Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Гидроперикард при сердечной недостаточности

Гидроперикард при сердечной недостаточности
Миокардиты и кардиомиопатии довольно часто сопровождаются транссудацией в перикард. Распознают гидроперикард по увеличению размеров и расширению абсолютной перкуторной тупости сердца, ослаблению сердечных тонов, набуханию шейных вен, появлению или усугублению симптомов сердечной недостаточности. Точно сказать, является этот выпот экссудатом или транссудатом, можно только при динамичном наблюдении за ребенком.

Если на фоне правильно подобранной коррекции сердечной недостаточности, включая диуретики, выпот в перикарде исчезает, то это, как правило, свидетельствует в пользу транссудата. При стойком сохранении выпота на фоне сердечной недостаточности можно думать о сочетании транссудации и экссудации (при воспалительном процессе, который можно предполагать в тех случаях, когда скопление жидкости ограничивается полостью перикарда, без гидроторакса и асцита).

Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.


При обследовании больных с тяжелыми формами недостаточности кровообращения из-за скопления жидкости в полости перикарда может сложиться ошибочное впечатление о прогрессирующей дилатации камер сердца.

По мнению К.М. Иванова и соавт. (2004), возникновение гидроперикарда при острой сердечной недостаточности ухудшало состояние больных, приводя к прогрессированию сердечной недостаточности, особенно при быстром накоплении большого объема транссудата. При хронической патологии медленное накопление небольшого объема транссудата не утяжеляло течение сердечной недостаточности, а в определенных ситуациях даже способствовало стабилизации состояния больных, что, по-видимому, связано с увеличением опорной функции перикарда в условиях тяжелой миокардиальной недостаточности.

Это также подтверждали гемодинамические изменения, свидетельствующие об уменьшении давления в легочной артерии при наличии гидроперикарда, и характер микроциркуляции в сердце с увеличением объемной плотности капилляров, находящейся в прямой зависимости от количества транссудата в сердечной сорочке.

Характерно, что у детей до 6 лет гидроперикард наблюдали без общих проявлений отечного синдрома (асцита, анасарки).


Напротив, это были «сухие» дети, без внешних признаков отечного синдрома. Сердечная недостаточность преимущественно проявлялась по правожелудочковому типу. У длительно болеющих детей в старшем возрасте выпот в перикарде наблюдается редко в связи с постоянно проводимой лечебной коррекцией.

Появление выпота в перикарде при ХСН, в первую очередь, диктует назначение эффективной диуретической терапии. Из многочисленного арсенала диуретиков у детей с ХСН используют преимущественно следующие фармакологические группы.

При небольшом выпоте в перикарде часто бывает достаточным прием тиазидных диуретиков: гидрохлоротиазида внутрь в дозе 1 мг/(кг×сут). Гидрохлоротиазид применяют через 1 или 2 дня при легких проявлениях отечного синдрома и каждый день - при средних или тяжелых проявлениях. Препарат с осторожностью назначают при недостаточности функций почек и заболеваниях печени.

При большом выпоте в перикарде требуются мочегонные средства, действующие на восходящую часть петли Генле (петлевые диуретики): фуросемид внутрь в дозе 2-4 мг/(кг×сут) (максимальна - до 6-12 мг/кг) или внутривенно, внутримышечно по 1-3 мг/(кг×сут) или буметанид внутрь в дозе 0,05 мг/кг массы тела (максимально - 0,3 мг/кг).

Петлевые диуретики также необходимы в случаях выраженного снижения клубочковой фильтрации, когда эффективность тиазидных диуретиков существенно снижается и их изолированное использование может привести к дальнейшему ухудшению фильтрационной функции почек.

В тяжелых случаях применяют комбинацию петлевых и тиазидных диуретиков, что может быть предпочтительнее простого наращивания дозы петлевого диуретика.

Калийсберегающие диуретики [триамтерен в дозе 2 мг/(кг×сут), спиронолактон в дозе 1 мг/(кг×сут)и др.] уменьшают проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливают их выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия.


Наряду с диуретическим действием, эти лекарственные средства назначают для профилактики гипокалиемии. Они могут быть полезными в случаях, когда ингибиторы АПФ по каким-либо причинам не используются или, несмотря на применение ингибиторов АПФ, содержание калия в крови остается пониженным.

Использование с профилактической целью препаратов калия для приема внутрь у больных с ХСН и выпотом в перикарде на фоне лечения мочегонными средствами считается малоэффективным (так, для поддержания концентрации этого иона в крови на уровне 4,5-5,0 ммоль/л часто требуется его поступление извне в суточной дозе 20-60 ммоль, что соответствует 1,5-4,5 г калия хлорида). В этих случаях эффективна комбинация диуретиков с ингибиторами АПФ.

Поскольку применение калийсберегающих диуретиков может привести к гиперкалиемии, необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови (первоначально каждые 5-7 сут до стабилизации значений этих показателей, в дальнейшем - каждые 3-6 мес), а также начинать лечение с малых доз препарата. Вследствие своей способности удерживать калий в организме их следует использовать при почечной недостаточности, и, конечно, при применении этих диуретиков не следует назначать пациентам препараты калия.

При сохранении симптомов задержки жидкости, несмотря на назначение комбинации петлевого и тиазидного диуретиков, а также при нарастании тяжести клинических проявлений сердечной недостаточности рекомендуют сначала увеличить дозу препаратов, при недостаточной эффективности - перейти на использование петлевого диуретика дважды в сутки, а если не помогает и это - добавить низкую дозу спиронолактона. При приеме ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками дозу последних необходимо уменьшить.

После стабилизации состояния больного требуется прием поддерживающей дозы мочегонных препаратов. В ряде плацебо-контролируемых исследований было продемонстрировано утяжеление симптомов заболевания после прекращения использования мочегонных средств при умеренных проявлениях сердечной недостаточности.

Вместе с тем остается неясным, следует ли во время поддерживающего лечения принимать петлевой диуретик ежедневно или использовать прерывистую схему, назначая препарат только при отрицательном диурезе. В любом случае необходимо ежедневно контролировать диурез. Особое внимание следует обратить на поступление в организм соли, потребление которой надо ограничить (вплоть до 2 г/сут и менее) еще до принятия решения о необходимости более агрессивного использования мочегонных средств. Нельзя забывать, что к задержке жидкости и гиперкалиемии предрасполагает прием нестероидных противовоспалительных средств. Их использование при сердечной недостаточности необходимо избегать.

Накопление большого количества жидкости в перикарде служит показанием к эвакуации выпота. В крайних случаях для устранения излишка воды в организме и восстановления нормальной концентрации электролитов используют перитонеальный диализ.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Абсцесс перикарда
Агенезия перикарда
Актиномикоз перикарда
Альтерогенный перикардит
Вирусные перикардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни перикарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти