Анастезиологическое обследование нефролитолапаксии и дистанционной литотрипсии / Анастезиологическое обеспечение исследований и операций у детей с урологическими заболеваниями / Урология

Одними из современных методов лечения детей с мочекаменной болезнью являются нефролитолапаксия и дистанционная литотрипсия. Особенности оперативного вмешательства и возраст ребенка определяют вид анестезиологического пособия.

При нефролитолапаксии у детей до 3-5 лет показан эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, так как ребенок лежит на операционном столе на животе. Детям старшего возраста возможно выполнение нефролитолапаксии под внутримышечным или внутривенным наркозом, хотя и в этом случае предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу, который обеспечивает адекватную вентиляцию легких и создает наиболее благоприятные условия для хирурга и больного. Во время операции проводится внутривенная инфузия раствора Рингера и изотонического раствора хлорида натрия в объеме 400-800 мл.

В последние годы при лечении детей с мочекаменной болезнью большое распространение получила дистанционная литотрипсия, которая в ряде случаев позволила отказаться от оперативного лечения.

Подготовка ребенка к дистанционной литотрипсии не отличается от таковой при оперативном лечении.

Для оценки функционального состояния почек выполняют ренографию и делают посев мочи для определения бактериурии. При бактериурии более 1*100000 необходима предварительная санация очага инфекции.

За 40-60 минут до сеанса дистанционной литотрипсии ребенку внутривенно капельно вводят раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 400,0 мл.

Для премедикации не применяют атропин, так как тахикардия в результате его применения может значительно затруднить, а иногда сделать невозможной дистанционную литотрипсию. В случае выраженной саливации или брадикардии атропин следует вводить внутривенно в ходе сеанса дистанционной литотрипсии. Детям раннего возраста и эмоционально лабильным пациентам для потенцирования премедикации вводят калипсол по 2-4 мг/кг внутримышечно. Медикаментозный сон после премедикации не сопровождается угнетением дыхания, кожные покровы остаются теплыми и розовыми.

При проведении дистанционной литотрипсии на литотрипторе УРАТ-П ребенка погружают в специальную ванну с дегазированной и подогретой до температуры тела водой, что препятствует переохлаждению ребенка и улучшает кровообращение в микроциркуляторном русле.

При проведении наркоза во время сеанса дистанционной литотрипсии необходимо учитывать, что импульс ударной волны генерируется в момент электрической диастолы и приходится на интервал Т-Р ЭКГ (конструктивные особенности аппарата УРАТ-П позволяют генерацию импульса ударной волны доводить до 140 в минуту), воздействие импульса ударной волны на конкремент происходит в момент выдоха больного.

Тахикардия, частое неритмичное дыхание или психомоторное возбуждение, особенно у детей раннего возраста, затрудняют дистанционную литотрипсию, поэтому анестезиолог должен обеспечить профилактику тахикардии (частота сердечных сокращений не должна превышать 140 в минуту) и оптимальный режим дыхания.

В связи с этим детям до 3-5 лет сеанс дистанционной литотрипсии лучше выполнять под эндотрахеальным наркозом. Вводный наркоз можно сделать внутривенным введением седуксена в дозе 0,2 мг/ кг, дроперидола 0,4-0,5 мг/кг, фентанила 0,005 мг/кг, калипсола 1,0-1,5 мг/кг и листенона 2,0 мг/кг — интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Наркоз поддерживают закисью азота и кислородом в соотношении 2:1. Сеанс дистанционной литотрипсии занимает не более 30-40 минут и не требует дополнительного введения анальгетиков.

Проводится внутривенная инфузия раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия из расчета 25-30 мл/кг и реополиглюкина или полиглюкина в дозе 15-20 мл/кг. Для улучшения почечного кровотока и стимулеза внутривенно вводят 3-4 мл 2,4% раствора эуфиллина и лазикс 10-15 мг. Такая терапия не только имеет профилактическое и лечебное значение, но и во многом способствует дроблению камня. К концу сеанса самостоятельное дыхание восстанавливается, производят экстубацию трахеи и ребенок приходит в сознание.

Детям 6-14 лет дистанционную литотрипсию можно проводить под внутривенным обезболиванием (сбалансированная анальгезия: седуксен 0,3 мг/кг, калипсол 2-4 мг/кг, трамал 40-50 мг) в условиях самостоятельного дыхания.

Показанием к повторному введению анальгетиков (калипсол и/или трамал в дозе, составляющей У, первоначальной) являются повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и учащение дыхания. Для поддержания адекватной волемии внутривенно вводят раствор Риигера или изотонический раствор хлорида натрия по 20-25 мл/кг и реополиглюкин по 10-15 мл/кг, диурез можно стимулировать введением 6-8 мл 2,4% раствора эуфиллина и 15-20 мг лазикса.

До, во время и после сеанса литотрипсии показатели гемодинамики должны соответствовать нормокинетическому типу, когда минутный объем кровообращения соответствует нормативной величине. В этом случае можно говорить об адекватности анестезиологического пособия при литотрипсии у детей с мочекаменной болезнью.

Иногда в ходе сеанса дистанционной литотрипсии возникают единичные желудочковые экстрасистолы. Их возникновение может быть связано с активацией ноцицептивных рецепторов и формированием эктопического очага возбуждения в результате гидродинамического воздействия ударной волны на сосудистую сеть почки. Этот удар приходится на механическую систолу — интервал ТР на ЭКГ. Для купирования экстрасистол необходимо внутривенное введение 20-30 мг лидокаина и углубление наркоза.

Детям старшего возраста при небольших одиночных камнях (до 1,5 см) можно выполнить литотрипсию под местной инфильтрационной анестезией (60 мл 0,5% раствора новокаина) с формированием «лимонной корочки».

Возможным вариантом обезболивания при дистанционной литотрипсии является эпидуральная анестезия на уровне L2 - L4. Однако сложности, связанные с использованием эпидуральной анестезии, и риск осложнений часто обусловливают отказ от нее в детской практике.

Для профилактики послеоперационного пиелонефрита в процессе операции вводят максимальную суточную дозу антибиотика широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде терапия должна быть направлена на создание благоприятных условий для отхождения фрагментов конкремента. Для профилактики и лечения воспалительных изменений в почке антибиотикотерапию продолжают 5-7 дней. По показаниям проводят повторные курсы антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III—IV поколения). Первые 2 суток проводят инфузию раствором Рингера и 5% раствором глюкозы из расчета 40-50 мл/кг. В последующие сутки жидкость дают внутрь по 1,0-1,5 л детям до 5 лет, 1,5-2,0 л — 6-9 лет и 2,0-2,5 л детям 10-14 лет.

Следует отметить, что способ анестезиологического пособия у детей во время сеанса дистанционной литотрипсии зависит от типа литотриптора, размеров конкремента, клинической формы течения мочекаменной болезни и возраста ребенка. Правильно выбранная тактика обезболивания и инфузионной терапии позволяет снизить количество осложнений как во время сеанса ДЛТ, так и в раннем послеоперационном периоде.