Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Тампонада перикарда

Тампонада перикарда
Тампонада перикарда - клинический синдром, обусловленный накоплением содержимого в перикардиальной полости, приводящим к резкому снижению наполнения желудочков сердца с последующим гемодинамическим нарушением. Во всех случаях тампонада сердца является неотложным состоянием, при отсутствии своевременно оказанной помощи больной погибает.

Распространенность определяется причиной, приведшей к тампонаде (перикардитом, травмаой, опухолью перикарда). Тампонада перикарда наблюдается чаще у мальчиков (в соотношении 7:3) и встречается в любом возрасте.

Причины тампонады сердца у детей
- Перикардиты (вирусные, бактериальные, грибковые).
- Травма грудной клетки, в том числе закрытая.
- Побочное действие лекарственных средств (клозапина, гидралазина, прокаинамида, изониазида, миноксидила).
- Операции на коронарных артериях (разрыв, в том числе спонтанный при аневризмах, перфорация).
- После операции на сердце.
- Осложнение инфаркта миокарда (разрыв желудочковой стенки, синдром Дресслера).
- Болезни соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит).
- Облучение, радиотерапия.
- Ятрогенные (после стернальной биопсии, имплантации пейсмекера, перикардиоцентеза, медиастиноскопии).
- Уремия.
- Идиопатический перикардит.
- Пневмоперикард (при механической вентиляции легких, гастроперикардиальной фистуле, кардиохирургии).
- Гемоперикард.
- Опухоли сердца.

Помимо перечисленных, причинами тампонады перикарда у детей могут быть следующие.
- Катетеризация центральных вен силиконовыми катетерами.
- Катетеризация пупочной вены.
- Высокочастотная вентиляция легких.

Редкими причинами тампонады перикарда у детей являются следующие.
- Гипотиреоз.
- Разрыв аорты при болезни Марфана.
- Нервная анорексия.
- Идиопатический хилоперикард.
- Гемофилия.
- Болезнь Шенлейн-Геноха.

Патогенез тампонады
Выделяют три гемодинамические фазы развития тампонады.
- Первая - накопление перикардиальной жидкости в сердечной сорочке, компенсаторное увеличение давления наполнения желудочков (остается выше, чем внутриперикардиальное давление).
- Вторая - нарастание внутриперикардиального давления, уменьшение сердечного выброса.
- Третья - уменьшение сердечного выброса, внутриперикардиальное давление превышает давление наполнения левого желудочка.

Соответственно происходящим фазам развития тампонады возникает снижение системного венозного возврата.


Поскольку сердце сжато вследствие увеличенного внутриперикардиального давления, системный венозный приток уменьшается, происходит коллапс правого предсердия. Во время вдоха внутриперикардиальное давление и давление в правом предсердии уменьшаются из-за отрицательного внутригрудного давления. Это приводит к увеличению системного венозного притока к правой стороне сердца и обеспечивает правожелудочковый выброс. В легочной сосудистой циркуляции скапливается большое количество крови, левожелудочковый выброс уменьшается.

Величина внутриперикардиального давления зависит не только от количества перикардиальной жидкости, но и от скорости ее накопления и растяжимости перикардиальной сорочки. Быстрое накопление около 150 мл жидкости может привести к значительному увеличению перикардиального давления, тогда как медленное накопление даже 1000 мл жидкости может не нарушать диастолического заполнения сердца. При хорошо растяжимом перикарде возможно значительное накопление жидкости за более длительный период времени без каких-либо гемодинамических изменений.

Клиническая картина
Если тампонада не была диагностирована ранее, у больного определяются выраженная одышка, тахикардия, похолодание конечностей, слабый периферический пульс.

Анамнез позволяет предположить причину перикардиального выпота.

У больных с системными заболеваниями и злокачественными новообразованиями в анамнезе отмечаются похудение, слабость, анорексия.


Боли в грудной клетке могут быть симптомом перикардита или инфаркта миокарда. Мышечные боли и лихорадка отмечются у больных с заболеваниями соединительной ткани. Наличие в анамнезе ХПН позволяет заподозрить уремию как причину перикардиального выпота. Длительный прием лекарственных препаратов свидетельствует о лекарственном перикардите.

Ранее проводимая кардиохирургическая операция свидетельствовует о том, что тампонада перикарда возникла из-за травмы коронарного сосуда или вследствие постперикардиотомного синдрома. Имплантация пейсмекера через катетер центральной вены может осложниться накоплением выпота в перикарде и тампонадой. ВИЧ-инфекция нередко осложняется перикардитом, особенно при повторных внутривенных манипуляциях и присоединении условнопатогенной инфекции. Могут быть указания на ранее проводимое облучение (особенно при опухолях легких, средостения или пищевода). Вечерняя (ночная) повышенная потливость, лихорадка, потеря массы тела могут быть при туберкулезе.

Физикальное обследование
Тампонада перикарда характеризуется триадой Бека (острой компрессионной триадой):
- увеличением венозного давления;
- артериальной гипотензией;
- глухими тонами сердца.

Триада Бека возникает при быстром накоплении перикардиальной жидкости и характерна для состояний, сопровождаемых острой тампонадой сердца.

Возникает парадоксальный пульс (pulsus paradoxus).


Критериями парадоксального пульса являются:

Выявление парадоксального пульса
Парадоксальный пульс определяется как снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха при неизмененном диастолическом АД. Его наличие легко установить при оценке наполнения пульса. Во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно снижается. Клинически значимый парадоксальный пульс выявляется даже при спокойном дыхании больного; если же он появляется только при глубоком вдохе, интерпретировать его следует с осторожностью. Выраженность парадоксального пульса оценивают с помощью сфигмоманометра.

При наличии парадоксального пульса I тон Короткова выслушивается только во время выдоха, поэтому при надувании манжеты давление в ней должно превышать систолическое АД больного. При выпускании воздуха из манжеты I тон Короткова определяется периодически. Корреляция между этим тоном и дыхательным циклом позволяет установить такой уровень давления в манжете, при котором I тон становится слышимым во время выдоха, но исчезает на вдохе. По мере дальнейшего снижения давления в манжете при его определенном уровне I тон Короткова определяется аускультативно в течение всего дыхательного цикла. Разница между этими двумя уровнями позволяет количественно оценить выраженность парадоксального пульса.

Однако следует отметить, что парадоксальный пульс не является строго специфичным признаком тампонады перикарда. Он может наблюдаться при таких состояниях, как констриктивный перикардит, тяжелое обструктивное бронхолегочное заболевание, рестриктивная кардиомиопатия, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда правого желудочка. С другой стороны, он может не определяться при значительном повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке, дефекте межпредсердной перегородки, легочной гипертензии, аортальной регургитации.

Набухание шейных вен является типичным признаком тампонады перикарда. Тахикардия, тахипноэ, глухость тонов сердца и гепатомегалия определяются у большинства больных. Определяется снижение системного АД.

Очень важно отметить, что тампонада перикарда у детей в 10% случаев не сопровождается классической триадой Бека, а в ⅓ случаев наблюдается только один или два признака. По этой причине необходимо определить факторы, которые с высокой вероятностью указывают на тампонаду перикарда. Так, D. Milner et al. (2003) наблюдали трех детей с тампонадой перикарда, которая манифестировала следующими симптомами: обмороком, нарушением сознания, тахикардией, одышкой и артериальной гипотензией. Последняя не исчезала при внутривенном введении растворов, увеличивающих объем циркулирующей крови.

Электрокардиография
ЭКГ-показатели не являются диагностически значимыми при тампонаде перикарда. Обычно регистрируются синусовая тахикардия, низкий вольтаж желудочкового QRS-комплекса, депрессия сегмента PR. Может возникать электрическая альтернация (она возникает в результате движения сердца в перикардиальном пространстве), однако данный признак наблюдается при миокардиальной ишемии, эмболии легочной артерии и тахиаритмиях.

Рентгенография
При рентгенографии грудной клетки выявляют кардиомегалию, трапециевидную форму сердца, кальцификацию перикарда, травму грудной клетки.

Эхокардиография
При допплерэхокардиографии выявляют следующие признаки: эхосвободное пространство спереди и сзади левого желудочка, а также позади левого предсердия, ранний диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка, покачивание сердца в его «мешке», псевдогипертрофию левого желудочка, уменьшение более чем на 25% трансмитрального потока на вдохе.

Клинические рекомендации
Больные с тампонадой сердца нуждаются в немедленном лечении в палате интенсивной терапии. Вне зависимости от причины тампонады сердца у больных проводят следующие мероприятия:
- обеспечивают кислородом;

- поддерживают адекватный внутрисосудистый объем переливанием плазмы, декстранов или изотонического раствора натрия хлорида;

- придают положение в постели с приподнятыми ногами (это помогает увеличить венозный возврат);

- проводят искусственную вентиляцию легких (дыхание под положительным давлением опасно, поскольку уменьшает венозный приток). Введение добутамина не вызывает улучшения гемодинамики в связи с наличием механического препятствия для наполнения желудочков. Возможна парадоксальная реакция - снижение сердечного выброса.

Последующая медицинская помощь включает:
- перикардиоцентез - удаление перикардиальной жидкости (радикальная терапия тампонады);

- экстренную установку дренажа (катетер вводят путем пункции под мечевидным отростком). Установку дренажа проводят под эхокардиографическим контролем. Катетер размещают в области максимального выпота;

- чрескожную баллонную перикардиотомию. Ее проводят под эхокардиографическим контролем, как и перикардиоцентез. С помощью баллона создается перикардиальное окно, функционирование которого более надежно, чем обычного катетера;

- лечение основного заболевания, приведшего к тампонаде сердца.

У пациентов, находящихся в гемодинамически нестабильном состоянии и при повторных тампонадах, выполняют различные оперативные вмешательства:
- хирургическое создание перикардиального окна (создание сообщения между перикардом и плевральной полостью);
- перикардиоперитонеальный шунт;
- перикардэктомию.

Прогноз
Прогноз зависит от своевременного распознавания тампонады сердца и возможности лечения основного заболевания.


Оцените статью: (14 голосов)
4.07 5 14
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Абсцесс перикарда
Агенезия перикарда
Актиномикоз перикарда
Альтерогенный перикардит
Вирусные перикардиты

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезни перикарда





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти