Инсулинома / Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта / Эндокринология

Эндокринология / Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта

Клинические проявления
• Нейроэндокринная опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, продуцирующая инсулин (в редких случаях инсулинома способна также продуцировать другие гормоны — гастрин, 5-ГИУК, хорионический гонадотропин человека, адренокортикотронный гормон, соматостатин, то есть является смешанной нейроэндокринной опухолью).
• Частота — 3-10 случаев на миллион населения в год.
• Возрастной пик манифестации 30-60 лет, у детей встречается редко.
• В 5-10% всех случаев у взрослых является составляющей синдрома множественной эндокринной неоплазии-1.
• У детей с большей вероятностью, чем у взрослых, инсулинома является проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии.
• Может быть солитарной и множественной (10-15%), при этом множественные опухоли более характерны для синдрома множественной эндокринной неоплазии-1 (50%), могут образовываться одновременно или через значительные промежутки времени от нескольких лет до десятилетий.
• 85-90% инсулином — доброкачественные, 10-15% — злокачественные с метастазированием преимущественно в печень.
• Размеры инсулином на стадии клинических проявлений в 80% случаев не превышают 2 см.
• Может быть расположена в головке, теле и хвосте поджелудочной железы с равной вероятностью.

Клинические проявления обусловлены гиперинсулинизмом и соответствуют симптомам гипогликемии.
• Симптомы гипогликемии:
— внезапная потеря сознания;
— судороги;
— потливость;
— тремор;
— бледность кожных покровов;
— тахикардия,
— диплопия;
— агрессивное поведение.

• Наличие всех симптомов у одного пациента необязательно, любая повторяющаяся внезапная потеря сознания — повод для измерения уровня глюкозы в крови.
• Увеличение веса отмечается у 30-40% пациентов, что связано с частой необходимостью в приеме углеводистой пищи для компенсации гипогликемического синдрома.

Лабораторная диагностика:
• Глюкоза крови.
• Инсулин, С-пептид (на фоне гипогликемии в момент приступа или в результате пробы с голоданием).
• Кортизол, соматропный гормон на фоне гипогликемии (для исключения других причин гипогликемии), особенно актуально у детей.
• Кетоны в крови и моче на фоне гипогликемии отсутствуют.
• Проба с голоданием.
• Хромогранин-А, нейронспецифическая енолаза в крови, 5-ГИУК в моче.

Протокол пробы с голоданием:
• до начала пробы установить катетер в кубитальной вене для обеспечения возможности экстренного введения глюкозы;
• длительность периода голодания у подростков и взрослых до 72 ч, у детей до 12 лет — 24 ч; при инсулиноме в большинстве случаев гипогликемия наступает в первые 12 ч, а у детей до 1 года — в течение 5 ч после начала голодания;
• в течение всей пробы пациент находится под постоянным наблюдением медицинской сестры, при изменении состояния — осмотр врача;
• в течение пробы позволяется только пить несладкую воду;
• контроль уровня глюкозы в крови — 1 раз в час (полосками для самоконтроля);
• при клинических симптомах гипогликемии или при снижении глюкозы менее 2,8 ммоль/л производится забор крови на инсулин, С-пептид, кортизол, соматотропный гормон, кетоновые тела;
• в конце пробы собирается моча для определения ацетона;
• после достижения гипогликемии или наступлении выраженной кетонурии производится забор крови, и проба прекращается; разрешается прием сладких напитков, любой другой пищи или при необходимости вводится раствор глюкозы в/в.

Топическая диагностика
После установления синдрома гиперинсулинемической гипогликемии лабораторными методами необходимо определить локализацию предполагаемой инсулиномы. Малые размеры инсулиномы определяют трудности ее визуализации.

Применяются следующие методы:
• УЗИ трансабдоминальное: чувствительность метода составляет 30-60% в зависимости от размера образования;
• УЗИ эндоскопическое: чувствительность метода до 80%, позволяет визуализировать образования от 5 мм. Для выполнения исследования необходимы специальное оборудование и квалификация специалиста.
• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием должно выполняться по специальному протоколу с уче¬том скорости выведения контрастного вещества, чувствительность метода около 60-80%. Чувствительность компьютерной томографии без контрастирования — 20-40%.
• Интраоперационное УЗИ: чувствительность метода в руках опытного специалиста более 90%, особую ценность представляет в диагностике множественных инсулином при синдроме множественной эндокринной неоплазии-1.
• Ангиография в последнее время утратила прежнее диагностическое значение на фоне других методов визуализации. Продолжает применяться метод селективной артериальной катетеризации со стимуляцией кальцием. Селективная катетеризация со стимуляцией кальцием применяется при неэффективности всех других методов визуализации. Катетеризируются гастродуоденальная, верхняя мезентериальная и селезеночная артерии, в которые последовательно вводится кальций. Уровень инсулина измеряется в правой печеночной вене после введения кальция в соответствующие артерии. Таким образом удается установить локализацию инсулиномы или, напротив, подтвердить диффузную гиперплазию поджелудочной железы (так называемый «панкреатогенный гипогликемический синдром без инсулиномы»).
• Сцинтиграфия с аналогом соматостатина.

Лечение
Лечение должно проводиться в специализированных учреждениях, имеющих опыт диагностики и лечения пациентов с нейроэндокринными опухолями.
• Единственным радикальным методом лечения является оперативное удаление опухоли. При множественных инсулиномах, а также при установленном синдроме множественной эндокринной неоплазии-1 оптимальным выбором объема оперативного лечения является субтотальная резекция поджелудочной железы.
• Консервативная терапия применяется в качестве предоперационной подготовки или при невозможности оперативного лечения.
• Лечение злокачественной инсулиномы с метастазами включает химиотерапию, которая проводится по назначению и под наблюдением онколога.