Эндокардит Леффлера / Болезни эндокарда / Кардиология

Ассоциацию эозинофилии, активного кардита и полиорганного поражения описал Леффлер в 1936 г. При эндокардите Леффлера развиваются эозинофильный миокардит, эндомиокардиальный фиброз, клинические проявления тромбоэмболии, острая сердечная недостаточность.

Эндокардит Леффлера и эндомиокардиальный фиброзрестриктивные кардиомиопатии с уменьшенным диастолическим объемом желудочков. На ранних стадиях болезни систолическая функция и толщина стенок остаются нормальными. Оба заболевания связаны с эозинофилией.

Поражение миокарда и сосудов из-за эозинофильной инфильтрации редко диагностируют при жизни. Это обусловлено быстрым фатальным развитием эозинофильного артериита и миокардита. Заболевание обычно диагностируют на вскрытии и по неспецифичным клиническим проявлениям.

Эндокардит Леффлера наблюдается редко, главным образом у иммигрантов из Африки, Азии и Южной Америки. Распространенность заболевания не установлена. Возрастной диапазон составляет 4-70 лет.

Эндокардит Леффлера особенно поражает детей и молодых мужчин.

Патофизиология
Механизмы поражения миокарда и эндокарда при эндокардите Леффлера включают три стадии, как при эндомиокардиальном фиброзе, описанные E.G. Olsen, C.J. Spry (1985), G.O. Solley и соавт. (1976). Однако фиброзная стадия при эндокардите Леффлера подобна эндомиокардиальному фиброзу, который протекает более легко по сравнению с эндокардитом Леффлера.

Ключевая роль в патогенезе повреждения сердца принадлежит эозинофилам, которые, будучи морфологически и функционально неполноценными, легко подвергаются дегрануляции под воздействием частиц, покрытых иммуноглобулинами G и C3-комплемента. Высвобождаемые при этом катионные белки вызывают повреждение эндокарда. В большом количестве эозинофилы накапливаются в миокарде, где путем экзоцитоза выделяют содержимое своих гранул, оказывающее кардио-цитотоксический эффект. Катионные белки этих клеток обладают также прокоагулянтным действием.

Поскольку роль эозинофилов в развитии воспалительной реакции в мио- и эндокарде таких больных в настоящее время твердо установлена, фибропластический эндокардит Леффлера можно рассматривать как результат заболевания системы крови невыясненной этиологии. При этом возникновение поражения сердца зависит не от общего количества циркулирующих эозинофилов, а от числа активированных клеток, подвергшихся вакуолизации и дегрануляции. Последние должны составлять не менее 15% всех циркулирующих эозинофилов. Сама по себе эозинофилия, даже выраженная и стойкая, не оказывает повреждающего действия на эндокард и миокард.

Клиническая картина
Клинические проявления в зависимости от стадии эндокардита Леффлера следующие.

Некротическая стадия (ранняя)
• Гиперэозинофилия с системной болезнью (20-30%):
◊ лихорадка;
◊ повышенное потоотделение;
◊ боль в груди;
◊ лимфаденопатия;
◊ спленомегалия;
• острый кардит (20-50%):
◊ анорексия;
◊ потеря массы тела;
◊ кашель;
◊ легочные инфильтраты;
◊ поражение кожи и сетчатки глаз;
◊ клапанная регургитация;
◊ бивентрикулярная недостаточность.

Тромботическая стадия
• Тромботические эмболы (10-20%):
◊ мозговые, селезеночные, почечные, инфаркт миокарда;
◊ кровоизлияния.

Фибротическая стадия (поздняя стадия)
• Рестриктивная кардиомиопатия (10%):
◊ клапанная регургитация;
◊ право- и левожелудочковая сердечная недостаточность.

Физикальное обследование
В клинической картине заболевания определяются признаки прогрессирующей застойной сердечной недостаточности, которая часто сопровождается нарушениями ритма. Иногда может определяться кардиомегалия без признаков застойной сердечной недостаточности (обычно у детей). Характерен шум митральной недостаточности. Системная тромбоэмболия проявляется неврологическими нарушениями и почечной дисфункцией.

Рестриктивную кардиомиопатию следует дифференцировать от констриктивного перикардита. Физикальные признаки констриктивного перикардита, которые помогают дифференцировать эти два условия, включают непальпируемую верхушку сердца, наличие перикардиального щелчка и обычно отсутствие шумов регургитации.

Известны наблюдения возникновения аортальной регургитации из-за фиброза створок клапана.

Электрокардиография
На ЭКГ регистрируются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. К неспецифическим признакам относят также признаки псевдоинфаркта и отклонение электрической оси сердца влево.

Часто определяются аритмии, особенно мерцательная аритмия, и блокады (преимущественно блокада правой ножки пучка Гиса).

Может определяться картина острого инфаркта миокарда.

Эхокардиография
Эхокардиографические проявления эндокардита Леффлера включают рестриктивный паттерн наполнения и относительно сохраненную левожелудочковую систолическую функцию. Часто определяются следующие признаки:
• локальное утолщение задней стенки левого желудочка и ограниченное движение задней створки митрального клапана;
• тромб верхушки левого желудочка;
• регургитация с атриовентрикулярных клапанов.

Дополнительные исследования
Клинический анализ крови свидетельствует о наличии эозинофилии. Однако периферическую эозинофилию нельзя считать обязательной для постановки диагноза эндокардита Леффлера.

Цитогенетика, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) и молекулярный анализ показывают наличие гена слияния FIP1L1-PDGFRA. Эндомиокардиальная биопсия часто подтверждает диагноз эндокардита Леффлера; если эндокардит очаговый, возможны ложноотрицательные результаты.

Медикаментозная терапия
Проводят симптоматическую терапию, включая мочегонные средства, препараты наперстянки, ингибиторы АПФ и антикоагулянты.

Лечение низкими дозами иматиниба (ингибитор тирозинкиназы) приводит к быстрому регрессу как эозинофильной пролиферации, так и эндомиокардиопатии. Назначение глюкокортикоидов полезно в фазу острого миокардита. Вместе с цитостатическими иммуносупрессантами, включая гидроксимочевину, глюкокортикоиды могут существенно продлить выживаемость больных эндокардитом Леффлера. Терапия интерфероном также оказывает положительный эффект.

Хирургическое лечение
Проводят эндокардэктомию с одновременной пластикой атриовентрикулярных клапанов. Операционная смертность составляет 15-29%.

Прогноз
Прогноз у детей с эндокардитом Леффлера плохой. Вначале болезнь развивается медленно, в последующем быстро прогрессирует бивентрикулярная сердечная недостаточность.