Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Уремический перикардит

Уремический перикардит
Уремия (uraemia; греч. uron - «моча», haima - «кровь») - синдром аутоинтоксикации продуктами азотистого обмена и другими токсическими веществами вследствие нарушения их выведения из организма почками и избыточного накопления в крови. В патогенезе уремии, как при острой, так и при хронической почечной недостаточности, ведущую роль играет интоксикация продуктами обмена, в норме выводящимися с мочой. Доказано, что в организме больных с уремией аккумулируется большое количество органических веществ, особенно азотсодержащих продуктов белкового метаболизма (азотемия), многие из которых обладают токсичностью.

Ацидоз способствует увеличению катаболизма белков, не влияя на их синтез, что формирует отрицательный азотистый баланс. Кроме мочевины, накапливаются, в частности, аммиак, цианат, креатинин, мочевая кислота, алифатические и ароматические амины, полиамины, индол, фенолы, миоинозитол, маннитол, ацетон, липохромы, циклический АМФ, глюкуроновая и щавелевая кислоты, ряд гормонов, некоторые ферменты.

Мочевина в водном растворе частично диссоциирует до цианата, с которым, как предполагают, связана значительная часть токсических эффектов мочевины.


Признаки интоксикации мочевиной возникают при ее концентрации в плазме до 33,3-50,0 ммоль/л (200-300 мг/100 мл) и характеризуются преимущественно нервными расстройствами (повышенной утомляемостью, головной болью, рвотой, кожным зудом, нарушением сна), гипотермией, снижением толерантности к глюкозе, кровоточивостью. В обычной для больных с уремией концентрации мочевина повышает проницаемость клеточных мембран и чувствительность миокарда к калию, причем токсическое действие усиливается креатинином.

При хронических заболеваниях почек содержание мочевины в крови возрастает, тогда скорость клубочковой фильтрации падает ниже 50-40 мл/мин, но если она сохраняется выше 10 мл/мин, уровень мочевины может быть скорригирован за счет ограничения потребляемого белка. При сопутствующих или вторичных поражениях печени, а также при гипокалиемии нарушаются синтез мочевины и инактивация аммиака. Аммиачная интоксикация раньше всего проявляется симптомами угнетения центральной нервной системы, при тяжелом течении уремии она способствует развитию уремической комы.

Перикардит при уремии описал Bright в 1936 г.


На протяжении более 100 лет перикардит характеризовали как асептический воспалительный процесс со скудным серозно-фибринозным экссудатом и выпадением фибрина на листках перикарда. J.P. Delahaye et al. (1965) на основании морфологических данных (до эры гемодиализа) выделили три формы перикардита при уремии:
- серозно-фибринозную (60%);
- фиброзно-геморрагическую (20%);
- адгезивную (20%).

Сообщения о массивном выпоте в полость перикарда при естественном течении уремии встречались очень редко. С началом применения гемодиализа чаще стали появлятся публикации о выпотном (серозно-геморрагическом) перикардите. Этому способствовали гепаринизация во время гемодиализа и прием больными антикоагулянтов непрямого действия в целях профилактики тромбоза артериовенозного шунта.

Выделяют так называемый диализный перикардит, который возникает у пациентов с уремией, находящихся на продолжительном диализе.

Распространенность
До эры гемодиализа частота уремических перикардитов составляла 35-50% и возникала у больных с почечной недостаточностью, обычно в терминальных ее стадиях.


С применением диализа частота перикардитов у почечных больных снизилась до 10%. Через 2 мес после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. В этих случаях причинами перикардита были как уремия, так и цитомегаловирусная инфекция.

Возникновение перикардита не всегда соответствует высокому уровню гиперазотемии и связано, по-видимому, с выделением серозными оболочками, в том числе перикардом, различных токсических веществ, накапливающихся в организме.

Клиническая картина
Уремический перикардит может быть трудно диагностируемым, поскольку наличие кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности нередко направляет диагностический поиск по другому руслу.

Серозно-фибринозный уремический перикардит клинически у большинства больных проявляется болями давящего характера за грудиной и в левой половине грудной клетки. Боль иррадиирует в спину, плечевые и локтевые суставы, позвоночник и усиливается при глубоком дыхании и кашле. У половины больных боли бывают такими интенсивными, что вынуждают прибегать к назначению наркотических обезболивающих средств. В 30-50% случаев для уремического перикардита характерна малая субфебрильная температура тела, повышение ее более 38 ?C наблюдается относительно редко.

У большинства больных лихорадка, как и боли, предшествует появлению шума трения перикарда. Иногда шум бывает таким интенсивным, что определяется пальпаторно. В это время на ЭКГ могут регистрироваться преходящие нарушения предсердно-желудочкового проведения до 0,22-0,24 с. На эхокардиограмме выявляются утолщение листков перикарда и небольшое содержание выпота. Обычно сопутствует гипертрофия миокарда, вторичная к артериальной гипертензии.

Острый экссудативный перикардит наблюдается и у больных, находящихся на гемодиализе; у них часто развивается гемоперикард, что связывают с гепаринизацией, проводимой на фоне уремии. Уремический перикардит редко, но может приводить к тампонаде. В литературе описаны случаи большого выпота, приведшего к коллапсу правого желудочка и тампонаде при уремии у больного 29 лет, находящегося на перитонеальном диализе.

Хронический констриктивный перикардит у больных с уремией протекает так же, как и при других этиологических причинах (ревматизме, опухолях, туберкулезе), вызывающих сращение перикардиальной сорочки.

Лечение
Для большинства больных эффективен гемоили перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде).

Для того чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо по возможности проводить гемодиализ без гепарина. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо также предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в течение 1-2 нед.

Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, используют при перикардите, устойчивом к гемодиализу, или если нельзя выполнить гемодиализ без гепарина.

Известны положительные результаты лечения острого уремического перикардита на фоне гемодиализа и приема нестероидных противовоспалительных средств (индометацина в течение 40 дней).

Тампонаду сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, устраняют с помощью перикардиоцентеза.

Большие неисчезающие выпоты лечат внутриперикардиальным введением глюкокортикоидов путем установления перикардиального дренажа.

Вследствие высокой заболеваемости и смертности перикардэктомия показана только рефрактерным больным с тяжелыми симптомами поражения сердца.


Оцените статью: (8 голосов)
3.75 5 8
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Абсцесс перикарда
Агенезия перикарда
Актиномикоз перикарда
Альтерогенный перикардит
Вирусные перикардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни перикарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти