Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) / Сердце при эндокринной патологии / Кардиология

Определение
Термин «врожденная гиперплазия коры надпочечников» (ВГКН) объединяет группу нарушений надпочечникового стероидогенеза, наследуемых по аутосомно-рецессивному типу, в основе которых лежит дефицит транспортного белка или одной из пяти ферментных систем, необходимых для синтеза кортизола.

Распространенность
Наиболее часто встречается недостаточность 21-гидроксилазы (21-ОН). Установлено, что частота дефицита 21-ОН в Европе и Америке варьирует от 1:5000 до 1:13 000.

Этиология и патогенез
Недостаточность процессов 21-гидроксилирования, помимо нарушения синтеза кортизола и альдостерона, ведет к гиперсекреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции гормонов - предшественников прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Последние являются субстратом для избыточного синтеза андрогенов. Так как надпочечники плода начинают функционировать с 12-й недели гестации, повышенный уровень андрогенов наблюдается уже внутриутробно, вызывая вирилизацию половых органов.

Кроме того, анаболическое влияние андрогенов приводит к увеличению мышечной массы; один из клинических проявлений такого эффекта - развитие врожденной симметричной гипертрофии миокарда.

Клиническая картина
Заболевание сопровождается дефицитом глюко- и минералокортикоидов на фоне избытка андрогенов. Основными клиническими формами заболевания являются простая (вирильная), сольтеряющая и атипичная. В период новорожденности наиболее часто развивается синдром «потери соли» на фоне гермафродитного строения половых органов у девочек и в большинстве случаев нормального строения наружных половых органов у мальчиков.

Гормональная недостаточность проявляется синдромом срыгивания, рвотой, частым жидким стулом, потерей массы тела, мышечной гипотонией, эксикозом, снижением АД, малым сердечным выбросом. Вероятно развитие кардиомиопатии в виде симметричной гипертрофии миокарда.

Диагностика
Диагностика ВГКН основана на определении следующих показателей:
- гипонатриемия;

- гиперкалиемия;

- гипохлоремия;

- декомпенсированный метаболический ацидоз;

- повышенная экскреция нейтральных 17-кетостероидов с мочой;

- диагностический критерий недостаточности 21-ОН - повышение базального уровня 17-ОНР (надпочечникового стероида, основного предшественника, накапливающегося из-за имеющегося энзимного блока) более 4 нг/мл;

- кариотип;

- УЗИ органов малого таза;

- иммуногенетические и молекулярно-генетические методы выявления мутантных генов;

- эхокардиография выявляет симметричную гипертрофию миокарда; возможны нарушения систолической и диастолической функций желудочков.

Лечение
Комплексная терапия ВГКН проводится эндокринологом и кардиологом.

С целью супрессии синтеза андрогенов назначают глюкокортикоиды 2 раза в день: гидрокортизон 15-20 мг/м2, преднизолон 4-5 мг/м2, дексаметазон 0,5-0,75 мг/м2. По мере стабилизации состояния возможен перевод ребенка с парентерального приема гидрокортизона на пероральный (кортеф).

Критерий адекватности терапии глюкокортикостеродами - отсутствие клинических симптомов надпочечниковой недостаточности, нормальный уровень кортизола и уровень 17-ОНР ниже 2 нг/мл. Постоянный прием преднизолона является фактором, способствующим формированию преднизолоновой кардиопатии у больных с ВГКН, исключить развитие которой позволяет адекватная доза принимаемого препарата.

При сольтеряющей форме терапия глюкокортикостероидами дополняется минералокортикоидами. В настоящее время основным минералокортикоидом является пероральный препарат флюдрокортизон (кортинефф), доза которого устанавливается строго индивидуально. Критерии адекватности терапии - отсутствие клинических симптомов минералокортикоидной недостаточности, а также нормальные показатели артериального давления, ренина плазмы и электролитов крови.

В большинстве случаев препарат назначают в начальной дозе 300 мкг/с с постепенным снижением до 50-175 мкг/с и распределяют равномерно на 2-3 приема.

Следует иметь в виду, что в случае неадекватного подбора дозы кортинеффа (сверхвысокие дозы) у ребенка повышается артериальное давление за счет увеличения реабсорбции натрия и воды, увеличения объема циркулирующей крови, что способствует постнатальному прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка и развитию фибросклеротических процессов в сердечной мышце.

При необходимости назначается симптоматическая терапия артериальной гипертензии диуретическими средствами: фуросемид, триампур. Калийсберегающие диуретики (верошпирон), а также ИАПФ противопоказаны. При наличии обструкции в выводном отделе левого желудочка показано назначение ?-адреноблокаторов.

В острый период заболевания проводится инфузионная терапия с целью коррекции водного и электролитного баланса.

В процессе лечения необходим систематический контроль артериального АД, показателей натрия и калия в сыворотке крови, ЭКГ и ЭхоКГ. Осуществляется динамический контроль за толщиной миокарда, его систолической и диастолической функцией, степенью обструкции выходных отделов желудочков.

Прогноз
В случае своевременной диагностики и адекватного лечения прогноз для жизни благоприятный. В большинстве случаев на фоне адекватно подобранной терапии основного заболевания наблюдаются замедление и постепенный регресс изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время вопросы ранней диагностики ВГКН решаются с помощью внедренного в РФ неонатального скрининга на пять наследственных заболеваний, в число которых входит и ВГКН. Наибольшее значение имеет неонатальный скрининг для ранней диагностики наиболее тяжелой сольтеряющей формы заболевания, особенно у лиц мужского пола.

Феминизирующая пластика наружных половых органов у девочек должна быть произведена не позднее двухлетнего возраста.