер клапанных вегетаций, обнаруживаемых с помощью двухмерной эхокардиографии, составляет 2-3 мм. Бактериальные вегетации имеют различную форму, чаще сферическую, плотно фиксированы на клапанных структурах, однако могут быть и подвижными. В последнем случае они перемещаются по направлению потока крови, клинически подтверждаются меняющейся аускультативной симптоматикой, чаще осложняются тромбоэмболическим синдромом.

Обнаруженные при первом исследовании вегетации могут несколько видоизменяться в динамике лечения. Рецидив болезни можно заподозрить, если по данным ЭхоКГ отмечается значительное увеличение вегетаций или появление новых. Рост вегетаций при сохраняющейся персистирующей инфекции или появление признаков инфильтрации миокарда могут свидетельствовать о неэффективности терапевтического лечения и служить показанием к проведению хирургического вмешательства.

Крупные размеры вегетаций не всегда ассоциируются с неблагоприятным прогнозом заболевания. Вегетации могут быть в виде единичного узла или множественными, в виде гроздьев винограда. Последние отличаются по эхогенности от клапанных структур или поверхности эндокарда, выглядят плотными, имеют эффект реверберации. Эхокардиографические проявления бактериальных вегетаций при секторном сканировании могут имитировать следующие состояния: миксоматозную дегенерацию при пролапсе митрального клапана, фиброз или кальцификацию, вторичные к ревматизму, спонтанный отрыв хорд, узелки на створках при сосудистых коллагеновых заболеваниях.

Ложноотрицательные случаи диагностики наблюдаются, если вегетации менее 2 мм в диаметре локализуются на глубине более 7 мм от датчика, эхокардиографическое исследование проведено в первые 2 нед от начала заболевания.

Чреспищеводная эхокардиография
Чувствительность и специфичность данного метода во много раз превышают обычное ультразвуковое исследование. Чреспищеводная эхокардиография, в отличие от стандартной методики, позволяет выявить вегетации при стенозе митрального клапана, миксоматозной дегенерации створок, отрыв хорд с вегетациями и без них, микотиче-ские аневризмы с образованием фистул, вегетации на двустворчатом аортальном клапане, перфорацию створок.

Допплерэхокардиография
Допплерэхокардиография позволяет определить локализацию и подвижность бактериальных вегетаций, величину клапанной дисфункции, дифференцировать вегетации от тромбов, опухолей и других аномальных образований. Допплерэхокардиография оказывает существенную помощь в оценке степени тяжести и прогноза заболевания.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита
В современной клинической практике для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D. Durack. Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ.

Определенный инфекционный эндокардит
• Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, либо патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически.

• Клинические критерии: два больших, или один большой и три малых, или пять малых.

Большие критерии
Позитивная гемокультура. Типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательными потребностями), или НАСЕК-группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), или внебольничные Staphylococcus aureus, или энтерококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум, два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять, как минимум, 1 ч).

Доказательства поражения эндокарда
• Положительные ЭхоКГ-данные: свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза.

• Вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается).

Основные:
• лихорадка;
• шум регургитации;
• спленомегалия;
• васкулит.

Диагностическое правило
Достоверный ИЭ: два основных клинических признака плюс два параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации.

Вероятный ИЭ: более двух основных клинических признаков плюс один дополнительный клинический признак, или два основных клинических признака плюс один параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах.

К основным клиническим признакам относятся: лихорадка без ограничения уровня температуры тела, шум регургитации, в том числе новый шум или динамика шума у больных с ранее существовавшим порческих признаков. Для установления вероятного ИЭ достаточно более двух основных клинических признаков, или двух основных и одного дополнительного, или двух основных и одного параклинического, при этом во всех случаях обязательно наличие шума регургитации. Данные критерии сопоставимы с критериями Duke по чувствительности для клинической диагностики ИЭ, более радикальны в диагностике достоверного ИЭ, менее зависимы от технического уровня ультразвуковой и бактериологической диагностики, что весьма важно для раннего выявления ИЭ хотя бы в категории вероятного.оком сердца, спленомегалия, не объясняемая другими причинами, и васкулит, включая петехиальную сыпь, узелки Ослера и др.

К дополнительным клиническим признакам отнесены гломерулонефрит и тромбоэмболии. Параклинические проявления разделены на два признака: а) ЭхоКГ-подтверждение, включая вегетации на клапанах и клапанных структурах, протезах, деструктивные изменения клапана, абсцессы, а также подозрение на вегетации при клапанной регургитации; б) лабораторные показатели: положительная гемокультура, и/или анемия, и/ или увеличение СОЭ более 30 мм/ч.

Диагностировать достоверный ИЭ можно при сочетании двух основных клинических признаков, одним из которых обязательно является шум регургитации, и двух параклинических признаков. Для установления вероятного ИЭ достаточно более двух основных клинических признаков, или двух основных и одного дополнительного, или двух основных и одного параклинического, при этом во всех случаях обязательно наличие шума регургитации. Данные критерии сопоставимы с критериями Duke по чувствительности для клинической диагностики ИЭ, более радикальны в диагностике достоверного ИЭ, менее зависимы от технического уровня ультразвуковой и бактериологической диагностики, что весьма важно для раннего выявления ИЭ хотя бы в категории вероятного.


Оцените статью: (9 голосов)
3.56 5 9
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит у новорожденных
Классификация инфекционных эндокардитов
Лечение больных инфекционным эндокардитом

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни эндокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти