Эндоскопическая хирургия полости носа и околоносовых пазух / Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей у детей / Отоларингология

Обоснование. Хирургическая коррекция внутриносовых структур и хирургия синусов с развитием эндоскопической техники вышли на новый уровень по сравнению с работами доэндоскопической ринологии. Основоположники эндоскопической ринохирургии, разрабатывая различные методики, положили в основу принцип максимального сохранения здоровой слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Концепция патогенеза синуситов из предкамер в большие пазухи расширяет возможности детского хирурга-ринолога при выборе вида операций: от обычного смещения средней носовой раковины медиально, достаточной у детей младшего возраста, до расширенной этмоидэктомии, необходимой только при тотальном полипозе пазух, тяжёлых синдромальных заболеваниях (синдром Картагенера, аспириновая триада, муковисцидоз).

Цель. Эндоскопические операции в полости носа должны отвечать четырём фундаментальным принципам хирургического вмешательства на околоносовые пазухи:
• после оперативного вмешательства пазуха должна сохранить свой физиологический механизм;
• нетронутым, по возможности, необходимо оставить естественное соустье пазухи;
• операция должна быть выполнена так, чтобы воздушная струя через оперированное соустье не попадала непосредственно в полость оперированной пазухи;
• вмешательства на носовых раковинах не должны способствовать попаданию потока воздуха в область естественных отверстий.

Показания. Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, врождённые и приобретённые аномалии развития полости носа, отсутствие эффекта от консервативной терапии, ранее перенесённые оперативные вмешательства на полости носа и околоносовых пазух.

Противопоказания.

Противопоказания к эндоскопическим операциям в полости носа и околоносовых пазух соответствуют общим критериям подготовки ребёнка к хирургическим вмешательствам (показатели свёртываемости крови, перенесённые инфекционные заболевания, наследственные заболевания, острые и хронические заболевания внутренных органов — по заключению специалиста).

Подготовка. Процесс подготовки включает изучение истории болезни, осмотр, диагностическую эндоскопию, пробное терапевтическое лечение, методы визуализации и дооперационное исследование (рентгенография, компьютерная томография, по показаниям — магнитно-резонансная томография). В предоперационном периоде необходимо максимально улучшить состояние слизистой оболочки благодаря применению топических кортикостероидов в сочетании с деконгестантами, мукорегуляторами, антибиотиками, топическими антигистаминными препаратами, препаратами ирригационной терапии.

Методика и последующий уход. Особенности детского возраста требуют от ринохирурга соблюдения четырёх условий при выполнении операции:
• хирургические вмешательства не должны проводиться в зонах активного роста полости носа и развития будущих синусов;
• только исчерпав все возможности эндоскопической функциональной хирургии, можно выполнить операцию наружным доступом с эстетическим дефектом;
• если классическое консервативное лечение недостаточно или неэффективно при хронических риносинуситах, то функциональная операция должна вначале устранить препятствия мукоцилиарному транспорту и воздушной струе в области носоглотки, носовых раковин, а затем можно прибегнуть к щадящим оперативным вмешательствам в области остиомеатального комплекса;
• при выполнении оперативных вмешательств необходимо щадить слизистую оболочку контактирующих поверхностей, особенно в области воронки, образований остиомеатального комплекса.

Поражение клеток передней решётчатой группы и верхнечелюстной пазухи за счёт анатомических изменений в остиомеатальном комплексе преобладает у детей над поражениями других пазух во всех возрастных группах.

В стенозировании остиомеатального комплекса принимают участие как носовые раковины (нижние и средние), так и элементы латеральной стенки носа (крючковидный отросток, решётчатая булла, реже клетка Галлера, клетки вала носа), поэтому хирургические вмешательства по поводу рецидивирующих и хронических синуситов у детей представлены следующими операциями:
• устранение постназальной окклюзии (аденотомия);
• вмешательство в области носовых раковин;
• коррекция элементов латеральной стенки носа, участвующих в формировании естественных соустий околоносовых пазух;
• устранение деформаций носовой перегородки.

Эндоназальный подход к санации больших пазух за счёт ограниченных вмешательств на внутриносовых структурах латеральной стенки в области предкамер оптимален в детском возрасте, поскольку сама возрастная группа оперируемого ребёнка подсказывает объём операций. Если у взрослых пациентов разумным и достаточным объёмом операции, даже при хроническом гнойно-полипозном гайморите, фронтите, может быть инфундибулотомия с парциальным вскрытием передней решётчатой группы без гайморотомии, то у детей объём операций диктуется возрастными возможностями и структурой решётчатого лабиринта, уровнем и положением верхнечелюстной пазухи.

Можно проводить ряд операций от резекции крючковидного отростка до тотальной этмоидэктомии с фенестрацией клиновидной и верхнечелюстной пазух. Однако в подавляющем большинстве случаев даже при упорных рецидивирующих процессах достаточно раскрытия предкамер в передней решётчатой группе для получения положительных результатов при лечении хронического фронтита, гайморита, этмоидита.

Местная анестезия при эндоскопических вмешательствах в полости носа — обязательный этап, даже если операцию проводят под общим обезболиванием.

Непосредственно перед началом операции рекомендуют обработать слизистую оболочку полости носа оксиметазолином, обеспечив длительный противоотёчный эффект. В операционной под эндоскопическим контролем вводят турунды, смоченные оксиметазолином или фенилэфрином и топическим анестетиком. Сразу после достижения поверхностной анестезии производят инъекцию 2% лидокаина с 1:200 000 раствора эпинефрина специальной иглой для эндоскопических синусных операций, либо используют стоматологическую иглу и шприц, инсулиновый шприц.

Инъекцию производят в следующие области:
• по ходу прикрепления крючковидного отростка (три инъекции);
• в место фиксации средней носовой раковины;
• в латеральную и медиальную поверхность средней носовой раковины;
• далее в зависимости от объёма оперативного вмешательства (дно полости носа, носовая перегородка, нижняя носовая раковина).

Цель инъекции и процесса топической анестезии — обезболивание переднего и заднего этмоидальных нервов, снабжающих переднюю и задневерхнюю части боковой стенки носа и перегородки, а также ветвей основно-нёбного нерва, проходящего с главными сосудами от основно-нёбного отверстия и снабжающего боковую стенку носа. Важно, чтобы процесс введения анестетика осуществлялся медленно, а операция не начиналась до тех пор, пока анестетик не произведёт необходимого эффекта. Комбинированное действие топического анестетика, инъецированного локального анестетика и поверхностного действия вещества, снимающего застойные явления, в большинстве случаев обеспечивает надёжное поле, свободное от крови..