Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда / Патология коронарного кровообращения / Кардиология

Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда основана на том, что инфарктный участок становится электрически инертным. Этот инертный участок приводит к дисбалансу электрического возбуждения, формированию векторов противоположного направления, что в результате находит отражение в появлении патологического зубца Q и изменении процесса реполяризации. Обычно появление зубца Q сопровождается подъемом сегмента ST в зоне гибели кардиомиоци-тов, инверсией зубца Т в противоположной инфаркту зоне и удлинением интервала Q-T. У детей зубец Q вследствие инфаркта миокарда с возрастом может исчезать, поскольку относительная масса некроза становится меньше массы растущего сердца.

Этапы электрокардиографических изменений при инфаркте миокарда
Выделяют следующие фазы развития электрокардиографических изменений при инфаркте миокарда.

• Сверхострый (hyperacute) зубец Т - регистрируется в течение нескольких минут и проявляется пикообразным, узким зубцом Т в зоне инфаркта.

В силу кратковременности эта фаза на стандартной ЭКГ регистрируется крайне редко, однако может быть выявлена при мониторном наблюдении за больными с риском развития инфаркта.

• Фаза ST-T-изменений - происходит подъем сегмента ST в отведениях, соответствующих области инфаркта, и его смещение в противоположной инфаркту зоне.

• Появление зубца Q и изменений зубца Т - в зоне некроза образуется зубец Q или увеличивается его амплитуда, при этом продолжительность зубца превышает 0,035-0,04 с.

• Зубец Т становится отрицательным в отведении, соответствующем зоне инфаркта, обычно через несколько дней от начала зарегистрированных изменений.

Критерии ЭКГ-диагностики ишемии и некроза сердечной мышцы
Субэпикардиальная ишемия:
• инверсия зубца Т;
• удлинение интервала Q-Т;
• подъем сегмента ST в зоне повреждения.

Субэндокардиальная ишемия:
• заостренный узкий зубец Т;
• депрессия сегмента ST в зоне повреждения;
• удлинение интервала Q-T.

Некроз:
• появление патологического широкого зубца Q (>0,035-0,04 с) в зоне повреждения;
• уменьшение (провал) зубца R в ассоциации с зубцом и ишемиче-скими изменениями сегмента ST.

Наибольшие трудности в диагностике инфаркта миокарда вызывает трактовка патологического зубца Q. В отличие от взрослых, у детей зубец Q выявляется довольно часто и обычно связан с положением сердца в грудной клетке. Дифференциально-диагностическим критерием позиционного зубца Q от инфарктного является изменение его амплитуды при регистрации ЭКГ в момент перехода в ортостатическое положение и при глубоком вдохе. Пороговыми, максимально допустимыми в норме величинами зубца Q являются;

I стандартное отведение - 2 мм;
II - 3 мм;
III - 5 мм; aVL - 1 мм; aVF - 3 мм; V4-V6 - 3 мм.

По данным J.A. Towbin и соавт. (1992), более чем у 60% детей с инфарктом миокарда имеются следующие электрокардиографические признаки острого инфаркта:
• вновь появившийся широкий зубец Q (>0,035-0,04 с) или увеличение глубины имевшихся зубцов Q;
• зазубренный зубец Q;
• вновь появившиеся глубокие зубцы Q у пациентов с болезнью Кавасаки;
• подъем ST-сегмента;
• вновь появившаяся инверсия зубца Т;
• удлинение интервала Q-T (более 0,44 с);
• снижение амплитуды зубца R с появлением зубца Q и ST-T-изменений.

Электрокардиографическая диагностика локализации инфарктной зоны
Передний инфаркт миокарда
A. RS в отведении V1, QS в отведениях или QR V3-V4 с зубцом Q продолжительностью более 0,035-0,04 с.
Б. Уменьшение амплитуды зубца R в отведениях V1-V4.
B. QS-комплекс во всех грудных отведениях (свидетельствует о распространенном инфаркте).

Переднесептальный инфаркт миокарда
А. QS-паттерн в отведениях V1-V3.
Б. QS в отведении V1, QR или QRS в отведениях V2 и V3.

Переднелатеральный инфаркт миокарда
А. Зубец Q в отведениях V4-V6 продолжительностью более 0,035- 0,04 с.
Б. Зубец Q в отведениях I и aVL продолжительностью более 0,035- 0,04 с.

Нижний инфаркт миокарда

Зубец Q в отведениях II, III и aVF продолжительностью более 0,035- 0,04 с.

Боковой инфаркт миокарда

Зубец Q в отведениях I, aVL продолжительностью более 0,035-0,04 с.

Нижнебоковой инфаркт миокарда
А. Зубец Q в отведениях II, III, aVF продолжительностью более 0,035-0,04 с.
Б. Зубец Q в отведениях V5, V6 продолжительностью более 0,035-0,04 с.

Задний инфаркт миокарда
А. RSR в отведении V1, V2 при продолжительности зубца R более 0,035-0,04 с.
Б. R/S в отведении V1 более 1,0.

Инфаркт папиллярных мышц:
• появление зубца Q в отведении V3R;
• уменьшение величины зубца R в правых грудных отведениях;
• инверсия зубца Т в отведении II, avF.

Характерный пример переднелатерального инфаркта миокарда у ребенка с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной представлен на рис. 11.4.

Электрокардиографические проявления инфаркта миокарда имитируют многие патологические состояния. Основными причинами так называемого псевдоинфаркта являются:
• гипертрофия левого желудочка с явлениями перенапряжения (феномен strain). QRS-форма желудочкового комплекса с подъемом сегмента ST в отведении I в сочетании со снижением сегмента ST и зубца Т в отведении V6;

• гипертрофия правого желудочка. QR-форма желудочкового комплекса в отведении V1 и инверсия зубца Т;

• корригированная транспозиция магистральных сосудов (инверсия желудочков). Зубец Q в отведении V1 и его отсутствие в отведении V6;

• гипертрофическая кардиомиопатия. Глубокий зубец Q в левых грудных отведениях;

• феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Патологический зубец Q с б-волной;

• блокада левой передней ветви пучка Гиса. Глубокий зубец Q в левых грудных отведениях, патологическое отклонение электрической оси сердца влево;

• внутричерепное (субарахноидальное) кровоизлияние. QS в отведениях V1-V2, изменения сегмента ST (подъем или опущение), удлинение интервала Q-T;

• перикардиты. Подъем сегмента ST в отведениях aVR, V1 или III;

• легочное сердце. Зубец Q в отведениях III, aVF, V1, небольшой зубец R;

• гиперкалиемия. Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях;

• острые экстракардиальные повреждения (эмболия легких, пневмония, панкреатит);

• появление зубца Q в отведениях III, aVF и изменение сегмента ST, обычно связанные с острой правожелудочковой недостаточностью или ротацией сердца по часовой стрелке;

• замещение миокарда нефункционирующей тканью (амилоидоз, опухоль сердца, атаксия Фридрейха, мышечные дистрофии, миокардиты);

• пролапс митрального клапана. Изменения сегмента ST и зубца Т, иногда появление позиционного зубца Q, связанные с симпатическим дисбалансом;

• блокада правой ножки пучка Гиса (болезнь Ленегра). QR-форма в отведении V1 с подъемом сегмента ST.

На электрокардиограмме представлена характерная картина, имитирующая инфаркт миокарда при болезни Ленегра.