Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лечение больных инфекционным эндокардитом

Лечение больных инфекционным эндокардитом
До эры антибиотиков летальность при инфекционном эндокардите (ИЭ) составляла 85-100%. Использование антибиотиков в лечении данного заболевания позволило значительно уменьшить данный показатель. При лечении инфекционного эндокардита необходимо соблюдать следующие основные принципы:

• раннее начало лечения;
• применение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя;
• внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков;
• достаточно высокие дозы антибиотиков;
• курс лечения - не менее 4-6 нед.;
• применение антибиотиков бактерицидного механизма действия;
• применение препаратов, обладающих синергичным действием. Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита - ранняя, массивная и длительная (≥ 4-6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.

Вопрос о назначении эмпирической антибиотикотерапии требует безотлагательного решения, которое зависит от характера течения - острый, подострый или неопределенный ИЭ.


Такой подход является важным, поскольку острый инфекционный эндокардит (ИЭ) нуждается в немедленной терапии, в то время как лечение подострого ИЭ может быть отсрочено на 24-48 ч, пока проводят диагностическое исследование и исключают другие возможные заболевания.

При остром инфекционном эндокардите терапия должна быть назначена немедленно, так как наиболее вероятным возбудителем является золотистый стафилококк, способный вызывать септический шок, метастатические очаги инфекции и быстрое разрушение сердечных клапанов. Острое течение ИЭ, возникновение или прогрессирование аортальной недостаточности, нахождение больного на хроническом гемодиализе, хирургические вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе или употребление внутривенных наркотиков косвенно свидетельствуют об ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, грамотрицательной микрофлорой или грибами. В этом случае антибактериальную химиотерапию проводят как при ИЭ неизвестной этиологии: пенициллинами или цефалоспоринами в сочетании с аминогликозидами с последующей ее коррекцией после получения результатов микробиологического исследования.

Подострый инфекционный эндокардит также характеризуется тяжелым течением, но лечение может быть отложено на некоторое время, так как возбудителем обычно является низковирулентный комменсал, который редко вызывает септицемию или шок.


Однако тяжелые осложнения могут возникнуть и при подостром инфекционном эндокардите.

Некоторая отсрочка начала лечения при подостром инфекционном эндокардите объясняется стремлением получить в течение 2 сут необходимые для этиотропной химиотерапии данные, а немедленное эмпирическое применение антибиотиков значительно снижает вероятность выделения в последующих гемокультурах этиологически значимого микроорганизма.

У пациентов с ИЭ, ранее уже получавших антибиотики, достаточные для подавления бактериемии, но не для излечения, несколько дней перерыва могут привести к выявляемой бактериемии. Если клиническое течение ИЭ нетяжелое, предполагается маловирулентная инфекция, например зеленящими стрептококками. В этом случае начинают противострептококковую терапию с последующей коррекцией после исследования гемокультур.

Общие принципы ведения ИЭ заключаются в следующем. При остром ИЭ антибиотики должны быть назначены в максимально ранние сроки. Очень важными являются клинический мониторинг с серийными ЭхоКГ-исследованиями и выбором оптимального времени для хирургического вмешательства.


Целью операции, если она необходима, является удаление инфицированных и некротических тканей клапанного аппарата путем радикального иссечения и реконструкции клапана.

Антибиотикотерапия ИЭ в начале лечения чаще носит эмпирический характер, особенно при остром ИЭ, где промедление с назначением антибиотиков приводит к быстрому развитию осложнений и в конечном итоге к летальному исходу. При подостром течении инфекционном эндокардите без сердечной недостаточности можно дождаться результатов посевов крови, чтобы назначить оптимальную терапию.

При подостром течении заболевания, наличии в анамнезе манипуляций в полости рта и желудочно-кишечном тракте возбудителями обычно являются зеленящий стрептококк, энтерококк, большинство штаммов грамотрицательных бактерий. Лечение обычно начинают с применения пенициллина в сочетании с аминогликозидами: гентамици-ном (по 4-6 мг/кг в сутки), бруламицином, амикацином (по 10-15 мг/кг в сутки), тобрамицином (по 6-8 мг/кг в сутки).

При послеоперационном инфекционном эндокардите высок риск поражения эпидермальным стафилококком, который, как правило, устойчив к метициллину и нафциллину, поэтому лечение рекомендуют начинать с ванкомицина (по 40 мг/кг в сутки) или цефалоспоринов. Если нет клинического улучшения через несколько дней после начала лечения, необходимо взять повторные посевы крови и провести смену антибиотиков. После получения посевов крови терапия может быть скорригирована.

Для оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам наиболее часто используют следующие лабораторные тесты:
- минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) - наименьшую концентрацию препарата, прекращающую видимый рост микроорганизмов в простом бульоне после инкубации 18-24 ч;

- минимальную бактерицидную концентрацию (МБК) - наименьшую концентрацию антибиотика, вызывающую гибель микроорганизмов или снижение их на 99,9%.

Изучение инфекционного эндокардита в эксперименте на кроликах показало, что бактерицидный титр плазмы 1:8 соответствует терапевтическому эффекту. Однако у людей титр 1:8 не коррелирует с успехом лечения. У детей обычно эффективны начальные титры 1:64 и более, которые при удачном лечении могут быть уменьшены до 1:32. Большинство зеленящих стрептококков, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, неэнтерококковые стрептококки группы D имеют МИК менее 0,2 мг/мл пенициллина, и поэтому лечение последним бывает эффективно. Резистентные микроорганизмы с МИК более 0,2 мг/мл составляют примерно 15-20% зеленящих стрептококков. Микроорганизмы считаются устойчивыми к действию антибиотиков, если МБК более чем в 8 раз выше МИК. Применение неадекватной дозы антибиотиков может приводить к формированию пенициллинрезистентных штаммов, при этом МИК может быть и менее 0,1 мг/мл, но МБК значительно превышает ее.

В опытах in vitro и в эксперименте на животных показано, что стрептомицин и гентамицин обладают эффектом синергизма с пенициллином и ванкомицином в отношении многих микроорганизмов.

При применении пенициллина у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным пенициллин чувствительными штаммами зеленящего стрептококка, не возникает рецидивов после более чем 2-недельного курса лечения. Однако при внутримышечном применении пенициллина и стрептомицина в течение 2 нед. у 99% пациентов отмечается выздоровление, и эффективность лечения выше или такая же, как и при более чем 4-недельном курсе пенициллина. При этом риск осложнений, вызванных терапией, минимальный. У детей более предпочтительно применение гентамицина, тобрамицина, которые обладают меньшим ототоксическим действием.

При энторококковых инфекционных эндокардитах длительное применение одного пенициллина малоэффективно, так как большинство штаммов имеют МИК к пенициллину более 0,4 мг/мл и МБК более 6,25 мг/мл, что диктует необходимость использования синергического эффекта аминогликозидов. Предпочтение отдается комбинации пенициллина с гентамицином, так как 20-50% штаммов энтерококков устойчивы к стрептомицину (МИК >2000 мг/мл). Длительность лечения в этих случаях должна быть не менее 4-6 нед.

При инфекционных эндокардитах, вызванных золотистым стафилококком, используют полусинтетические пенициллиназорезистентные пенициллины в течение не менее 6 нед. Предпочтение отдается метициллину, нафциллину, ампициллину. Однако встречаются пенициллинчувствительные штаммы золотистого стафилококка (МИК <0,1 мг/мл), в этих случаях назначают пенициллин.

На модели in vitro доказана эффективность комбинации гентамицина с нафциллином. Хотя нет реальной возможности доказать этот факт.

in vivo, данную комбинацию с успехом применяют в клинической практике для лечения тяжелобольных.

Ванкомицин применяют у пациентов с аллергией к пенициллину, а также в случаях, когда подразумеваются метициллинрезистентные возбудители. Его применение показано у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным госпитальными штаммами эпидермального стафилококка. Бактерицидный эффект может быть усилен применением гентамицина.

При инфекционных эндокардитах, вызванных грамотрицательными бактериями, необходимо проводить индивидуальный подбор антибиотиков, основанный на определении чувствительности in vitro. Чаще предпочтение отдают ампициллину, применяя его не менее 4 нед, в сочетании с аминогликозидами.

При высеве Clebsiella или Pseudomonas длительность лечения двумя или более антибиотиками должна быть 6-8 нед. В случае обнаружения устойчивых штаммов В. fragilis показано назначение метронидазола (внутривенно капельно детям до 12 лет по 7,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч). При инфекционных эндокардитах, вызванных грамотрицательными бактериями, высока вероятность необходимости в хирургическом лечении.

При грибковых эндокардитах медикаментозная терапия малоэффективна. Несмотря на успехи в лечении данной нозологической формы, летальность составляет около 80%. Летальность и осложнения связаны не только с тяжелым течением заболевания, но во многом обусловлены поздней диагностикой и поздним началом лечения из-за медленного роста посевов крови. При этом этиологию возбудителя без использования микроскопии и посевов аутопсийного материала удается установить лишь в 20-25% случаев.

Общепринятым антигрибковым препаратом является амфотерицин В (внутривенно медленно в дозе 100 мкг/кг массы тела), однако оптимальная доза препарата не установлена. Эффект от лечения у детей ниже, чем у взрослых, так как появление токсических реакций на введение препарата в виде гипертермии, ознобов, флебитов, анемии, нефротоксического эффекта, почечного ацидоза, гипокальциемии, тромбоцитопении требует уменьшения терапевтической дозы. Амфотерицин В плохо проникает в вегетации и не уничтожает полностью грибковый возбудитель, который может метастазировать в другие органы, вызывая осложнения. Лечение обычно длится 8 нед, однако рецидив может возникнуть в любое время после его прекращения, и поэтому требуется наблюдение в течение не менее 2 лет. Большинство авторов считают, что при грибковом инфекционном эндокардите показано сочетание медикаментозного и хирургического лечения.

У пациентов с культуронегативным эндокардитом назначение лечения основывается на эмпирическом опыте с учетом клинических проявлений. Длительность лечения - не менее 6 нед. с использованием двух или более антибиотиков.

В результате наблюдения за 150 больными, находящимися в клинике патологии сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии России с 1985 по 2000 г., был сделан вывод, что наилучшим сочетанием антибактериальных препаратов при неустановленной этиологии заболевания является комбинация полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. В случаях длительного безуспешного достационарного применения антибиотиков пенициллинового ряда назначали цефалоспорины, как правило, в комбинации с аминогликозидами. В случае послеоперационного эндокардита, при котором высока вероятность инфицирования резистентными штаммами грамотрицательных бактерий, предпочтение отдавали препаратам III поколения цефалоспоринов (клафоран; синонимы: цефотаксим, цефтазидим).

При вторичных инфекционных эндокардитах на фоне врожденных пороков сердца, при которых наиболее вероятными возбудителями являются стафилококки и стрептококки, применяли цефалоспорины II поколения (цефуроксим; синонимы: зинацеф, зиннат, кетоцеф, цефоген; цефокситин; синоним: цефобид), проявляющих большую активность в отношении данных микроорганизмов. Аминогликозиды назначали в 2-3 приема под контролем выделительной функции почек курсом 10-14 дней. При необходимости повторное назначение препаратов данной группы проводили не ранее чем через 7-10 дней. Такое прерывистое лечение позволило уменьшить нефротоксические, гепатотоксические, ототоксические осложнения.

В тяжелых случаях некурируемой инфекции прибегали к назначению комбинации трех антибактериальных препаратов. Важное значение в лечении инфекционного эндокардита играет коррекция иммунологических нарушений.

Глюкокортикоиды для лечения инфекционного эндокардита применяют редко. Систематическое применение преднизолона внутрь в дозе не более 0,5-1,0 мг/кг в сутки используют при так называемом иммунологическом варианте с высоким уровнем ЦИК в крови, повышенным уровнем иммуноглобулинов классов М и А, васкулитом, артритом, миокардитом и др. Лечение глюкортикоидами необходимо заканчивать за одну неделю до отмены антибиотиков.

У больных с иммуновоспалительной стадией заболевания, проявляющейся повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, увеличением иммуноглобулинов классов M и A, васкулитом, артритом, применяют нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические средства длительного действия. С этой целью используют делагил (хлорохин) в возрастной дозе 1 раз в день вечером в течение 6 мес. в сочетании с ортофеном (диклофенак) по 2-3 мг/кг в сутки в течение 2 мес. Курс лечения ортофеном повторяют при необходимости после 2-месячного перерыва.

У подростков при лечении подострых инфекционных эндокардитов с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов рассматривается возможность применения плазмафереза. В острой стадии заболевания в целях иммунокоррекции положительно зарекомендовал себя имунофан в дозе 1 мл 5-10 инъекций через день. Совершенствование техники кардиохирургических операций позволило с успехом применять данный метод лечения у больных с инфекционным эндокардитом в остром периоде заболевания.

Учитывая, что в патогенезе образования вегетаций при ИЭ важную роль играет склонность к тромбообразованию на фоне умеренного повышения свертываемости крови в целях улучшения реологических свойств крови показаны дипиридамол (курантил, персантин) в суточной дозе 2-4 мг/кг массы тела в 3 приема, пентоксифиллин (трентал) в возрастной дозе. Курантил (дипиридамол) обладает не только антиагрегационным эффектом в отношении тромбоцитов, но является активным коронарным препаратом, устраняющим коронарную недостаточность.

Положительное действие трентала обусловлено как улучшением реологических свойств крови, так и блокированием туморнекротического фактора, вырабатываемого активными макрофагами и моноцитами и непосредственно повреждающего эндокард.

Наиболее частой причиной летальности при ИЭ является декомпенсация кровообращения с развитием рефрактерной сердечной недостаточности. Причиной последней могут быть перфорация аортального клапана, отрыв хорд митрального клапана, абсцесс миокарда с развитием внутрисердечного шунта.

Особенности лечения сердечной недостаточности при ИЭ обусловлены тем, что она связана больше с гемодинамическим фактором, чем с миокардиальным, поэтому сердечные гликозиды не дают должного эффекта. Кроме того, повышение тонуса миокарда может способствовать отрыву вегетаций с последующей тромбоэмболией. Назначение дигоксина и других инотропных средств (допамин, добутамин) при ИЭ противопоказано из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений вследствие отрыва бактериальных вегетаций или усиления клапанной дисфункции (например, отрыва хорд митрального клапана). Однако в случаях выраженной недостаточности кровообращения возможно назначение сердечных гликозидов в небольших поддерживающих дозах (дигоксин в дозе 5-10 мкг/кг массы тела в сутки внутрь).

Для устранения недостаточности кровообращения показано применение мочегонных препаратов (фуросемид, триампур, верошпирон). В зависимости от выраженности застойных явлений назначают один препарат или их комбинацию в возрастной дозе.

Лечение сердечной недостаточности тесно связано с защитой эндокарда, эндотелия капилляров и миокарда от гипоксического и токсического воздействия. В целях защиты миокарда и эндокарда от гипоксического воздействия применяют рибоксин (инозин). Наиболее существенные результаты были получены при внутривенном применении препарата (по 5-20 мл/сут в зависимости от возраста). Выраженным антигипоксическим эффектом обладают также цитохром С в дозе 15 мг/кг массы тела в сутки или предуктал 1-2 таблетки в сутки.

В настоящее время при лечении ИЭ с успехом применяют экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови (ЭУФОК). Фотомодификация аутокрови способствует нормализации гемостаза в результате ряда неспецифических воздействий (иммуностимуляции, оксигенации крови, бактерицидного, вируцидного действия, стимуляции гемопоэза, улучшения реологических свойств крови, раскрытия капилляров периферического русла).

Кроме того, показано, что под воздействием УФО-облучения крови происходит снижение агрегационной активности тромбоцитов в результате перехода их в новое качественное состояние, характеризуемое изменением метаболизма циклических нуклеотидов и арахидоновой кислоты в направлении, приводящем к снижению их реактогенности на агрегационные стимулы. Для лечения используют закрытую методику фракционного облучения крови с помощью отечественного серийно выпускаемого аппарата «Изольда-MD-73-М».

После пункции подключичной вены по Сельдингеру, забора крови в стерильную емкость с цитратом натрия из расчета 2 мл/кг массы тела пациента проводят двойное (реверсивное) облучение крови через кварцевую кювету. Процедуры продолжительностью около 15 мин проводят ежедневно однократно не менее 5 раз.

В комплексном лечении используют также витаминотерапию, препараты, нормализующие детоксикационную функцию печени (эссенциале; липостабил), природные адаптогены (настойки элеутерококка, аралии, заманихи).

В настоящее время в литературе широко обсуждаются возможности применения медикаментозной иммунокоррекции (тималином, тактивином, препаратами интерферона и т.д.) и экстракорпоральных методов лечения (гемосорбции, плазмафереза) у больных с ИЭ. Однако достаточно малый опыт применения этих препаратов и процедур при ИЭ не позволяет дать каких-либо однозначных рекомендаций.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита
В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение. Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.

Отдельные формы инфекционных эндокардитов
Стрептококковый ИЭ, вызванный Str. viridans, развивается преимущественно у детей, имеющих врожденную или приобретенную сердечную патологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью септических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных синдромов (нефрита, васкулита, артрита, миокардита), в связи с чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает 50%. ИЭ, обусловленный β-гемолитическими стрептококками, напротив, встречается значительно реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40%.

Энтерококковый ИЭ чаще развивается у детей и подростков после медицинских манипуляций на урогенитальном (>70% случаев) и желудочно-кишечном тракте (20-27%). Предшествующая сердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойствено подострое течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов сердца и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий.

Пневмококковый ИЭ чаще встречается у детей, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Протекает, как правило, остро (возможно и подострое развитие болезни), с быстро развивающейся деструкцией клапанов (чаще аортального), формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие периферических симптомов ИЭ и высокая смертность (при задержке оперативного лечения).

Стафилококковый ИЭ, вызванный St. aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (в селезенке, почках, миокарде), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта. ИЭ, обусловленный коагулазонегативными стафилококками (St. epidermidis), значительно чаще развивается на клапанных протезах и, несмотря на более свойственное ему подострое течение, по частоте осложнений существенно не отличается от ИЭ, вызванного St. aureus. В последние годы все большее внимание уделяется еще одному представителю коагулазонегативных стафилококков - St. lugdunensis. ИЭ, вызванный этим возбудителем, несмотря на высокую чувствительность последнего к большинству антибиотиков, отличается значительной частотой перивальвулярного и экстракардиального распространения инфекции.

Бруцеллезный ИЭ обычно развивается на измененных митральном и/или аортальном клапанах и/или клапанных протезах. В типичных случаях он протекает подостро, средняя длительность периода от появления первых симптомов до момента установления диагноза составляет 2,6 мес. Нередко встречается суставной синдром. Характерны крупные клапанные вегетации и высокая частота развития тромбоэмболий (>65%).

Грибковый ИЭ. Наиболее значимыми факторами риска развития грибкового ИЭ являются кардиохирургические операции, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более. Распространенность развития эмболий (преимущественно в сосуды головного мозга и почек) превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ.

ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность ИЭ при Haemophilus influenzae - преимущественное поражение женщин молодого возраста (20-40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.

При ИЭ, вызванном HACEK-группой медленно растущих грамотрицательных палочек, в недавнем прошлом успешно применяли монотерапию ампициллином. Однако в последние годы отмечено нарастание частоты штаммов микроорганизмов данной группы, продуцирующих β-лактамазы. Принимая во внимание ряд технических трудностей в культурировании и тестировании антибактериальной чувствительности, в настоящее время возбудители данной группы условно рассматриваются как ампициллинрезистентные.

В связи с этим препаратами выбора при HACEK-ИЭ считаются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые назначают в течение 4 нед; у больных с поражением клапанных протезов этот срок удлиняется до 6 нед. Учитывая чувствительность данных микроорганизмов к котримоксазолу, фторхинолонам и азтреонаму, эти препараты могут рассматриваться в качестве альтернативы у больных с HACEK-ИЭ с непереносимостью р-лактамных антибиотиков. Однако их назначение рекомендуют только после тщательно выполненного микробиологического исследования и консультации клинического микробиолога.

Псевдомонадный ИЭ в большинстве случаев ассоциируется с P. aeruginosa, протекает подостро, с симптоматикой поражения правых отделов сердца и, как правило, хорошо поддается антибактериальной терапии. Псевдомонадный ИЭ обычно развивается на фоне приобретенных пороков сердца или клапанных протезов; основные входные ворота инфекции - урогенитальный тракт и инфицированные раны; течение - преимущественно острое; в большинстве случаев ввиду малой эффективности медикаментозной терапии требуется хирургическое лечение.

Риккетсиозный ИЭ. Клиническая картина риккетсиозного ИЭ, вызванного Coxiela burnetii (возбудителем кулихорадки), может разворачиваться в течение достаточно длительного времени - от нескольких месяцев до 1 года. Как правило, поражаются больные с приобретенными пороками митрального и/или аортального клапанов, а также реципиенты клапанных протезов. Значительно чаще по сравнению с другими формами ИЭ выявляются гепатоспленомегалия, утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», изменения лабораторных параметров функций печени и почек. Клапанные вегетации имеют малые размеры и визуализируются при ЭхоКГ только в 50% случаев.

Возможный инфекционный эндокардит
• Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются.

Отвергнутый инфекционный эндокардит
• Точный альтернативный диагноз.
• Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней;
• Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней.

Малые критерии
• Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарственных средств*.
• Температура более 38 оС.
• Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния,
* В том числе наркомания и токсикомания.
геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя.
• Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
• Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию*, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ**.
• ЭхоКГ-данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию***.

Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одного из двух патологических критериев, выявляемых при исследовании операционного или аутопсийного материала, либо определенной совокупности клинических критериев. Последние в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются на большие и малые аналогично критериям Джонса для диагноза острой ревматической лихорадки.

Диагноз возможного инфекционного эндокардита ставят в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и результаты дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но в то же время не набирается достаточного количества критериев для определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности эмпирической антибактериальной терапии принимает лечащий врач.

Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либо иного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину (например, онкопатология), или при полном регрессировании симптомов болезни при краткосрочной (4 дня и менее) антибиотикотерапии.

Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%), более чувствительны по сравнению с ранее предлагавшимися схемами и общеприняты в настоящее время. Однако эта система критериев ставит во главу угла результаты параклинических исследований и тем самым отводит клиническую симптоматику на второй план.

Отечественные исследователи разработали критерии подострого ИЭ как наиболее часто встречаемой формы, где выделены максимально информативные клинические и параклинические признаки заболевания.

* Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.
** Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы.
*** Утолщение клапанных створок, старые вегетации и т.д.

Дополнительные:
• гломерулонефрит;
• тромбоэмболии.

Параклинические признаки
• ЭхоКГ-подтверждение.
• Лабораторные показатели:
◊ положительная гемокультура, и/или
◊ анемия, и/или увеличение СОЭ (>30 мм/ч).

Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите
ИЭ нативных клапанов сердца:
• острая аортальная недостаточность, сопровождаемая сердечной недостаточностью;
• острая аортальная недостаточность, сопровождаемая тахикардией и ранним закрытием митрального клапана;
• грибковый эндокардит;
• абсцесс, аневризма синуса или аорты;
• нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной антибактериальной терапии;
• рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии;
• ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающийся лечению антибиотиками, с признаками дисфункции клапана;
• подвижные вегетации размером более 10 мм.

ИЭ искусственных клапанов сердца:
• ранний эндокардит (в течение первых 2 мес после операции);
• сердечная недостаточность на фоне дисфункции клапана;
• грибковый эндокардит;
• стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии;
• абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости;
• ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающийся лечению;
• нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и бактериемия) после адекватной 7-10-дневной терапии;
• рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии;
• вегетации любого размера на искусственном клапане или около него.

Абсолютные показания к оперативному лечению ИЭ:
• сердечная недостаточность;
• обструкция сердечных клапанов;
• перивальвулярный абсцесс;
• аневризма синуса Вальсальвы;
• некандидозный грибковый ИЭ;
• ИЭ искусственных клапанов.

Относительные показания к оперативному лечению ИЭ:
• перивальвулярный абсцесс по данным ЭхоКГ;
• персистирующая бактериемия;
• ранний ИЭ искусственных клапанов;
• аневризма синусов Вальсальвы;
• кандидозный эндокардит.

Эхокардиографические показания к ранней хирургической коррекции ИЭ:
• вегетации;
• персистирующие вегетации после системной эмболии;
• вегетации на передней митральной створке более 10 мм2;
• один случай или более системной эмболии в течение 2 нед от начала антибактериальной терапии;
• два случая или более системной эмболии после окончания антибактериальной терапии;
• увеличение размера вегетации после 4 нед от начала антибактериальной терапии;
• клапанная дисфункция;
• острая аортальная или митральная недостаточность без признаков недостаточности левого желудочка;
• сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии;
• перфорация или разрыв клапана;
• перивальвулярный абсцесс;
• отрыв клапана или формирование фистулы;
• появление блокады сердца;
• большой абсцесс, рефрактерный к антибактериальной терапии.

Целью операции является удаление инфицированных и некротических тканей клапанного аппарата путем радикального иссечения и реконструкции клапана.

Оптимальная реконструкция предполагает восстановление нормальной анатомии и функций клапанов при низком оперативном риске. В свою очередь, оперативный риск зависит от состояния пациента, фоновой патологии, возможностей и опыта хирурга. Основным непосредственным риском является персистирующая инфекция. Отсроченный риск включает развитие рецидивирующего ИЭ и осложнений со стороны клапанов.

В.В. Давыдкин (1993) разработал балльная оценку показаний к раннему хирургическому лечению инфекционного эндокардита в детском возрасте. Показания к операции определяются по клиническим, эхокардиографическим и лабораторным признакам.

Клинические:
• застойная сердечная недостаточность - 5 баллов;
• неконтролируемая инфекция - 5 баллов;
• застойная сердечная недостаточность, обусловленная реканализацией порока в группе детей с послеоперационным эндокардитом, - 5 баллов;
• рецидив инфекции в случаях послеоперационного и первичного эндокардита - 3 балла;
• повторные рецидивы в случаях эндокардита на фоне ВПС и приобретенных пороков сердца - 3 балла;
• поражение 2 клапанов - 5 баллов;
• коронарная недостаточность - 3 балла.

Эхокардиографические:
• внутрисердечные осложнения - 5 баллов;
• поражение 2 клапанов - 5 баллов;
• крупные подвижные вегетации на аортальном клапане - 4 балла;
• признаки реканализации порока, сочетающиеся с обнаружением вегетаций, - 4 балла;
• признаки поражения миокарда (увеличение конечно-диастоличе-ского размера левого желудочка >150%, снижение фракции выброса <0,5-50%) - 3 балла.

Лабораторные:
• грамотрицательная микрофлора в случаях послеоперационного инфекционного эндокардита - 4 балла;
• эпидермальный стафилококк в случаях послеоперационного и эндокардита на фоне ревматического поражения клапана - 4 балла;
• золотистый стафилококк - 3 балла;
• р-гемолитический стрептококк - 3 балла;
• длительный лейкоцитоз (>12 000 более 8 нед), несмотря на адекватную терапию, - 3 балла;
• длительное увеличение СОЭ (>15 мм/ч более 8 нед), несмотря на адекватную терапию, - 3 балла;
• уровень ЦИК выше 0,15 в сочетании с признаками поражения миокарда - 2 балла.

Показанием к раннему хирургическому лечению ИЭ является сумма баллов более 15. При отсутствии клинических проявлений ИЭ ведущее значение имеют клапанная деструкция и развитие застойной сердечной недостаточности. В данных случаях вопрос об экстренном хирургическом лечении решается при сумме баллов не менее 10, в остальных случаях операцию проводят в плановом порядке.

Наиболее распространенные ошибки при ведении пациентов с ИЭ:
• неправильные забор или исследование образцов крови на гемо-культуру;
• несвоевременное начало антибиотикотерапии;
• несвоевременное обращение к кардиологу;
• несвоевременное хирургическое вмешательство;
• неадекватное иссечение пораженных тканей при операции;
• неадекватная послеоперационная антибиотикотерапия;
• неполная эрадикация возможного очага инфекции.

Профилактика инфекционного эндокардита
Важное значение имеет профилактика ИЭ, которую проводят в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов.

Для решения вопроса о профилактике ИЭ важно знать, к какой группе риска по возникновению данного заболевания относится ребенок. Согласно Американской ассоцииации кардиологов, выделяют группы высокого и умеренного риска, когда профилактика ИЭ является обязательной. К группе незначительного риска относят пациентов, у которых вероятность возникновения ИЭ не превышает популяционную.

Группа высокого риска:
• искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотран-сплантаты);
• ИЭ в анамнезе;
• сложные синие врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.);
• оперированные системные легочные шунты.

Группа умеренного риска:
• неоперированные врожденные пороки сердца - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан;
• приобретенные пороки сердца;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок.

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции):
• изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки;
• оперированные врожденные пороки сердца - дефект межпред-сердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток;
• аортокоронарное шунтирование в анамнезе;
• пролапс митрального клапана без митральной регургитации;
• функциональные или «невинные» сердечные шумы;
• болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;
• ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца;
• водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.

Показания к профилактике ИЭ в зависимости от проводимых манипуляций, рекомендуемые Американской ассоциацией кардиологов, следующие.

Профилактика ИЭ показана при следующих манипуляциях.
Стоматология:
• экстракция зубов;
• манипуляции на периодонте;
• установка имплантатов;
• вмешательства на корне зуба и др. Дыхательные пути:
• тонзиллэктомия и/или аденотомия;
• операции с нарушением целостности слизистой оболочки;
• бронхоскопия жестким бронхоскопом. Желудочно-кишечный тракт':
• склеротерапия варикозно расширенных пищеводных вен;
• дилатация стриктуры пищевода;
• эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии хо-лестаза;
• операции на желчных путях;
• операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника.

Урогенитальный тракт:
• операции на простате;
• цистоскопия;
• дилатация уретры.

Профилактика ИЭ не показана при следующих манипуляциях в анамнезе.
Дыхательные пути:
• интубация трахеи;
• бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)**. Желудочно-кишечный тракт:
• чреспищеводная эхокардиография**;
• эндоскопия (в том числе с биопсией)**. Урогенитальный тракт:
• чрезвагинальная гистерэктомия**;
• влагалищное родоразрешение**;
• кесарево сечение.

При отсутствии урогенитальной инфекции:
• катетеризация уретры;
• расширение шейки матки и выскабливание;
• медицинский аборт;
• стерилизация;
• установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств. Прочие:
• катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика;
• имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии;
• разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической обработкой);
• обрезание.

* Профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска.
** Профилактика возможна у больных группы высокого риска.

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20-45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

Хотя контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ у пациентов со структурными дефектами сердца, не проводились, в многочисленных работах показана возможность успешного подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях. В то же время при выполнении многих процедур у пациентов со структурно измененным сердцем частота развития ИЭ не отличается от таковой в общей популяции. Именно поэтому при рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:
• степени риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией;
• степени риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах;
• возможных нежелательных эффектов антибактериального средства;
• стоимостных аспектов рекомендуемой профилактической схемы.

В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени у таких больных, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью. В данную категорию (группу высокого риска) включены пациенты с сердечными клапанными протезами, ИЭ в анамнезе (даже при отсутствии иной кардиальной патологии), сложными синими врожденными пороками сердца и с системными легочными шунтами. В группу умеренного риска входят больные с иной врожденной неоперированной кардиальной патологией, а также приобретенными клапанными пороками сердца (обусловленными, как правило, ревматическими заболеваниями) и гипертрофической кардиомиопатией.

Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК). Он нередко встречается в клинической практике, особенно у детей и молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и эхокардиографических признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у больных с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровождается умеренной (тем более выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови, тем самым повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана. ПМК может быть следствием миксоматозного клапанного перерождения, сопровождаемого утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регургитации увеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у больных любого возраста.

Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности, например чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.

Наиболее актуальным является вопрос о профилактическом применении антибиотиков в стоматологической практике. Показано, что частота и выраженность бактериемии орального генеза прямо пропорциональны степени инфицированности ротовой полости. Низкий уровень гигиены полости рта, наличие периодонтальных и периапикальных очагов инфекции могут быть причиной бактериемии даже при отсутствии каких-либо манипуляций. Следовательно, больным из группы риска необходим регулярный осмотр у стоматолога с проведением гигиенических и лечебных процедур.

Антибиотикопрофилактика показана всем больным группы риска при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождаемых значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т.д. При неожиданном кровотечении во время таких стоматологических манипуляций, как установка ортодонтических скобок, удаление швов и др., не требующих предварительного приема антибактериальных средств, как показывают эксперименты на животных, назначение антибиотиков в течение 2 ч после вмешательства также будет эффективным. Применение этих препаратов более чем через 4 ч после процедуры, по всей вероятности, не оказывает профилактического эффекта.

Хирургические вмешательства, при которых нарушается целостность слизистой оболочки дыхательных путей, могут привести к бактериемии и, следовательно, являются показаниями к антибиотикопрофилактике.

При применении жесткого бронхоскопа можно травмировать слизистую оболочку, в то время как при фибробронхоскопии и эндотрахеальной интубации такие повреждения маловероятны. При большинстве эндоскопических процедур на желудочно-кишечном тракте риск развития ИЭ невелик, поскольку частота бактериемии составляет 2-5%, а идентифицируемые микроорганизмы редко вызывают данное заболевание. Не установлено нарастания частоты бактериемии при биопсии слизистой оболочки желудка и полипэктомии той же локализации. Однако некоторые манипуляции на пищеварительной системе ассоциируются с более высокой частотой транзиторной бактериемии.

В частности, при дилатации стриктуры пищевода упомянутый показатель достигает 45%, при склеротерапии варикозно расширенных пищеводных вен - 31%. При диагностических и хирургических вмешательствах на желчных путях (особенно при наличии обструктивных процессов), а также операциях с повреждением слизистой оболочки кишечника возможно возникновение бактериемии, вызванной микроорганизмами, ассоциируемыми с ИЭ. Именно поэтому при всех упомянутых вмешательствах антибиотикопрофилактика представляется оправданной, особенно в группах высокого риска.

Урогенитальный тракт представляет собой вторые по счету (вслед за ротовой полостью) «входные ворота» для микроорганизмов, являющихся потенциальными возбудителями ИЭ. Установлено, что при трансуретральной резекции простаты частота бактериемии составляет 31%, после дилатации уретры и цистоскопии - 21 и 17% соответственно. Следовательно, при упомянутых вмешательствах антибиотикопрофилактика показана больным обеих групп риска. При инфекции мочевыводящих путей частота бактериемии существенно возрастает и после иных манипуляций. В этих ситуациях целесообразно проведение курса антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя инфекции, до вмешательства.

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если ее проводят в периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства. При длительной процедуре или наличии инфекционных осложнений может возникнуть необходимость в дополнительном применении антибактериальных средств.

Наиболее частой причиной ИЭ, развивающегося после манипуляций в ротовой полости, дыхательных путях и пищеводе, являются Str. viridans. Рекомендуемая стандартная схема профилактики стрептококкового ИЭ - однократный прием амоксициллина (3 г внутрь), который превосходит по биодоступности ампициллин и феноксиметилпенициллин. При этом сывороточная концентрация амоксициллина, в несколько раз превышающая МПК для большинства стрептококков, поддерживается, по меньшей мере, в течение 6 ч и повторного применения препарата не требуется. У больных с аллергией на пенициллины используют одну из альтернативных схем. Необходимо иметь в виду, что при наличии в анамнезе реакции немедленного типа или системных анафилактических реакций на пенициллин цефалоспорины I поколения применять не следует. Эритромицин не считают средством выбора из-за частых нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако данный препарат можно назначать больным, ранее успешно его переносившим.

ИЭ, развивающийся после вмешательств на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях, чаще всего ассоциируется с Enterococcus faecalis и значительно реже - с грамотрицательными бактериями. Больным из группы высокого риска целесообразно парентеральное введение антибактериальных препаратов, а также их применение даже при тех процедурах, которые обычно не считаются показаниями к применению антибиотикопрофилактики.

В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначить антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую (в частности, стоматологическую) процедуру желательно провести через 9-14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта.

Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых в целях профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном приеме внутрь пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуют назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.

При хирургических вмешательствах на инфицированных тканях нередко возникает бактериемия, обусловленная возбудителями первичной инфекции. Для профилактики ИЭ у таких больных используют антибиотики с максимальной активностью в отношении вероятных возбудителей. В частности, при инфекциях мягких тканей, костей или суставов показано назначение антистафилококковых пенициллинов или цефалоспоринов I поколения, а при инфекциях мочевыводящих путей - аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов.

Учитывая спектр потенциальных возбудителей ИЭ при операциях на открытом сердце (St. aureus, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), в профилактических целях обычно применяют цефалоспорины I поколения. Однако большое влияние на выбор препарата оказывают данные по антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. При высокой распространенности метициллинрезистентных стафилококков для периоперационной профилактики рекомендуют использовать ванкомицин.

Доза пенициллина, используемая для профилактики ревматизма, недостаточна для предупреждения ИЭ. Учитывая, что у этих пациентов часто обнаруживаются в полости рта пенициллинустойчивые штаммы стрептококков, они должны получать для профилактики ИЭ внутримышечно пенициллиназорезистентные антибиотики в сочетании с аминогликозидами.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит у детей и подростков
Инфекционный эндокардит у новорожденных
Классификация инфекционных эндокардитов

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни эндокарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти