Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Морфологические изменения при идиопатической лёгочной артериальной гипертензии

Морфологические изменения при идиопатической лёгочной артериальной гипертензии
Характерные гистологические проявления первичной легочной гипертензии следующие.
1. Гипертрофия мышечного слоя (медии) мышечных артерий на уровне респираторных бронхиол. В норме толщина медии по отношению к наружному диаметру артерии не превышает 6%. При умеренной гипертрофии она составляет от 6 до 15 %, при среднетяжелой - от 16 до 25%, при тяжелой - более 25%.

2. Клеточная пролиферация интимы (концентрическая или эксцентрическая) или фиброз (фиброэластоз) интимы (концентрический или эксцентрический) мышечных артерий на уровне респираторных бронхиол.

3. Тромбы разной степени организации (свежие, старые, реканализация тромба).

4. Плексиформные изменения мелких артерий и артериол.

5. Окклюзионное поражение венул в виде гипертрофии медии (в норме толщина мышечного слоя не превышает 6% наружного диаметра сосуда), фиброза или фиброэластоза интимы и образования тромбов.

Дополнительные гистологические проявления:
- фибринозный некроз (дегенерация);
- активный или «отзвучавший» артериит;
- дилатационные повреждения мелких сосудов.

Гистологические типы при клинически диагностированной идиопатической (первичной) легочной гипертензии впервые выделили C.A.


Wagenvoort и N. Wagenvoort в 1970 г. на основании изучения 156 аутопсийных случаев болезни, а также C.A. Wagenvoort в 1980 г. при обследовании 40 больных, которым была проведена открытая биопсия легкого.

Принято выделять три гистологических варианта идиопатической легочной гипертензии:
- плексогенную легочную артериопатию;
- тромботическую легочную артериопатию;
- веноокклюзивное поражение легких.

Плексогенная легочная артериопатия возникает вследствие хронической высокой легочной гипертензии. Развитие плексогенной артериопатии характеризуется следующей последовательностью: гипертрофия медии, утолщение интимы и ее пролиферация (по типу «луковичных» слоев), приводящие к окклюзии просвета сосуда, развитие плексиформных образований. Плексиформные образования проявляются как сплетения канальцев, исходящих из артериолярной стенки.

Точная причина образования плексусов не установлена. Поскольку плексиформные изменения гистологически возникают вслед за прогрессирующей интимальной пролиферацией и гипертрофией медии, можно полагать, что пусковым механизмом образования плексусов является артериальная вазоконстрикция.


Некоторые авторы считают, что плексусы отражают стадию пролиферативного замещения области фибринозного некроза или возникают в результате локального реактивного повреждения сосудов. Другие авторы полагают, что плексусы являются «анастомозами» между легочными артериями и венами или «аневризмами», возникшими вследствие недоразвития медии сосуда или ее слабости. Во всех случаях плексиформные изменения наблюдаются только при прекапиллярной легочной гипертензии.

Ультраструктурные исследования показывают, что плексусы состоят из миофибробластов и примитивных сосудоформирующих резервных клеток. В настоящее время подтверждено, что клетки, находящиеся в просвете сосуда, имеют мышечное происхождение и мигрируют из медии артериол. Причина пролиферации и миграции этих клеток не установлена.

Пролиферация интимы и гипертрофия медии не всегда взаимосвязаны. Гипертрофия медии мышечных легочных артерий и артериол при тяжелой идиопатической легочной гипертензии может наблюдаться без интимальных изменений.


До настоящего времени не выяснено, является ли «изолированная» гипертрофия медии самостоятельным патологическим проявлением или это стадия плексогенной легочной артериопатии. Корреляционные сопоставления свидетельствуют о том, что толщина медии в мышечных легочных артериях пропорциональна легочному артериальному давлению.

Однако в детском возрасте гипертрофия медии может иметь более выраженный характер, неадекватный уровню легочной гипертензии. Крупные эластические артерии при плексогенной артериопатии обычно расширены. Характерно, что капилляры и легочные вены не изменены. Представляет интерес тот факт, что у ряда больных при плексогенной артериопатии обнаруживается увеличение количества бронхиолярных эндокринных эпителиальных клеток, которые ответственны за выработку кальцитонина. Плексиформные изменения у больных идиопатической легочной гипертензией, по гистологическим данным, наблюдаются в 28-71% случаев. Они более характерны для детей и молодых лиц по сравнению со старшими возрастными группами.

Тромботическая легочная артериопатия гистологически характеризуется следующими изменениями сосудистого ложа легких (мелких артерий и артериол): преимущественно эксцентрическим фиброзом интимы, разной стадии организации микротромбов, гипертрофией медии и фиброэластическими сетевидными изменениями в просвете сосуда, исходящими из интимы. При этом изменений интимы по типу «луковичных слоев» или плексусов не наблюдается. Микротромбы не связаны с эмболией из системной циркуляции и образуются вследствие тромбоза in situ.

Экспериментальными исследованиями показано, что субэндотелиальные клеточные структуры могут образовывать субстраты сосудистого тромбоза. Повышенное внутрисосудистое давление разрушает эндотелиальный сосудистый слой, приводит к изменению физиологической функции эндотелиальной клетки, что в конечном итоге активирует прокоагулянтное звено гемостаза. Вероятно, при тромботической легочной артериопатии существуют не изученные до настоящего времени стимуляторы, приводящие к изменению антикоагулянтных свойств эндотелия в направлении прекоагулянтных на микроциркуляторном уровне. Генерализация данного процесса в артериальном сосудистом ложе легких приводит к диффузной интимальной пролиферации и тромбозу, развитию легочной гипертензии пропорционально тяжести окклюзии сосудов.

Тромботическая легочная артериопатия носит прогрессирующий характер. Механизмы коагуляционных нарушений у больных с ИЛАГ. Коагуляционный профиль у больных с ИЛАГ, включая протромбиновое, тромбиновое время, время кровотечения, уровень фибрина и продуктов его дегенерации, а также уровень тромбина III, обычно не изменен. Отсутствуют также изменения тромбоцитарного звена гемостаза, включая размер, количество и агрегационную способность тромбоцитов. Имеются указания на удлинение времени эуглобулинового лизиса, однако механизм данных изменений не выяснен. Возможно, что нарушены плазменные фибринолитические компоненты. Определение антигенов плазминогена, функциональной концентрации плазминогена и уровня α-II-антиплазмина пока не позволяет выявить предполагаемые отклонения.

Ряд авторов у больных с ИЛАГ обнаруживают угнетение фибринолиза и повышенную агрегацию тромбоцитов. До настоящего времени остается неясным, являются ли данные изменения этиопатогенетическим фактором первичной легочной гипертензии или они возникают вторично вследствие гемодинамических нарушений. В последнее время P.R. Eisenberg et al. при обследовании 12 больных с ИЛАГ у 11 обнаружили увеличенный уровень фибринопептида А. Уровень этого пептида резко уменьшается при внутривенном введении гепарина. Эти наблюдения подтверждают, что увеличение тромбиновой активности у больных c ИЛАГ связано с повреждением эндотелия.

Дифференцировать тромботическую и плексогенную формы артериопатии бывает трудно, поскольку у некоторых больных обе формы поражения могут обнаруживаться одновременно. Так, по данным J. Bjornsson и W.D. Edwards, при гистологическом исследовании 80 случаев ИЛАГ установлено, что микроскопические проявления легочной артериопатии на гистопрепаратах в 36% случаев специфичны для плексогенной артериопатии и в 4% - для тромботической артериопатии.

В основном критерии дифференциации этих двух состояний основаны на том, что при плексиформной артериопатии имеет место концентрический фиброз интимы, а при тромботической - эксцентрическая интимальная пролиферация и фиброз. Следует также отметить, что проявления тромботической артериопатии могут наблюдаться при всех морфологических формах ИЛАГ, в то время как гипертрофия медии более специфична для плексогенной артериопатии. Тромботическая артериопатия у больных с ИЛАГ наблюдается с частотой от 20 до 56%.

Веноокклюзивная форма поражения сосудов является другим вариантом гистологических изменений при ИЛАГ. Она характеризуется пролиферацией интимы и фиброзом внутрилегочных мелких вен и венул, часто приводящих к полной облитерации венозного русла, их тромбозу и последующей реканализации. В артериолах обнаруживают гипертрофию медии, возникающую вторично при повышении давления в легочной артерии из-за венозной обструкции.

Веноокклюзивная форма возникает при увеличении легочного капиллярного давления и наблюдается на конечных стадиях заболевания. В настоящее время изменения интимы артериолярного и венулярного ложа обозначают как легочное окклюзивное заболевание сосудов. Существует несколько утверждений, позволяющих считать веноокклюзивную болезнь легких отдельной, независимой от ИЛАГ формой заболевания.

С патофизиологической точки зрения веноокклюзивные проявления отражают синдром фиброзирования венозного русла легких, при котором изменяется интима вен и имеет место предрасположенность к тромбообразованию in situ. Веноокклюзивное поражение при ИЛАГ наблюдается значительно реже по сравнению с плексиформной и тромботической артериопатиями, по частоте составляет менее 7% всех случаев ИЛАГ. Эта форма поражения несколько чаще наблюдается у мальчиков и у новорожденных.

Гипертрофия правого желудочка имеет место при любой форме легочной гипертензии. Морфологически степень гипертрофии правого желудочка определяют по увеличению толщины его стенки и методом раздельного взвешивания сердца, соответственно свободных частей правого и левого желудочков. В норме чистая масса правого желудочка не должна превышать у лиц 6-15 лет 80 г. Желудочковый индекс (отношение чистой массы правого желудочка к левому) при легочной гипертензии, как правило, выше 0,6. Желудочковый индекс более 0,9 характеризует фазу клинической декомпенсации кровообращения.

Дилатация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей является характерным морфологическим признаком ИЛАГ. Расширение ствола легочной артерии достигает 8-12 см в периметре. Помимо дилатации, возникает гипертрофия стенок ствола легочной артерии. Мышечные волокна гипертрофируются, раздвигают эластические волокна, коллагеновые утолщаются, подвергаются гиалинозу, между ними накапливается большое количество сульфатированных мукополисахаридов; в результате всех этих процессов стенки ствола и крупных ветвей становятся во много раз толще. Указанные изменения ранее обозначали как первичный склероз легочной артерии.

Патогенез
Сосудистыми звеньями патогенеза заболевания являются, вазоконстрикция, редукция легочного сосудистого русла, снижение эластичности легочных сосудов, облитерация легочных сосудов. Однако накапливается все больше данных о том, что краеугольным камнем патогенеза ИЛАГ является эндотелиальная дисфункция мелких сосудов легких.

Разнообразные факторы, которые могут быть как эндогенными, так и экзогенными, действуют на эндотелий сосудов легких, приводя к его дисфункции или повреждению.

Эндотелиальная дисфункция ведет к снижению высвобождения простациклина и оксида азота, увеличению адгезии тромбоцитов и лейкоцитов, повышению уровня тромбоксана и эндотелина, то есть возникает дисбаланс между вазоконстриктивными и вазодилатирующими веществами.

Потеря барьерной функции эндотелия способствует проникновению сывороточных факторов в субэндотелиальное пространство. Происходит активация металлопротеиназ (MMPs), в том числе протеолитического фермента - эндогенной сосудистой эластазы (EVE). Далее возникает феномен так называемого структурного ремоделирования легочных сосудов, в процессе которого происходят активация гладкомышечных клеток легочных артериол, разрушение внутренней эластичной пластины и миграция клеток гладкой мускулатуры в интиму сосудов.

MMPs также активизируют фактор роста, локализованный в матриксе в неактивной форме. Выявляется повышение уровня тенасцина (гликопротеина, одного из компонентов экстрацеллюлярного матрикса). Тенасцин усиливает пролиферативный ответ на эпидермальный фактор роста и фактор роста фибробластов-2 (FGF).

Важную роль в дисфункции клеток гладкой мускулатуры легочных сосудов играют транспортер серотонина (5-НТТ) и калиевые каналы. Установлено, что гипоксия ингибирует калиевый поток, приводя к деполяризации мембраны и вторичному входу кальция, тем самым вызывая вазоконстрикцию и активацию клеточной пролиферации. Ингибированию при гипоксии подвержены калиевые каналы - Kv l.5 и Kv 2.l.

Повышение общего легочного сосудистого сопротивления ведет к увеличению давления в легочной артерии, перегрузке правого желудочка и гипоксемии. Одновременно при идиопатической легочной гипертензии происходит снижение функциональной способности левого желудочка. Правый желудочек компенсирует свою функцию с помощью утолщения стенки и закона Франка Старлинга.

С увеличением давления в легочной артерии возрастает конечно-диастолическое давление в правом желудочке, что сопровождается снижением коронарного кровотока в систолу. Одновременно он снижен из-за гипертрофии миокарда правого желудочка. Все это способствует субэндокардиальной ишемии и недостаточности миокарда правого желудочка.

Повышение давления в правом желудочке приводит к смещению межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка. Нарушается его диастолическая функция, повышается конечно-диастолическое давление левого желудочка, что способствует снижению сердечного выброса и повышению давления в легочных венах. Снижение сердечного выброса - патофизиологическая сущность прогрессирования сердечной недостаточности при идиопатической легочной гипертензии, т.к. давление в легочной артерии длительно остается на стабильно высоком уровне и не отражает прогноза.

При ИЛАГ из-за высокого давления в правом желудочке поднимается давление и в правом предсердии, происходит его дилатация одновременно с межпредсердной перегородкой. Овальное окно увеличивается в размерах и не полностью прикрывается клапаном (клапанно-некомпетентное овальное окно); через него идет патологический право-левый сброс, который способствует усилению гипоксемии и может быть причиной парадоксальных эмболий.

В ответ на гипоксию происходит компенсаторное увеличение минутного объема крови и сердечного выброса, что способствует сохранению достаточного снабжения тканей кислородом. Однако увеличение минутного объема более чем в 3 раза превышает резервные возможности расширения легочных сосудов, что в дальнейшем способствует поддержанию легочной гипертензии. Гиперволемия на фоне уменьшения сосудистого ложа и растяжимости легких линейно повышает давление в легочной артерии.

При стабильной и значительной гипертензии в малом круге кровообращения отмечается увеличение количества функционирующих артериовенозных анастомозов в легких, снижающих сопротивление кровотоку, т.к. через них, в обход артерий и капилляров, осуществляется ток от 10 до 30% всей крови легких. Однако кровь, протекающая через них, не насыщается кислородом, что увеличивает гипоксемию и давление в малом круге кровообращения.

В ответ на гипоксию и ацидоз развиваются поначалу компенсаторная полицитемия и полиглобулия, которые в дальнейшем способствуют повышению гидродинамического сопротивления в малом круге кровообращения. Одновременно возникает повышенная агрегационная способность тромбоцитов, меняются реологические свойства крови.

Клиническая картина
Ранние стадии ИЛАГ, как правило, не распознаются, больной становится объектом наблюдения врача уже при выраженном поражении сосудов, когда появляются жалобы. Начало заболевания бывает невозможно связать с предшествующей инфекцией или каким-либо фактором, хотя в анамнезе отмечаются повторные ОРВИ, ангины, пневмонии. Первые признаки заболевания могут появиться в любом возрасте.

Первой жалобой у детей обычно бывает одышка. В основе механизма развития одышки лежит компенсаторная гипервентиляция в ответ на артериальную гипоксемию. Последняя обусловлена рядом факторов, основными из которых являются снижение сердечного выброса и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения в легких.

Ряд авторов связывают возникновение одышки с уменьшением минутного объема кровообращения. Одышка у больных с ИЛАГ может носить рефлекторный характер при возбуждении дыхательного центра с прессорных рецепторов стенки легочной артерии. Вначале одышка выявляется только при физической нагрузке, затем, при прогрессировании заболевания, появляется в покое, иногда сопровождается приступами удушья. Чем выше давление в легочной артерии, тем выраженнее одышка.

Другим характерным признаком первичной легочной гипертензии у детей является возникновение синкопе. Хотя обморочные состояния считаются ранним проявлением заболевания, частое их возникновение свидетельствует о наступлении тяжелого периода болезни. Синкопе появляются при физической нагрузке, во время игр, эмоционального перенапряжения, однако в ряде случаев могут возникать в покое. Предположительные механизмы синкопе: вазовагальный рефлекс с легочной артерии, острая правожелудочковая недостаточность, снижение минутного объема, приступ фибрилляции желудочков из-за снижения коронарного кровотока при нагрузке.

У детей с ИЛАГ возможны приступы болей в грудной клетке, которые связывают с ишемией правого желудочка. Возникновение болей также может быть обусловлено влиянием общей гипоксии на миокард, относительной недостаточностью коронарного кровотока при гипертрофии миокарда правого желудочка и снижении сердечного выброса; рефлекторным спазмом коронарных артерий из-за расширения ствола легочной артерии. Болевой синдром возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, сопровождается усилением одышки, общим беспокойством, страхом. По характеру боли сжимающие, давящие, купируются кислородом, могут наблюдаться и при небольшом повышении давления в легочной артерии.

Физикальное обследование
При клиническом осмотре детей с ИЛАГ обращают внимание на бледность кожных покровов с яркой окраской щек, мочек ушей, кончиков пальцев, малиновый оттенок слизистых оболочек губ. Цианоз при ИЛАГ длительное время отсутствует и усиливается при появлении полицитемии. У 10-30% больных с ИЛАГ может определяться синдром Рейно (ангиотрофоневроз, онемение, похолодание конечностей), связанный с нарушением иннервации периферических сосудов, обладающих повышенной чувствительностью к симпатическим влияниям и катехоламинам.

Границы сердца длительное время остаются нормальными и расширяются с прогрессированием правожелудочковой недостаточности. Сердечный горб нехарактерен для больных с ИЛАГ, его наличие всегда требует исключения ВПС как причины вторичной легочной гипертензии. Выявляется усиленная пульсация во втором межреберье слева и в эпигастральной области, обусловленная гипертрофией правого желудочка. При пальпации можно отметить характерный для легочной гипертензии симптом двух молоточков: хлопающий I тон, резко акцентуированный II тон.

При аускультации определяется расщепление I тона на верхушке (запаздывание закрытия трехстворчатого клапана в условиях легочной гипертензии), II тон над легочной артерией резко усилен, акцентуирован, иногда приобретает металлический оттенок. Расщепление II тона наблюдается только при невысокой легочной гипертензии. При выраженном повышении давления в малом круге кровообращения захлопывание клапана легочной артерии происходит быстрее, в результате чего аортальный и легочный компоненты II тона сливаются. Характерно наличие III тона, выслушиваемого справа от грудины, усиливающегося при появлении правожелудочковой недостаточности. В этой точке могут выслушиваться клики - результат удара струи крови о расширенную легочную артерию.

Шумы чаще отсутствуют, однако могут выслушиваться систолический шум легочного изгнания вдоль левого края грудины, диастолический шум во второе межреберье слева из-за недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэма Стилла), систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана в пятом-шестом межреберье слева от грудины и на мечевидном отростке, усиливающийся при вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Недостаточность клапана легочной артерии возникает из-за растяжения устья в области створок. Шум Грэма Стилла нежный по тембру, дующий протодиастолический, лучше всего выслушивается по левому краю грудины с эпицентром звучания во втором межреберье слева. Характерно, что этот шум сочетается с акцентом II тона, выслушиваемого в той же проекции.

Систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана при значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка может выслушиваться на верхушке сердца из-за ротации желудочка кпереди, при этом он образует практически всю переднюю поверхность сердца. Распространенность относительной недостаточности трехстворчатого клапана при ИЛАГ, по данным разных авторов, составляет от 10 до 40%, чаще регистрируется у детей и ассоциируется с правожелудочковой недостаточностью.

У больных с ИЛАГ может отмечаться системная артериальная гипотензия, причинами которой являются рефлекторное перераспределение сосудистого тонуса, уменьшение минутного объема кровообращения, артериальная гипоксемия. Гипотония более выраженна, когда давление в легочной артерии достигает или превышает системное.

При возникновении признаков правожелудочковой недостаточности появляются периферические отеки, гепатомегалия, периферический цианоз. Вследствие компрессии гортанного нерва расширенной легочной артерией может появиться осиплость голоса (симптом Ortner).

Электрокардиография
К электрокардиографическим признакам ИЛАГ относятся: отклонение электрической оси сердца вправо более 30 градусов, перегрузка правого предсердия и правого желудочка, отрицательный зубец Т в грудных отведениях, транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса. Наиболее типично значительное отклонение электрической оси сердца вправо до +110-140 градусов, в отведении V1 комплекс QRS имеет форму R, qR, QR, R/S более 1, R V1 + S V5 более 10,5 мм, индекс Соди-Поллареса (R/S V5:R/S V1) менее 10.

При блокаде правой ножки пучка Гиса зубец R в отведении V1 больше 15 мм. Изменения процесса реполяризации не всегда идут параллельно с тяжестью легочной гипертензии, особенно при остром ее возникновении, и свидетельствуют о диффузно-дистрофических изменениях в миокарде. Вследствие компрессии межжелудочковой перегородки при высокой степени легочной гипертензии может возникать блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Инверсия зубца Т в грудных отведениях V1-V6 является прогностически неблагоприятным признаком.

Рентгенография грудной клетки
На обзорной рентгенограмме легочный рисунок при ИЛАГ усилен в прикорневой зоне и обеднен по периферии. Тень сердца нормальных размеров и увеличивается при сердечной недостаточности за счет дилатации полостей правого желудочка и правого предсердия. Полость правого предсердия особенно увеличивается при появлении недостаточности трехстворчатого клапана. Характерно выбухание дуги легочной артерии.

Эхокардиография
Допплерэхокардиография позволяет достаточно точно определить уровни систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии, сопоставимые с данными, полученными при катетеризации легочной артерии.

Эхокардиография необходима для исключения врожденных аномалий сердца, а также в целях оценки тяжести гемодинамических нарушений. Характерными эхокардиографическими проявлениями ИЛАГ являются гипертрофия миокарда передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки, увеличение полости правого желудочка и правого предсердия при нормальной или уменьшенной полости левого желудочка.

Клапан легочной артерии имеет среднесистолическое прикрытие, что, как подтверждают данные допплерэхокардиографии, связано с отраженной волной давления, возникающей из-за высокого легочного сопротивления. Методом двухмерного сканирования определяется изменение нормальной кривизны межжелудочковой перегородки, связанное с перегрузкой правого желудочка давлением. Данный феномен обусловливает нарушение функции диастолы левого желудочка.

Катетеризация и фармакологическое тестирование
Катетеризацию правых отделов сердца и легочной артерии у больных с ИЛАГ проводят для исключения кардиальных причин (ВПС) гипертензии, определения основных параметров легочной и центральной гемодинамики, а также для подбора эффективных вазодилататоров. Для острого теста используют простациклин, NO, эпопростенол, аденозин. Положительной реакцией является снижение легочного сосудистого сопротивления на 20% и повышение сердечного выброса на 20%. Во время катетеризации в некоторых случаях проводят предсердную септотомию.

Лабораторные и инструментальные исследования
Следует провести полный анализ крови и анализ на ВИЧ, определить показатели протромбинового и тромбопластинового времени, установить гормональный и иммунный профиль. Анализ газового состава крови выполняют в целях выявления гипоксии и ацидоза, усугубляющих легочную гипертензию.

Исследование функций легких позволяет выявить обструктивные или рестриктивные нарушения. Компьютерная томография грудной клетки способствует исключению интерстициальных заболеваний легких и медиастинального фиброза.

Биопсию легкого с морфометрическим анализом проводят крайне редко в целях исключения венооклюзивной болезни и легочных васкулитов.

Лечение
В лечении ИЛАГ используют вазодилататоры, простагландины и их аналоги, антагонисты эндотелина, антикоагулянты и дезагреганты, оксид азота и его аналоги.

В последние десятилетия основное внимание в лечении больных с легочной гипертензией было сконцентрировано на использовании вазодилататоров. Было установлено, что нифедипин значительно активнее снижает общее легочное сосудистое сопротивление, чем системное. Этот факт открыл эру антагонистов кальция в лечении пациентов с легочной гипертензией.

Но терапия вазодилататорами имеет ряд ограничений и возможна не у всех больных. У ряда пациентов не отмечается стойкого снижения давления в легочной артерии при назначении антагонистов кальция. Доля так называемых неответчиков во взрослой популяции достигает 80%.

У детей ситуация более благоприятна. Установлено, что 40-60% детей дают положительный ответ на острую пробу с вазодилататорами. В связи с этим сосудорасширяющие средства остаются препаратами выбора при идиопатической леегочной гипертензии у детей.

У детей с отрицательным ответом на острую пробу с вазодилататором терапия блокаторами кальциевых каналов не показана. Они могут ухудшить состояние ребенка и привести к правожелудочковой недостаточности.

Практически у всех детей с ИЛАГ применяют короткодействующие блокаторы кальциевых каналов. Чаще всего это коринфар, который в настоящее время используют лишь для проведения острых проб.

Коринфар негативно влияет на вариабельность АД, обладает низким комплаенсом терапии. Целесообразно использовать пролонгированные формы нифедипина или амлодипин. Последний обладает исключительно высоким сродством к гладкой мускулатуре легочных сосудов, превышающим таковое у нифедипина. Назначают амлодипин в дозе 0,1 мг/кг массы тела 1 раз в день, что обеспечивает высокий комплаенс терапии.

В лечении идиопатической легочной гипертензии применяют аналоги простациклина - эпопростенол и илопрост.

Эпопростенол - мощный короткодействующий вазодилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов, является наиболее значимым препаратом в лечении ИЛАГ у детей. В педиатрии доказана эффективность длительной терапии эпопростенолом, вводимым внутривенно. Дозу препарата титруют в зависимости от клинического эффекта, субъективного и объективного. Ограничением использования служит высокая стоимость терапии, составляющая более 60 000 $ в год.

У детей с II функциональным классом ЛГ, согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца, используют ингаляционный илопрост. Однако режим дозирования препарата 6-12 раз в день неудобен и затруднен у детей раннего возраста. Аналог простациклина берапрост для приема внутрь эффективен у взрослых пациентов, но лишь при незначительной легочной гипертензии, и широко у детей не используется. Аналог простациклина трепонистил для подкожного введения (UT 15) слишком болезнен при инъекции.

Отмечено, что дети нуждаются в более высоких дозах простациклина, чем взрослые, у них чаще развивается толерантность к препарату, что требует постоянного контроля и коррекции дозы.

Установлено, что применение простациклинов приводит к уменьшению повреждения эндотелиальных клеток и предотвращению ремоделирования легочных сосудов.

Антагонисты эндотелиновых рецепторов босентан и ситаксентан доказали свою эффективность у взрослых и в настоящий момент активно изучаются в педиатрии.

Выявлено, что длительное использование антикоагулянтных препаратов повышает выживаемость у взрослых пациентов. У детей с ИЛАГ также возможно применение антикоагулянтной терапии (варфарином).

Возможно назначение дезагрегантов. Наиболее популярным препаратом из этой группы является ацетилсалициловая кислота, прием которой не сопряжен с необходимостью лабораторного контроля. Предпочтительнее использование специальной формы, покрытой кишечно-растворимой оболочкой, высвобождаемой в щелочной среде кишечника, что сводит к минимуму риск ульцерогенного эффекта.

Революционный прорыв, произошедший в области изучения NO за последние годы, привел к тому, что оксид азота в настоящее время позиционируется как важнейший биологический медиатор в организме человека. Оксид азота - мощный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Образование оксида азота определяется уровнем активности NO-синтазы и фосфодиэстеразы. Для лечения легочной гипертензии возможно использование препаратов, стимулирующих NO-синтазы, и ингибиторов фосфодиэстеразы.

Одним из таких препаратов является таурин, механизм действия которого, по мнению ирландских ученых, обусловлен экспрессией NO-синтазы. Доказано, что таурин оказывает протективное действие на структуру и функцию эндотелия.

Беспрецедентный по масштабу интерес вызвали сообщения о применении силденафила при легочной гипертензии.

К настоящему времени уже накоплен материал, демонстрирующий хорошую переносимость и эффективность силденафила у взрослых больных с легочной гипертензией. Отмечен риск повреждения сетчатки глаза в связи с ингибированием фосфодиэстеразы VI. У детей безопасность и эффективность силденафила изучаются.

Стратегический подход к лечению легочной гипертензии также включает ингаляции кислорода и назначение диуретиков при правожелудочковой недостаточности. Что касается дигоксина, то целесообразность его назначения у детей с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью сомнительна.

В случае тяжелого течения легочной гипертензии и неэффективности проводимого лечения, независимо от этиологии, единственным спасением пациента является трансплантация легкого. Возможность трансплантации необходимо рассматривать только в том случае, когда предполагаемая продолжительность жизни после операции больше, чем при консервативном лечении. В будущем, думается, раннее, незамедлительное и эффективное лечение новыми классами лекарственных препаратов приведет к отсутствию потребности в трансплантации легких.

Средняя продолжительность жизни у взрослых после установления диагноза идиопатической легочной гипертонии - около 3 лет. При интенсивном лечении и без присоединения правожелудочковой недостаточности - до 10 лет.

На продолжительность жизни у детей большое влияние оказывает возраст, в котором выявлена легочная гипертензия и начата терапия. Пятилетняя выживаемость составляет 88% у пациентов младше 6 лет по сравнению с 25% у детей старше 6 лет.

Также 5-летняя выживаемость отмечается у 86% ответчиков на острый тест с вазодилататорами по сравнению с 33% для неответчиков на фармакологическую пробу.

Ожидается, что лечебные мероприятия, проводимые в детском возрасте, окажутся наиболее эффективными, так как сосудистое русло у детей подвержено ремоделерованию.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Анатомическое увеличение сопротивления легочных сосудов
Артериовенозные аномалии сосудов легких
Вазомоторное увеличение сопротивления легочных сосудов
Веноокклюзивное заболевание легких
Идиопатическая (первичная) и наследственная легочная артериальная гипертензия





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти