Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Взаимосвязь локализации и характера коронарного повреждения с клиническими проявлениями коронарита

Взаимосвязь локализации и характера коронарного повреждения с клиническими проявлениями коронарита
Хотя поражение венечных артерий наиболее характерно для болезни Кавасаки, известно, что, во-первых, венечные аневризмы формируются не у всех, а во-вторых, появляясь с 5-7-го дня заболевания, они в дальнейшем в 60-70% случаев регрессируют как спонтанно, так и на фоне лечения. Это объясняет благополучный исход острой стадии болезни у большинства больных, однако даже при правильном лечении жизне-угрожающие кардиоваскулярные осложнения возможны как на 3-4-й неделе, так и спустя много лет после острого эпизода, и, вероятно, главной загадкой заболевания остается их непредсказуемость.

Среди 225 пациентов с болезнью Какасаки, сопровождаемой изменениями со стороны сердца, коронарит диагностирован у 83,6% больных (у 188 из 225), и с высокой частотой у обследованных пациентов отмечены типичные для него осложнения: миокардиальная дисфункция (58,7%, у 132 из 225), инфаркт миокарда (23,6%, у 53), нарушения ритма и проводимости (44,4%, у 95), вторичная дилатационная кардиомиопа-тия (20,9%, у 47), а у части детей - тяжелая застойная СН (12,4%, у 28).

Динамическую трансторакальную двухмерную эхокардиографию коронарных артерий проводили у 192 больных из 225.


При этом признаки коронарного поражения обнаружены у 79,7% (у 153 из 192): со стороны только левой венечной артерии - у 16,1% (31), только правой - у 6,8% (13), обеих - у 56,8% (109). Не было найдено изменений венечных артерий у 39 детей (20,3%).

Из больных с эхокардиографическими признаками изолированного поражения левой КА было значительно больше детей с неполной формой болезни Кавасаки, чем среди остальных пациентов, а при сочетанном поражении обеих КА, наоборот, отчетливо преобладали больные с полной формой заболевания по сравнению с остальными (р ≤0,04 и р ≤0,003 соответственно). При изолированном поражении левой венечной артерии средний возраст больных (9,8?1 год) был выше, чем у остальных (р ≤0,05), а при сочетанном (6,8?0,4 года) значительно ниже (р ≤0,0001). У пациентов с изолированным поражением правой венечной артерии и у больных без эхокардиографических изменений

КА не обнаружено отличий от остальных по относительному количеству детей с полной либо неполной формой БК, и средний возраст также достоверно не отличался от остальных пациентов.

Аневризмы либо эктазия проксимальных отрезков КА были найдены у 102 больных (53,1% от 192).


Чаще они локализовались в левой коронарной артерии (у 90 пациентов, 46,9% от 192), реже по правой (у 34, или 17,7%; р ≤0,001). Сужение диаметра проксимального отрезка коронарных артерий при эхокардиографии обнаружено у 16 больных (8,3% от 192), и стеноз левой КА также чаще встречался по сравнению с правой КА (13 против 3; р ≤0,004).

При изолированном поражении левой венечной артерии (31) гиперакустический сигнал от стенок и/или периваскулярного ложа отмечен у половины больных (у 15, 48,4% от 31). Изменения просвета включали развитие аневризм (у 10 больных, 32,3% ) либо эктазии (у 18, 58,1%). У троих аневризм либо эктазии ЛКА не было (9,7%) и отмечались только изменения стенок сосуда и неровность его внутреннего контура, а также усиление эхо-сигнала от периваскулярного ложа.

Аневризмы при изолированном поражении ЛКА были единичными (т.е. одна аневризма на видимом проксимальном отрезке сосуда). По форме аневризмы были преимущественно мешотчатыми (7 из 10), реже веретенообразными (3).

Таким образом, изолированное поражение только левой коронарной артерии наиболее часто протекает с эктазией этого сосуда (р <0,04).

Признаки изолированного поражения левой КА сопровождаются типичными для коронарной недостаточности осложнениями.


Так, инфаркт миокарда состоялся у трети пациентов (у 11, 35,5% от 31) - без достоверного различия по частоте с остальными больными (у 32, 20% от 161). В то же время установлено, что у больных с ЭхоКГ-признаками поражения только левой КА при болезни Кавасаки желудочковая тахикардия встречается чаще, чем у остальных пациентов, три случая из 31 (9,7%) против одного из 161 (0,6%; р ≤0,001).

При изолированном поражении ЛКА с эктазией инфаркт миокарда произошел у 50% больных, а при аневризмах - у 10% (р ≤0,05). Наиболее тяжелые, крупноочаговые инфаркты миокарда (2) произошли именно у пациентов с эктазией ЛКА. Только у больных с эктазией отмечено очень низкое минимальное значение фракции изгнания левого желудочка - 27%. У больных с аневризмами ЛКА либо просто с изменениями стенки ЛКА при эхокардиографии не было случаев снижения фракции изгнания менее 50%. Таким образом, именно эктазия является более неблагоприятным типом поражения ЛКА, чем аневризмы средних и небольших размеров.

Несмотря на перечисленные осложнения у детей с эхо-признаками поражения только левой венечной артерии, среднее значение интегрального показателя систолической функции ЛЖ - фракции изгнания - было высоким как у этих больных в целом (61,1?2,3%), так и в подгруппах детей с аневризмами (64,6+2,6%) и эктазией (57,9+3,2%) ЛКА.

Гигантские аневризмы диаметром от 0,8 до 1,2 см при изолированном поражении ЛКА были обнаружены у 3 пациентов. Гигантские аневризмы ЛКА сопровождались у двоих больных из трех такими серьезными клиническими симптомами, как стенокардия и стойкая безболевая ишемия миокарда на ЭКГ, инфаркт миокарда, постоянно-возвратная желудочковая тахикардия.

При поражении правой коронарной артерии мешотчатые аневризмы диаметром 0,6 и 1,0 см найдены у двоих, эктазия сосуда - у троих, стенозирование просвета - у одного пациента.

При изолированном поражении правой коронарной артерии не было случаев тяжелой застойной СН III-IV ФК и вторичной дилатационной кардиомиопатии. Из четырех случаев инфаркта миокарда два наблюдались при эктазии, один - у ребенка с аневризмой и еще один - при стенозе ПКА. Гигантская мешотчатая аневризма при изолированном поражении ПКА диаметром 1 см была найдена при эхокардиографии у одной больной и эктазия до 1,9 см - еще у одной. У больных с поражением правой коронарной артерии желудочковая тахикардия не встречалась и аритмии были представлены исключительно дисфункцией синусового узла, в одном случае - в сочетании с хронической тахикардией из атриовентрикулярного узла.

Признаки сочетанного поражения обеих венечных артерий встречались при ультразвуковом исследовании у 109 больных. Дилатация коронарных артерий была обнаружена у 56,9% (у 62 из 109), в том числе аневризмы либо эктазия ЛКА визуализированы у 55, включая гигантские аневризмы у троих (диаметром 0,9-0,94 см). Клинически они были малосимптомны: больных беспокоили умеренные проявления миокардиальной дисфункции, систолический шум дисфункции хорд митрального клапана, неспецифические ST-T-изменения на ЭКГ (изо-электричный либо гигантский T-зубец, смещение ST-сегмента от изолинии). Аневризмы либо эктазия ПКА наблюдались у 29 детей.

Множественные аневризмы главных венечных артерий (от 2 до 4) были обнаружены у 17,4% детей с сочетанным поражением коронарных артерий (у 19 из 109); как правило, это были дети с полной формой болезни Кавасаки. Средний возраст детей с множественными аневризмами (4,6?0,9) был младше остальных (7,2?0,5; р ≤0,007). При множественных аневризмах среднее значение фракции изгнания ЛЖ составило 55,7?2,7% (колебания - 18-67%) без отличия от остальных пациентов (59,8?1,3%, колебания - 18-65%; р ≤0,8).

Кроме того, у 11,9% больных с сочетанным поражением КА обнаружено сужение просвета проксимальных участков венечных артерий без сочетания с аневризмами, из них по левой коронарной артерии - у 11, правой - у 5. Средний возраст детей со стенозами был наиболее высок - 9,9?2 года, т.е. старше остальных с сочетанным поражением КА (р ≤0,03), и вдвое выше, чем у детей с множественными аневризмами (р ≤0,001). Среди детей со стенозами проксимальных участков венечных артерий число перенесших инфаркт миокарда было в 2,5 раза выше, чем у всех остальных (у 6 из 13, или 46,1%, и у 18 из 96, или 18,7%, соответственно; р <0,03).

Средняя фракция изгнания ЛЖ у пациентов с сочетанным поражением венечных артерий (59%) не отличалась от остальных, но все-таки была ниже, чем в контроле (63,5?1,4%; р ≤0,0005).

Инфаркт миокарда был диагностирован у 24 больных с сочетанным поражением венечных артерий, причем 4 ребенка поступили с острым инфарктом, а у 20 пациентов диагностирован ИМ неопределенной давности.

Из четырех больных, поступивших с острым ИМ, у троих наблюдался обширный Q-инфаркт с поражением стенок левого желудочка и явлениями тяжелой острой СН, потребовавшей неотложных мероприятий. Все три ребенка (1 девочка и 2 мальчика) были младше 2,5 года, у одного из них наблюдался синдром внезапной сердечной смерти с многократными остановками сердца.

У четвертой девочки острый ИМ был субэндокардиальным, однако при поступлении присутствовали явления застойной систолической СН III ФК. Все четверо выжили на фоне лечения острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда (допамин-инфузией, гепарином, β-адреноблокаторами) и его причины - болезни Кавасаки (аспирином внутривенным иммуноглобулином).

Инфаркт миокарда у 24 детей на фоне сочетанного поражения КА был чаще ассоциирован с эктазией венечных артерий, чем с аневризмами (10 и 3 соответственно; р ≤0,02). Дефекты перфузии миокарда локализовались преимущественно в переднебоковой области ЛЖ у 75% больных (у 18 из 24), в перегородке - у 54,2% (13), из них наиболее часто в переднеперегородочной области (у 10, или 41,7%), в заднебазальных сегментах - у 6 (25%).

Из 24 больных с ИМ вторичная дилатационная кардиомиопатия наблюдалась в 9 случаях (37,5%), причем именно среди этих 9 больных отмечены 3 случая самой резкой дилатации левого желудочка из всех пациентов с БК, находящихся под наблюдением, и у троих сформировалась сердечная аневризма. Аневризмы левого желудочка сформировались у двух детей с эхокардиографическими признаками эктазии левой либо обеих венечных артерий, и аневризма верхней трети межжелудочковой перегородки обнаружена у пациента со стенозом обеих КА.

Аритмии, в том числе синдром слабости синусового узла, при сочетанных поражениях КА наблюдались реже, чем у остальных детей. По некоторому мнению, это связано с более ранним возрастом пациентов с эхо-признаками поражения ЛКА и ПКА и дополнительно подтверждает коронарозависимый генез нарушений ритма (они типичны для более поздних стадий коронарной болезни). Случаев хронической желудочковой тахикардии в третьей группе выявлено не было.

Частота блокад была ниже, чем у остальных детей, однако отмечены случаи полной АВБ (2) и полные блокады ножек пучка Гиса: три пациента с полной блокадой ЛНПГ, два - с полной блокадой ПНПГ и у одного - трех-пучковая блокада. Хотя достоверного различия с остальными детьми по относительному числу этих случаев не установлено, все же появление их в третьей группе свидетельствует о более серьезном глубоком очаговом поражении миокарда, которое не выявлялось на фоне изолированного поражения одной из венечных артерий.

Среди больных с эхокардиографическими признаками сочетанного поражения КА синдром внезапной сердечной смерти развился у четверых (3,7%), и трое из них умерли (2,7%). Таким образом, из 192 пациентов, которым была выполнена эхокардиография венечных артерий, все смертельные исходы (3) произошли исключительно у детей с признаками сочетанного поражения главных КА, причем две смерти из трех были внезапными. Из четырех детей с ВСС мальчиков было трое в возрасте 1, 2 года и 9 лет, девочка одна - в возрасте 5 лет. Из троих погибших было 2 мальчика (1 год и 9 лет) и одна девочка (5 лет).

Таким образом, при болезни Кавасаки эхокардиографически выявленные признаки поражения венечных артерий отчетливо связаны с клиническими симптомами серьезных осложнений и прогнозом. Признаки сочетанного поражения обеих венечных артерий встречаются у большинства детей (в 2,5 раза чаще, чем одной из них; р ≤0,0001), изолированное поражение чаще затрагивает левую главную артерию (р ≤0,0001). При двухмерной эхокардиографии обнаруживаются признаки васкулита и периваскулита, а также изменяется диаметр пораженных сосудов. Изменение диаметра включает в первую очередь расширение просвета, которое происходит либо на протяжении (эктазия), либо на локальном участке (аневризма).

Расширение (аневризмы/эктазия) либо стеноз главных коронарных артерий сопровождаются значительным повышением риска инфаркта миокарда и тяжелой застойной сердечной недостаточности. Эктазия является более неблагоприятным типом поражения, чем аневризмы. Гигантские аневризмы могут быть клинически бессимптомными (более чем у половины больных), однако в трети случаев при их локализации по левой венечной артерии отмечаются серьезные клинические симптомы: стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая желудочковая тахикардия.

Наиболее тяжелые кардиоваскулярные осложнения БК (крупноочаговые инфаркты, тяжелая вторичная ДКМП, аневризма сердца, хроническая желудочковая тахикардия) и неблагоприятный исход встречаются у детей с признаками сочетанного поражения венечных артерий либо изолированного поражения левой КА по данным ЭхоКГ, и среди больных преобладают мальчики.

Несмотря на серьезный клинический прогноз выявляемых при БК коронарных поражений, они часто не сопровождаются снижением фракции изгнания левого желудочка.

При двухмерном трансторакальном эхокардиографическом исследовании коронарных артерий у 20,3% детей с БК не было обнаружено изменений их проксимальных отрезков. Несмотря на это, у половины (51,3%) этих пациентов диагноз коронарита был установлен с учетом симптомов миокардиальной дисфункции, стенокардии либо ее эквивалентов, ST-T-изменений на ЭКГ, данных сцинтиграфии миокарда. Такие симптомы коронарита, как ангинозные боли (стенокардия), признаки немой ишемии миокарда на ЭКГ и дефекты перфузии при сцин-тиграфии, были отмечены у больных без эхокардиографических изменений КА с частотой, близкой к пациентам с эхо-признаками коронарита.

Миокардит у больных без эхокардиографических признаков венечного поражения наблюдался чаще, чем у всех остальных, а также чаще, чем при изолированном поражением ЛКА. В то же время вторичная дилатация левого желудочка и сердечная недостаточность встречались с такой же частотой, как при изолированных и сочетанных изменениях КА. Именно поэтому миокардит нельзя считать единственной причиной вторичной ДКМП при БК, и дилатация левого желудочка, вероятно, обусловлена поражением как проксимальных, так и дистальных коронарных артерий. Кроме того, возникает вопрос, не является ли миокардит у ряда больных клинической маской коронарного васкулита с поражением артерий малого калибра.

Аритмии при отсутствиии эхокардиографических изменений КА встречаются чаще, чем у больных с признаками сочетанного поражения венечных артерий, но без отличия от детей с изолированным поражением правой либо левой КА.

Для исключения гипотезы об аритмогенном генезе вторичной ди-латации ЛЖ у пациентов без сочетанных изменений обеих КА было проведено сравнение количества случаев вторичной ДКМП у детей с брадиаритмиями и полной АВБ и без них. Из 14 детей (12 - с СССУ и 2 - с ПАВБ) вторичная дилатация ЛЖ обнаружена лишь у одной пациентки, а из 25 остальных детей - у 5 (р ≤0,3). Таким образом, количество случаев вторичной дилатации у пациентов с брадиаритмиями не было повышено в сравнении с остальными пациентами.

У детей с болезнью Кавасаки без эхокардиографических изменений главных венечных артерий инфаркт миокарда был отмечен с такой же частотой, как и у остальных, хотя и реже, чем у больных с изолированным поражением левой венечной артерии (5 из 39 против 10 из 31; р ≤0,05).

Согласно полученным данным, отсутствие эхокардиографических изменений главных венечных артерий не исключает поражения их ветвей, на что указывает развитие инфаркта миокарда у 12,8% таких больных.

Хотя инфаркт миокарда при БК у детей без эхокардиографических изменений венечных артерий встречается реже, чем при изменениях только левой главной артерии, он имеет идентичную локализацию (обычно в области передней стенки левого желудочка), что указывает на поражение ветвей ЛКА как у тех, так и у других больных.

При отсутствии эхокардиографических изменений проксимальных участков венечных артерий миокардит и аритмии диагностируются чаще, чем на фоне таких признаков. Это также не исключает поражения дистальных участков коронарных артерий.

С учетом особой значимости гигантских венечных аневризм были проанализированы результаты наблюдения за ними. Из 7 больных с гигантскими аневризмами ЛКА симптомы миокардиальной дисфункции присутствовали у 5, тяжелая застойная СН III ФК - у одного, стенокардия - у двоих, постоянно-возвратная ЖТ - у одного пациента. Инфаркт миокарда произошел у 2 из 7 пациентов (в одном случае крупноочаговый, во втором - субэндокардиальный). Вторичная умеренно выраженная дилатация левого желудочка была отмечена у 5 из 7, при этом фракция изгнания левого желудочка была снижена менее 45% только у одного, перенесшего крупноочаговый ИМ, а у всех остальных была в пределах нормы (50-70%).

Гигантские аневризмы правой коронарной артерии были найдены у двух больных. Из них у девочки, 11 лет, с гигантской аневризмой правой венечной артерии диаметром 1 см наблюдались миокардиальная дисфункция и функциональный систолический шум, а также стойкая ST-элевация на +2-3 мм в отведениях V2-V3; других изменений со стороны сердца не выявлено. У второй больной (возраст 7 лет) диаметр эктазированной ПКА составил 1,9 см и клинически отмечались умеренная слабость и интолерантность к нагрузке, а на ЭКГ - признаки пересенного крупноочагового ИМ перегородочной области. При динамическом наблюдении в течение 2 лет систематический ЭхоКГ-контроль (1 раз в 3-6 мес) и длительное непрерывное лечение аспирином удалось провести 3 пациентам, причем у 2 из них гигантская аневризма ЛКА исчезла и сохранилась умеренно выраженная эктазия этого сосуда.

Дополнительно была достигнута нормализация конечно-диастолического диаметра левого желудочка и исчезли симптомы миокардиальной дисфункции. Однако у одной пациентки из этих троих стойко сохранялись изменения на ЭКГ, свидетельствующие о немой ишемии миокарда. Еще у одного мальчика, 13 лет, с гигантской аневризмой ЛКА диаметром 0,8 см и постоянно-возвратной желудочковой тахикардией продолжали непрерывную терапию аспирином в дозе 20 мг/(кгхсут) в течение 4 мес, при этом фракция изгнания возросла с 50 до 64%, уменьшилась степень гипертрофии левого желудочка, однако аневризма и аритмия сохранились.

Остальные 5 пациентов с гигантскими аневризмами (три - по ЛКА и две - по ПКА) не соблюдали режима непрерывного лечения и систематического наблюдения. Четверо из них обследуются эпизодически (приходят на осмотр 1 раз в год или реже), и гигантские аневризмы ЛКА, по данным двухмерной эхокардиографии, у них сохраняются; одна больная (с аневризмой ПКА) в наблюдении потеряна. Смертельных исходов среди 9 пациентов с прижизненно обнаруженными при эхокардиографии гигантскими аневризмами ЛКА и ПКА не зарегистрировано.

Среди находившихся под наблюдением 225 больных с кардиова-скулярными осложнениями у 33 динамическая эхокардиографическая визуализация венечных артерий не была выполнена. Сравнение данных наблюдения 192 пациентов с ЭхоКГ-исследованием коронарных артерий и 33 без него показало следующее. Основные синдромы поражения сердца, и в первую очередь характерные коронарные осложнения (инфаркт миокарда, миокардиальная дисфункция и тяжелая застойная СН, вторичная дилатация левого желудочка, блокады сердца и др.), были близки по частоте в обеих сравниваемых группах.

В то же время количество неблагоприятных исходов резко отличалось у пациентов, наблюдаемых под контролем эхокардиографической визуализации венечных артерий, и у больных без такого контроля. Так, внезапная сердечная смерть (остановка сердца) у 33 больных с БК, наблюдавшихся без эхокардиографического контроля, отмечена в 4,5 раза чаще (6 из 192 против 4 из 33; р ≤0,02), и все они (4 больных) погибли. Смертельные исходы у пациентов, наблюдавшихся под эхокардиогра-фическим контролем состояния венечных артерий, происходили в 8 раз реже (3 из 192 против 4 из 33; р ≤0,001).

Вполне очевидно, что эхокардиографические признаки коронарного поражения не сами по себе определяли исход. Они служили одним из основных диагностических критериев коронарита. В то же время стандартную терапию по поводу болезни Кавасаки (аспирином, человеческим иммуноглобулином) назначали пациентам обеих групп вне зависимости от того, была или нет достигнута визуализация венечных артерий, т.к. данную схему лечения применяют во всем мире для лечения болезни Кавасаки как таковой, независимо от того, осложнена она коронарным васкулитом или нет.

Тем не менее информация о характере и локализации коронарного поражения по эхокардиографическим данным, как показывает приведенный ниже анализ, отчетливо воздействовала на принятие и выполнение терапевтических решений.

Так, у пациентов без динамического эхокардиографического контроля за состоянием венечных артерий в половине случаев (51,5%) отмечен преждевременно прерванный курс аспирина, что значительно больше, чем у детей, пролеченных под таким контролем (11,9%; р ≤0,0001).

Отсутствие лечения внутривенным человеческим иммуноглобулином ввиду поздней постановки диагноза отмечено среди 33 больных заметно чаще, чем среди 192 (81,8 против 40,6% соответственно; р ≤0,004). При синдроме тяжелой сердечной недостаточности на фоне болезни Кавасаки коррекция терапевтических назначений с учетом эхокар-диографических данных о состоянии венечных артерий значительно снижала риск неблагоприятного исхода заболевания (в 3,5 раза; р ≤0,05).

К редким осложнениям заболевания у наблюдаемых пациентов относились гемоперикард, аневризмы почечных артерий с вторичной вазоренальной гипертензией, дистальная гангрена конечностей.


Оцените статью: (10 голосов)
3.8 5 10
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Данные сцинтиграфии миокарда
Допплерэхокардиография
Допплерэхокардиография при болезни Кавасаки
Другие исследования при миокардите
Исходы болезни Кавасаки

Вернуться в раздел: Кардиология / Болезнь Кавасаки





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти