Синдром Марфана / Поражение сердца при соединительнотканных дисплазиях / Кардиология

OMIM 154700

Тип наследования в 75% случаев аутосомно-доминантный с высокой пенентрантностью гена, 25% приходится на долю новых мутаций.

Ген (fibrillin-1 - 134797.0001) картирован на хромосоме 15q21.1. Сообщено более 20 мутацай фибриллин-1 гена.

Синдром Марфана - наследственное системное заболевание соединительной ткани с классической триадой основных поражений опорно-двигательного аппарата, глаз и сердечно-сосудистой системы.

Клиническая картина заболевания характеризуется поражением жизненно важных органов и систем организма: опорно-двигательного аппарата (долихопластический морфотип, кифосколиозы, деформации грудной клетки, плоскостопие, узкий лицевой скелет, арахнодактилия), глаз (вывих и подвывих хрусталиков), сердечно-сосудистой системы, органов дыхания (спонтанный пневмоторакс, нарушение функции внешнего дыхания), центральной нервной системы (снижение интеллекта, личностные особенности).

Патология аорты при синдроме Марфана встречается от 65 до 100%.

Наиболее часто дилатируется корень аорты, причем значительное расширение наступает после 13 лет.

Увеличение диаметра корня аорты происходит равномерно и симметрично, более выражено у мальчиков. Изолированная дилатация корня аорты протекает бессимптомно, иногда могут отмечаться боли за грудиной при физической нагрузке, связанные с рефлексом перерастянутой аортальной стенки. Дилатация аорты может происходить на уровне синусов Вальсальвы или в восходящей части, составляя соответственно 56,9 и 63,6%.

Дилатация аорты на уровне синусов, при выраженном патоморфологическом поражении стенки и ее истончении, приводит к формированию аневризмы синусов Вальсальвы. Частота аневризм в области синусов Вальсальвы при популяционном исследовании составляет 0,26%, достигая при синдроме Марфана 15,0%. Чаще повреждается правый коронарный синус - 69%, прорываясь в правое предсердие или правый желудочек. Некоронарный синус повреждается в 26% и прорывается в правое предсердие.

Левый коронарный синус повреждается в 5% случаев. Аневризма синуса Вальсальвы до прорыва не вызывает гемодинамических нарушений и является случайной находкой при эхокардиографическом исследовании.

Иногда могут отмечаться кардиалгии, нарушения ритма, а при выбухании аневризмы в выходной отдел правого желудочка - симптоматика его обструкции. Прорыв аневризмы провоцируют физическая нагрузка, бактериальный эндокардит, артериальная гипертензия. Внезапно развиваются одышка, тахикардия, боли в области сердца. Появляются «машинный» систолодиастолический шум над областью сердца, систолическое дрожание, диастолическая гипотензия.

Реже наблюдаются аневризмы восходящей части аорты, дуги, нисходящей части аорты и брюшного отдела аорты. Аневризма грудной аорты может приводить к развитию острых дыхательных нарушений из-за сдавления трахеи. Описаны случаи возникновения множественных аневризм, в том числе левой коронарной артерии.

Расслоение стенки аорты может заканчиваться острым разрывом или хроническим расслоением с формированием аневризматического «мешка» огромных размеров. Процесс расслоения и аневризматического выпячивания протекает в двух направлениях: в антероградном - дуга аорты и ее нисходящая часть, достигает иногда брюшного отдела и/или в ретроградном - коронарные артерии, выпячивание в медиастинум и перикардиальное пространство с последующей тампонадой.

Симптоматика аневризм зависит от места локализации и наличия сдавления окружающих органов.

При аневризме восходящей аорты из-за компрессии верхней полой вены могут отмечаться головные боли, отечность лица. При аневризме дуги аорты могут наблюдаться боли за грудиной и в межлопаточной области, осиплость голоса, обусловленная сдавлением возвратного нерва, рефлекторный кашель, дисфагия.

При торакоабдоминальных аневризмах на первый план выступают симптомы поражения висцеральных артерий брюшной аорты. Больные отмечают боли в животе, эпигастральной области, ощущение тяжести, усиленную пульсацию в животе. Осложнения аневризм с их разрывом в соседние органы возникают остро, приводят к шоку и сердечно-сосудистому коллапсу. Бурно развивается симптоматика внутреннего кровотечения в соответствующие органы (легочное кровотечение, в плевральную полость, перикард, забрюшинное пространство).

Аортальная недостаточность связана с аннулоаортальной эктазией и миксоматозной трансформацией клапана. Существует тесная связь между размером корня аорты и величиной аортальной регургитации. При диаметре корня аорты 4 см регургитация минимальная, при диаметре 5 см отмечается регургитация 1-2 степени у 81% больных, а при диаметре ?6 см имеет место регургитация 2 степени у всех пациентов. Другая причина аортальной недостаточности при синдроме Марфана - инфекционный эндокардит аортального клапана.

Частота пролапса митрального клапана при синдроме Марфана варьирует от 61 до 100%. Аускультативно выслушиваются изолированные среднесистолические щелчки, сочетание щелчков с поздним систолическим шумом, голосистолический шум. Основные осложнения пролапса митрального клапана при синдроме Марфана - митральная регургитация, инфекционный эндокардит, тромбоэмболия с миксоматозно измененных створок.

Хроническая митральная регургитация обусловлена значительным расширением левого атриовентрикулярного фиброзного кольца и неполным смыканием створок. Острая митральная регургитация возникает при отрыве сухожильных нитей от створки («floppy mitral valve»). Обе формы митральной недостаточности приводят к левожелудочковой дисфункции, предсердным аритмиям, застойной сердечной недостаточности. Особенно тяжело митральная регургитация протекает у детей раннего возраста, поскольку она сочетается с так называемой функциональной атрезией трикуспидального клапана.

Другое актуальное поражение сердца при синдроме Марфана - левожелудочковая дисфункция. Она проявляется в виде дилатационной кардиомиопатии со снижением контрактильной способности миокарда. Данная кардиомиопатия не связана с клапанными поражениями, поскольку наблюдается и при отсутствии аортальной или митральной регургитации.

В последнее время обсуждается вопрос о нарушении нейровегетативной регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса. Так, многие авторы отмечают при синдроме Марфана ортостатическую гипотензию, часто сопровождающуюся головными болями. Ортостатическая гипотензия может быть обусловлена диффузной дилатацией периферических сосудов, что подтверждается при МРТ-исследовании.

На ЭКГ у больных синдромом Марфана часто определяются гипертрофия левого желудочка, различные аритмии, нарушения процесса реполяризации, реже синдром WPW, внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. Нарушения процесса реполяризации связаны с симпатоадреналовым дисбалансом, проявляются инверсией зубцов Т в стандартных и левых грудных отведениях, удлинением интервала Q-T. Данные изменения предрасполагают к электрической нестабильности миокарда и аритмиям. При пробе с обзиданом инверсия зубцов Т исчезает.

Лечение
У детей с синдромом Марфана должна быть исключена физическая активность, нельзя заниматься контактными видами спорта и тяжелым физическим трудом. Для предотвращения прогрессирующей дилатации аорты показан прием ?-адреноблокаторов. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что при лечении обзиданом у больных, имеющих легкую степень дилатации аорты, снижается риск аортальной регургитации и расслаивающей аневризмы аорты, при этом уменьшается частота прогрессирования дилатации аорты.

Доза обзидана (пропранолол) должна быть оптимизирована с использованием измеряемых с помощью ЭхоКГ систолических интервалов левого желудочка. Эффективной считается такая доза препарата, которая удлиняет время левожелудочкового изгнания на 30%. Препарат назначается длительно 3-4 раза в день. Вместо обзидана может быть назначен атенолол, являющийся ?1-селективным адреноблокатором и обладающий меньшими побочными эффектами. В последние годы доказана эффективность профилактического применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Показано, что эналаприл значительно лучше предупреждает прогрессирование дилатации аорты по сравнению с обзиданом и атенололом.

Для профилактики инфекционного эндокардита при синдроме Марфана рекомендуется проведение антибактериальной терапии во время санации зубов и оперативных вмешательств.

При расслоении стенки и аневризмах аорты показано протезирование пораженного участка сосуда. Показания для оперативного вмешательства: 1) увеличение диаметра корня аорты более 55 мм и относительная аортальная регургитация;

2) аортальная регургитация с выраженной левожелудочковой дисфункцией;

3) хроническое расслоение стенки аорты. Детям после проведения селективной аортографии выполняется операция по протезированию сосуда. Однако результаты операции бывают часто неудовлетворительными, отмечается высокий процент повторного расслоения аорты, несостоятельность анастомоза и возникновение множественных аневризматических выпячиваний аорты. Операционная смертность составляет 17%, при повторных операциях достигает 33%.

Протезирование аневризмы корня аорты проводят с применением клапан-содержащего протеза. При аннулоаортальной эктазии рекомендуют одновременное протезирование корня и дуги аорты. Данная процедура дает меньшую частоту осложнений.

Довольно часто встречаются и осложнения протезирования митрального клапана.

В ряде случаев проводят пересадку сердца, однако является ли данная процедура оправданной, вопрос остается спорным.